最新上消化道出血-PPT文档.ppt
定义：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,上消化道大量出血：,一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,病因,上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,上胃肠道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,全身性疾病,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现： 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,呕血与黑粪,呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,失血性周围循环衰竭,上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。,发热,大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5C，持续35天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。,氮质血症,肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。,贫血,患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化；34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。,实验室及其他检查,实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。,内镜检查,出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。,食道静脉曲张 胃底静脉曲张,十二指肠球溃疡 胃溃疡,Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌,X线钡剂检查,对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,其他,同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验,诊断要点,根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意： 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,治疗要点,采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 止血 1. 药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血 手术治疗,护理评估,病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料,病史评估,病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。 出血病因的评估 出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量5ml/d；黑粪-出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。,身体评估,生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。 精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。 皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。,实验室及其他检查要点,监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态.,心理社会资料,患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。,护理诊断,主要护理诊断：,体液不足 与消化道大出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。 组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关 心输出量减少 同上 知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。 恐惧 与健康受到威胁有关。,护理计划及评价,体液不足 活动无耐力 有受伤的危险,体液不足 与上消化道出血有关,目标 病人生命体征正常，没有脱水征。 无继续出血的征象。,护理措施,休息和体位 治疗护理 心理护理 密切观察病情变化 三（四）腔气囊管护理 饮食护理,休息与体位,大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。,治疗护理,建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。 对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。 解释各项检查、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。,密切观察病情变化,根据病情一般每30 min至1h测量生命体征一次， 准确记录出入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。,观察中出现下列情况提示出血未止：,反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。,三腔气囊管的护理,插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。 协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。 出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长 。,饮食护理,食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。 少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。 出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。 食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。,评价,生命体征稳定，脱水征消失。 出血停止。,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,目标 病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。 逐渐增加活动耐力。,护理措施,休息 安全 生活护理,休息,精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。,安全,轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。 患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。 重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。,生活护理,限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。 呕吐后应及时漱口。 卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。,评价,休息和睡眠充足。 活动时无晕厥、摔倒等意外发生。 活动耐力增加或恢复至出血前的水平。 病情稳定后，逐渐增加活动量。,有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关,目标 保持病人呼吸道通畅。 无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。,评价,病人无窒息或误吸发生。 食管胃底粘膜无糜烂、坏死。,护理措施,呕吐时 协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。 留置三(四）腔气囊管期间 定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。 定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。 密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。 防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。 床旁置备用品，以便紧急换管。,健 康 教 育,帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。 饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。 注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。 患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施 。,谢 谢,
