2018年肾功能检课件-文档资料.ppt

n教学目的与要求： n1掌握内生肌酐清除率、血清尿素氮、血 肌酐、血清尿酸、血2微球蛋白测定的 临床意义。 n2掌握浓缩稀释试验、血浆CO2CP测定的 临床意义。 n3了解尿渗量及血浆渗量测定、肾血桨流 量及肾小球滤过分数测定的临床意义。 n内容与时间安排，教学方法： n第十五章 肾功能检查 n一、肾小球功能试验 40分钟 n二、肾小管功能试验 30分钟 n三、肾血流量及肾小球滤过分数 5分钟 n四、肾功能试验的评价及项目选择 2分钟 n提问、小结 3分钟 n教学方法：课堂讲授，结合多媒体教学。临床实 例化验单分析。 n教学重点、难点： n重点：肾小球功能试验、肾小管功能试验 的有关检查项目的临床意义。 n难点：肾小球及肾小管的有关功能试验原 理。 肾脏的功能 肾小球滤过功能的检查 肾小管重吸收和排泌功能的检查 肾性酸碱平衡失调的检查 肾功能试验的选择与评价 一、肾 脏 的 生 理 单 位 肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾单位 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 人每侧肾脏约有100万个肾单位，每个肾单位由肾 小球 和肾小管组成。 集合管不包括在肾单位内。 肾脏的生理功能 n生成尿液，清除体内废物 n调节电解质平衡 n调节酸碱平衡 n内分泌功能 （一）生成尿液，清除体内废物 1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用：H等 肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔 近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能 远曲小管和集合管正常重吸收 重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸 尿液浓缩稀释 （二）调节水、电解质平衡 1. Na 、Cl 、水的重吸收：肾小管 2. Ca2 、P的重吸收：肾小管 3. K的重吸收：近曲吸收（原尿中的钾几乎全 部在近端小管被重吸收）、远曲排泌 （三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管（ 90 ） 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH4 的排泌：髓袢 （四）内分泌功能 1. 1，25二羟骨化醇（活性VitD3） 体内只有肾皮质细胞的微粒体上含1羟化酶，它能使维生素D衍化 的25羟骨化醇转化为l、25二羟骨化醇，成为维生素D的真正活性形 式，以促进钙磷代谢。 2. 促红细胞生成素 90来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。 3. 肾素 体内90肾素来源于肾脏，是将血管紧张素原转变为血管紧张素。 4.前列腺素 皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有A2、E2几种。 具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排泄、对抗ADH、促进 水排泄的作用。 5.激肽释放酶一激肽系统 肾脏的激肽释放酶90来自皮质，作用于激肽原，而生成激肽，其 中的肾脏缓激肽具有对抗血管紧张素、扩张小动脉、增加肾血流量、 促进水钠排泄及降低血压的作用。 另外，灭活激素（例如：胰岛素）。 二、肾功能检查的目的 n明确有无肾功能损伤 n肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、 肾小管，或两者均累及） n借以制定治疗方案 n观察其动态变化，判断预后 三、 肾小球滤过功能试验 血清尿素氮、肌酐， 内生肌酐清除率， GFR， 2-微球蛋白 血尿素氮（BUN）测定 90 经肾小球滤过入原尿，40- 60%由肾小管、集合管吸收 少量由皮肤和肠道排出 尿素为体内蛋白质代谢的最终产物（1g：0.3g） ，肝合成；分子量60道尔顿，不与蛋白结合。 （一）原 理 （二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 成人：3.27.1mmol/L；儿童：1.86.5mmol/L （四）临床意义 1. 肾性增高 (1)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化，结核和肿瘤的晚期 等； (2)不敏感，有效肾单位6070损伤； (3)与血肌酐同时应用，可判断为肾性与肾前性功能衰竭(肾 前性:BUN，Scr轻度升高)。 2.肾前性增高 （1）长期大量蛋白质饮食； （2）体内蛋白质分解过度：消化道出血、大面积烧伤、脓毒 血症、急性传染病等； （3）肾血流量降低：脱水、休克、心衰、水肿等； 3.肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等； 4.BUN 降低 营养不良、低蛋白饮食、严重肝病等 肾小管重吸收功能 肾上腺皮质功能减退 血清肌酐（ Scr ）测定 （一）原理 内源性 外源性 Scr 113D 20g肌肉每天产 生肌酐1mg， 占大部分 高蛋白饮食 大部分经肾小球滤过排出 有较少分泌， 肾小管不重吸收 （二）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。 （三）参考值 全血肌酐：88177µmol/L； 血清肌酐：男性53-106 µmol/L 女性44-97 µmol/L （四）临床意义 1. Scr减少见于： 严重肝病。 2. Scr升高见于： （1） 同尿素，各种肾脏疾病肾小球功能损伤 （2） 慢性肾功能不全的分期 代偿期 133177 µmol/L 失代偿期 178445 µmol/L 衰竭期 445707 µmol/L 尿毒症期 707 µmol/L （3） 较尿素氮更为准确反应肾功能 （4）肾功恶化与缓解追踪 （5）监测药物对肾损害与调整剂量 （6）提供透析与移植依据 内生肌酐清除率（Ccr） （一）原理 内生肌酐清除率（Ccr）：肾脏在单位时间内把若干容积血 浆中的内生Cr全部清除出去。 