2018年肝内胆管结石-文档资料.ppt

张某 女 42岁 农民 陕西人 2010-5-28入院,主诉：上腹部疼痛不适伴发热13天 现病史：患者13天前无明显原因突感上腹部不适，不向别处放射，伴恶心，无呕吐、寒战等，巩膜轻度黄染，体温连续数天维持在37.5左右，在当地医院行上腹部B超示：肝内胆管结石，胆囊切除术后。予抗炎等治疗（具体用药不详），症状有所缓解，为进一步确诊，遂来我院，门诊以“肝内胆管结石”收住院。发病以来，神志清，饮食、夜休可，二便无异常，体重无明显减轻。 既往史：曾于22年前在我院诊断为先天性胆总管囊肿，后行胆囊切除，胆肠吻合术。20年前曾患肺结核，已治愈。余否认肝炎等其他急慢性传染病史。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无食物药物过敏史。无外伤及输血史。,个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月经史：15/34/2830/42，经量中等，色暗红，无痛经。26岁结婚，生有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾病史，否认家族遗传病史。 体格检查 T 36.8，P 86次/分，R 20次/分，Bp 110/74mmHg。,专科检查 巩膜轻度黄染。腹部正中有一纵行陈旧性手术切口，长约10cm，腹软，右上腹压痛，无肌紧张，未扪及包块。 辅助检查 腹部B超（2010-05-25本院）：肝内胆管结石，胆道积气。 初步诊断：1 肝内胆管结石， 2胆肠吻合术后,诊断依据 1、患者，女，长期居住于农村,胆囊切除术后22年 2、上腹部疼痛不适伴发热，巩膜轻度黄染，肝区压痛 3、腹部B超示：肝内胆管结石，胆道积气 诊疗计划：完善各项检查，给予保肝对症支持治疗。根据检查结果决定手术方式，择期手术治疗。,护理诊断,1、疼痛 与胆石嵌顿致胆道梗阻、感染有关 2、体温过高 3、营养失调：低于机体需要量 与长时间发热和摄入不足有关 4、活动无耐力 与机体消耗及营养不足有关 5、潜在并发症 感染、出血、胆瘘等,护理措施,1、减轻或控制疼痛 卧床休息、指导病人深呼吸以缓解疼痛，必要时可应用镇痛药。 2、降低体温 物理降温：冷敷、酒精擦浴等。 3、营养支持 指导和鼓励病人进食高蛋白质、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。 4、提高活动耐力 卧床休息，进行适量强度的运动，以不感劳累为度。 5、并发症的预防 感染的预防： 术前营养支持、合理休息与活动，提高病人机体抵抗力； 术中严格无菌操作；,护理措施,c. 术后采取合适体位：半坐或斜坡卧位； 加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持干燥； 加强引流管护理：保持通畅、定期更换、严格无菌操作。 出血的预防： 术后卧床休息； 若有凝血功能异常，遵医嘱给予维生素K1肌注； 加强术后观察：引流液、病人状况。 胆瘘的预防： 加强术后观察：引流液、病人状况； 加强引流管护理：保持通畅、妥善固定。,Thank you all!,