最新：CCB循证医学对临床实践的提示-文档资料.ppt

,国内外高血压流行病学趋势,全球20岁以上人群高血压 目 前 平均患病率 高血压患者 26.4% 2025年 29.2% 15.6 亿 (中国3.0亿),9.72 亿 (中国1.8亿),陕西40岁以上城镇人群高血压患病率(2007),男 女 合计 38.4% 37.8% 38.0%,高血压发病机制,RAS 系统 容量系统,肾素水平 恶性高血压 单侧肾动脉狭窄 高PA原发性高血压 嗜咯细胞瘤 中PA原发性高血压 双侧肾动脉狭窄 低PA原发性高血压 醛固酮增多症 钠水容量,高血压按发病机理可以分为高肾素和低肾素两种,Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836.,高肾素主要对ACEI、ARB和受体阻滞剂具有良好的疗效 低肾素主要对钙离子拮抗剂和利尿剂具有良好的疗效,不同种族人群的高血压发病机制、流行病学、并发症风险等方面均存在差异 降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异,高血压治疗与种族差异,白种人主要为高肾素水平，而黑人以低肾素水平为主,Khan JM, et al. Heart. 2005;91;1105-1109,研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同,不同种族患者对降压药物的反应存在差异,Keith C,et al .AJH 2003;16:50s-54s,以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳 而白人则以ACEI、受体阻滞剂的疗效更好,低肾素型原发性高血压的分布,种族差异 增龄 血浆肾素活性随年龄增长而降低，80老年 高血压为低肾素型 盐敏感性 多属低肾素型原发性高血压 我国原发性高血压患者以盐敏感、低肾素型居多,Laragh方法,降压药物分类 低肾素： 抗钠Volume “V”药物 选 利尿剂 钙拮抗剂 高肾素： 抗Reninangiotensin “R”药物 选 ACE抑制剂 ARB 阻滞剂,英国降压联合治疗方案,ACEI、ARB(A)/ ß 阻滞剂(B) 钙拮抗剂(C)/ 利尿剂(D) 1. A 或 B C 或 D 2. A 或 B + C 或 D C 或 D + A 或 B 3. A 或 B + C + D,肾素,年轻“R”药物,年老“V”药物,0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,WHO-MONICA统计资料显示： 中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,2000年中国各种心脑血管疾病死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,259,240,1,394,971,514,749,237,098,81,852,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风心病,高血压,冠心病,脑血管病,其它,（10万）,脑卒中 心肌梗死 Syst-Eur 13.7 8.0 Syst-China 20.8 2.4,脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年),中国高血压患者更容易并发脑卒中,Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.,CCB更明显降低卒中发生的风险,Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392,Prevention of stroke CCBs are more protective against stroke. 预防卒中: CCBs 利尿剂/阻滞剂 ACEIs,短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险,Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验, 结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性). 对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者,总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27), 1.18 (95%CI为0.93-1.50),及2.83 (95%CI为1.35-5.93).,Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331,0,1,2,3,4,5,6,7,相对危险度RR值,30,40,50,60,80,100,整体,硝苯地平剂量（mg）,CCB在冠心病人中的研究：ACTION一级终点,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,2,4,6,年,无事件生存率%,硝苯地平控释片 安慰剂,全因死亡 (p=0.4),RA = 难治性心绞痛 PREV = 外周血管重建术 CVA = 致残性脑卒中,一级有效性终点 (死亡,MI, RA, HF, CVA, PREV P=0.5),一级安全性终点 (死亡, MI, CVA, p=0.9),Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957,ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管 主要终点事件无显著性改变,3mmHg,6mmHg,舒张压,收缩压,与对照组相比血压下降幅度,1%,2%,3%,4%,5%,对照组,硝苯地平控释片组,4.6%,4.75%,P=0.54,死亡、心肌梗塞或脑卒中 等主要疗效终点发生率,主要疗效终点改变,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,非高度血管选择性的可能是一些CCB缺乏阳性终点的循证医学证据的原因； 使用高血管选择性CCB更有利于长期心、脑血管终点事件降低,实践,非洛地平: 中国循证医学证据最多的CCB,非洛地平：中国循证医学证据最多的CCB,FACTS /FEVER,HOT- CHINA,HOT,HOT研究: 高血压最佳治疗国际性研究,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步 + 第二步 = 83.38%,波依定为基线的治疗方案在中国人群中的达标率高,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,随访10周时采用第一、二步方案 血压达标病人高达83.38%,卒中和冠心病事件的相对危险性：SBP,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25,卒中与收缩压 (基线收缩压分成五类) 7个前瞻性研究，843个事件,卒中的相对危险性,通常 SBP,1 2 3 4 5,116 126 140 156 176mmHg,冠心病与收缩压(基线收缩压分成五类) 9个前瞻性研究，4856 个事件,冠心病事件的相对危险性,通常 SBP,1 2 3 4 5,116 126 140 156 176mmHg,Associations continuous down to SBP 110 mmHg,卒中和冠心病事件的相对危险性：DBP,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25,卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类) 7个前瞻性研究，843个事件,卒中的相对危险性,基线舒张压分类,通常 DBP,1 2 3 4 5,76 84 91 98 105mmHg,冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类) 9个前瞻性研究，4856 个事件,冠心病事件的相对危险性,通常 DBP,1 2 3 4 5,76 84 91 98 105mmHg,基线舒张压分类,Associations continuous down to DBP 75 mmHg,Hypertensive,Normal,Continuous associations of blood pressure and risk,Anticipated effect of lowering blood pressure in non-hypertensive patients ？,目标血压组与主要心血管事件的关系,事件,事件数,事件/1000 病人年,p值,比较,相对危险,95%可信区间,主要心血管事件, 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg,232 234 217,9.9 10.0 9.3,0.50,90 vs. 85 85 vs. 80 90 vs. 80,0.99 1.08 1.07,0.83 - 1.19 0.89 - 1.29 0.89 - 1.28,HOT-CHINA,目标血压组与所有心肌梗死发生的关系,事件,事件数,事件/1000 病人年,p值,比较,相对危险性,95%可信区间,所有心肌梗塞, 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg,84 64 61,3.6 2.7 2.6,0.05,90 vs. 85 85 vs. 80 90 vs. 80,1.32 1.05 1.37,0.95 - 1.82 0.74 - 1.48 0.99 - 1.91,HOT-CHINA,目标血压组与所有脑卒中发生的关系,事件,事件数,事件/1000 病人年,p值,比较,相对危险,95%可信区间,所有脑卒中, 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg,94 111 89,4.0 4.7 3.8,0.74,90 vs. 85 85 vs. 80 90 vs. 80,0.85 1.24 1.05,0.64 - 1.11 0.94 - 1.64 0.79 - 1.41,HOT-CHINA,在HOT-Plendil研究中，收缩压降到138mmHg 主要心血管事件的危险减少22,达到的收缩压138mmHg,0,5,10,15,20,25,30,170,169,150,140,130,HOT研究中最佳 的收缩压下降,mm Hg,危险减少%,在HOT-Plendil研究中，舒张压降到83mmHg主要 心血管事件的危险性减少30,达到的舒张压83mmHg,0,5,10,15,20,25,30,危险减少%,105,100,95,90,85,80,HOT研究中最佳的舒张压下降,mm Hg,HOT研究推动了全球高血压指南的发展,JNC-7指南及ESH/ESC2003指南均根据HOT研究结果推荐：降压治疗的益处来自血压控制达标 JNC-7指出：血压控制充分可以改善心血管疾病后果，特别是当获得强化血压控制时卒中发生降低显著 ESH/ESC 2007：HOT事后分析指出，当血压降至138、83mmHg左右时，心血管事件的发生率最低,ASH高血压最新定义与分期的建议,“新定义”建议对高血压期即有心血管病危险的高血压前期病人，开始治疗！,Earlier and Lower !,非洛地平降低事件研究 The Felodipine Event Reduction 一项在中国高血压患者中进行的随机、长期、安慰剂对照试验 (中国北京和意大利米兰),FEVER研究,FEVER：研究流程,+ 非洛地平 5 mg/d,+ 安慰剂,HCTZ 12.5 mg/d,随访 周,1 -6,2 -4,3 -2,4 0,5 1,6 2,7 3,8 4,9 5,10 6,11 9,12 12,16 24,20 36,24 48,28 60,月,筛选,随机化,加用利尿剂或者其它降压药物 (除外CCB) , 如果BP 160/90 mmHg,FEVER,男性,女性,HR = 0.760, 95% CI: 0.605-0.962, p = 0.02,-24.0%,HR = 0.638, 95% CI: 0.448-0.916, p = 0.01,-36.2%,加用小剂量非洛地平(5mg/d) 明显降低卒中的发生,FEVER,非洛地平带来主要终点事件显著降低,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,安慰剂 非洛地平,-26.8%,主 要 终 点,次 要 终 点,FEVER,FEVER研究,第一项被ESH/ESC高血压指南重点引用的中国大规模降压研究,第一次在中国这个卒中高发国家明确了非洛地平降低卒中发生 的有益作用,FIT表明 非洛地平是在中国人群中具有 充足循证证据的的降压药,帮助提高中国高血压患者 治疗的达标率减少 心脑血管意外的发生,总 结,高血压防治存在种族差异 由于种族差异的存在，本国治疗方案需要依据本国人群的循证医学证据 FIT（FACTS/FEVER/HOT-CHINA/HOT)证实： 非洛地平是中国循证医学证据最充分的CCB 无论机理还是循证医学，波依定都应该在中国得到更广泛使用,阿斯匹林在CVD一级预防中的作用 阿斯匹林 高血压 证据,指南,临床,关于高血压患者应用阿斯匹林 效益 风险 阿斯匹林防治效果随心血管病危险增加而增加,关于高血压患者应用阿斯匹林,10年冠心病风险为2%，阿斯匹林一级预防效益风险； 10年冠心病风险为6%，效益是风险的2.2倍； 10年冠心病风险为10%时，效益是风险的3.5倍； 因此，推加阿斯匹林用于10年冠心病风险6% 的 心血管风险高危的高血压病人。,临床上心血管高危简单评估为 男性 40岁， 伴二项危险因素 50岁， 伴一项危险因素 女性 50岁， 伴二项危险因素 60岁， 伴一项危险因素 ,2007欧洲心血管疾病预防指南,谢谢,