肾小球滤过率（GFR）：指单位时间内，肾小球滤过的血浆 液体量。 严格控制饮食23天并避免剧烈运动的情况下，Ccr相当于 GFR 。 （二）方法 为排除体内、外因素的影响，试验前应禁食肉类3天 并避免剧烈运动。在第4天早晨8时将尿排干净，然后收 集8时起到第5天早晨8时、共24小时的尿液，并加入甲 苯45ml防腐。在第4天任何时间内取血3ml（抗凝） ，与24小时尿液同时送检。测定血浆及尿中肌酐浓度， 并结合尿量，计算内生肌酐清除率。 Ccr计算公式如下: Ccr(ml/min)= 尿肌酐浓度(mg/dl或umol/L) 24小时尿量(ml) 1.73(m2) 血肌酐浓度(mg/dl或umol/L) 24×60(min) S(m2) 其中1.73为70kg标准体重成人的体表面积； S为受试者体表面积，可根据如下公式计算: S=身高(cm)x0.0061+体重(kg)x0.0128-0.1529 （三）参考值 成人：80120 ml/min/1.73m2 ； 儿童：4065 ml/min/1.73m2 。 X X 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 无症状期 肾储备功能降低 慢性肾衰的发展过程 （四）临床意义 1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值 时，肌酐、尿素仍正常； 2. 判断肾小球损害的程度： 90 ml/min 正常 6089 ml/min 轻度损害 3059 ml/min 中度损害 1529 ml/min 重度损害 15 ml/min 终末期 3. 指导治疗 40ml/min 限制蛋白摄入 30ml/min 利尿剂治疗无效 10ml/min袢利尿剂无效，应行人工透析 4. 观观察肾移植成功与否： 成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。 5. 药药物肾肾毒性观观察及调调整用药剂药剂 量的指标标： 许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生 肾损害，进而引起血药浓度增高，损害肝脏等器官，故在用药过程中通 过观察Ccr了解有无肾损害，并在Ccr下降时调整药量。 6. 生理性下降 健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小，肾血流量也减少，故Ccr 值随年龄增长而有所下降。 一般40岁以后，每十年Ccr下降约78 ml/min 。 血尿酸 （uric acid，UA）测定 内源性 外源性 UA 75%经肾小球滤过排出 ；98%肾小管重吸收； 其它经肝胆排出； 体内核酸 分解 外源性：动物 肝、肾、胰和 贝类 （一）原理 （二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 （磷钨酸盐法） 男性 268488 mol/L，女性178387mol/L （四）临床意义 1. 血尿酸浓度升高 （1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，见 于肾炎、肾结核 、肾盂肾炎、肾盂积水等。 （2）尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 （3）妊高征。 2. 血尿酸浓度降低 （1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科尼综合征）； （2）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮体升高并由 尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对血液中尿酸的排泄。 2 微球蛋白（2-MG） 2-MG是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一 种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D，广泛存在于血 浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。 正常情况下，可自由通过肾小球，99.9在近端肾小管 吸收。 参考值 正常人血中2-M为0.82.4mg/L，平均约 1.5mg/L。 临床意义 1.肾小球病变：与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此 血2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一； 2.近端肾小管受损：尿中2- MG升高； 3.有炎症或肿瘤时，血、尿2-MG亦可明显升高。 肾小管功能试验 （一）原理 肾脏浓缩稀释远曲小管、集合管浓缩比重大于 1.020； （二）方法（莫氏试验） 晨8时排尿弃去，于10时、12时，14时、16时、18时、20时 ，共留尿6次为昼尿；自20时以后到次晨8时，全部尿液为 夜尿。分别测定7个尿液标本的尿量和比重。 （三）参考值 24h 尿总量10002000ml, 夜尿量750ml； 昼尿量：夜尿量为34：1； 尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009。 尿浓缩稀释试验（昼夜尿比重试验） （四）临床意义 1.肾源性疾病 （1）肾小球疾病 n急性肾小球肾炎：尿少， 尿比重增高。 n慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿量增加，尿比重 降低，晚期尿比重固定。 （2）肾小管疾病 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管， 尿量增加，尿比重降低。 2.其它： 凡损伤肾小管功能的疾病（例如高血压病），均可出现尿 量和尿比重的变化。 尿渗量测定 又称：尿渗透压 Uosm系指尿内全部溶质微粒总数而言，可反映溶质和水的 相对排泄速度。 尿渗量是尿液浓缩程度的观察指标，常与血浆渗量共同使 用。籍以评价肾脏浓缩与稀释功能，反映肾小管的重吸收能力。 尿比重易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类 存在均可使尿比重增加； 尿渗量则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故 较尿比重能更准确地反映肾小管的功能状况。 参考值： 尿渗量:6001000mOsmkg·H20,24h内变化范围：40- 1400mOsmkg·H20 血浆渗量为300mOsmkg·H20，正常人的尿渗量血浆渗 量比值为(3-4.5)：1。 尿渗量在300mOsmkg·H20时称为等渗尿， 高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿； 低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。 临床意义 1在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsm kg·H20，尿渗量血浆渗量比值应该大于3：1。 肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更 低。 2慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变； 急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降 低。 血浆CO2结合力（CO2CP）测定 （一）原理 机体酸碱平衡调节的机制主要包括血液缓冲系统、肺呼 吸、肾脏排泄和重吸收以及细胞内外离子交换等。 CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的含量，间接反映血中 NaHCO3 的浓度。 HCO3-/H2CO3的比值：20：1。 （二）方法 取静脉血，密封送检。 （三）参考值 2231 mmol/L（5070vol%） （四）临床意义 1.CO2CP降低： （1）代谢性酸中毒。 肾功能不全； 严重腹泻、肠瘘引起HCO3-直接丢失； 乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使HCO3-缓冲丢失等。 轻度酸中毒 2218 mmol/L 中度酸中毒 1813.47 mmol/L 重度酸中毒 13.474.49 mmol/L 极重度酸中毒 4.49 mmol/L （2）呼吸性碱中毒： 各种原因引起的肺通气过度。 2. CO2CP增高： （1）呼吸性酸中毒： 呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、 胸廓和肺部病 变等引起的肺泡通气减弱。 （2）代谢性碱中毒： 各种原因导致剧烈呕吐引起的H+丢失过多； HCO3过量负荷； 缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。 肾血流量测定 肾血流量（RBF）测定 单位时间内流经双肾的血量。 方法 目前多才用对氨马尿酸盐（PAH）进行测定。其对人体无 害，20由肾小球滤过，80由肾小管分泌，不再被肾小 管重吸收。 供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（ 如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供 应泌尿部分的数值，因此应称为肾有效血浆流量和肾有效 血流量。 n约占心输出量的2025； n肾内各部分的血流量是不均匀的，供给皮质的 血流量最多，占肾总血流量的90以上； n肾皮质的血流较快,髓质的血流缓慢。 参考值 RPF:600800 ml/min RBF:12001400 ml/min 临床意义 1.降低： （1）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损， 肾血流量可减低。 （2）高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血 管减少，均可引起肾血流减少。 （3）肾动脉粥样硬化 （4）休克、心力衰竭时，RPF可一过性明显减低。 2.正常或增高： （1）急性肾小球肾炎的早期，由于肾充血，肾血流量 仍可正常甚至超过正常。 （2）肾盂肾炎早期RPF可正常，如伴发热可增高。 （3）发热或应用扩张肾动脉药。 肾小球滤过分数（FF） FF是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。 FF=GFR/RPF 参考值：1822% 即肾血浆流量中平均有20经肾小球滤过，其余 的80则流经肾小管周围的毛细血管。 临床意义 反映肾小球滤过率和肾血浆流量的变化。 1.增加：高血压病，心功能不全； 2.减少：急、慢性肾炎。 肾功能试验的选择与评价 1.检查肾小球滤过功能：BUN、Cr、Ccr； 2-MG 。 2.反映近端肾小管的重吸收功能：2-MG 、尿糖、尿溶菌酶 等。 3.反映远端肾小管的水、电解质调节功能：浓缩稀释试验， 尿渗量测定。 4.反映远端肾小管的酸碱调节功能：CO2CP。 必要时结合动脉血气分析。 5.欲了解肾血循环，可选用RPF 、FF等，必要时核素肾图、 肾动脉造影。 肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定 成正比。 肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗 阻、药物等亦可影响肾脏功能。 故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应结 合临床表现及相关资料（放射、超声、同位素、肾 活检等检查），进行全面综合分析，才能作出正确 的判断。 n教材及主要参考文献： n戴万亨主编诊断学基础（“十一五”国家级规划教材）第2版 北京：中国中医药出版社，2007 n王鸿利主编实验诊断学北京：人民卫生出版社,2005 n陈文彬主编诊断学人民卫生出版社，2004 n复习思考题： n1. 反映肾小球功能的实验有哪些？ n2. 血清尿素氮增高的原因有哪些？ n3. 反映肾小管功能的实验有哪些？ n4. CO2CP检测在临床上有哪些意义与局限性？ n5. 何谓等张尿？有何临床意义？