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1,生老病死是人生自然发展的规律，死亡是人生旅途的终点站，尽管临终前尽到了最大努力，死亡仍然是不可避免的。,2,各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。 意大利谚语 Every door may be shut but deaths door. Italian Proverb,3,生如夏花之烂漫，死如秋叶之静美 泰戈尔,4,濒死（dying） 即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。 死亡（death） 传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。” 死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。,5,濒死及死亡的定义,濒死（Dying） 临近死亡的阶段，是临终的一种状态。临终阶段的病人是在接受治疗性（curative）或姑息性(palliative)治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。,6,死亡（death）,中国辞海 心跳、呼吸的停止作为死亡的标准。 布雷克法律字典 生命的永息，生存的灭失，血液循环的停止，呼吸、脉搏的终止。,7,传统的死亡标准,所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。 “心死” “肺死” “心、肺死”,8,将心跳、呼吸停止作为判断死亡的标准已沿袭了数千年，但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。 1967年人类历史上第一例心脏移植手术在南非获得成功,心死不等于人死 只要大脑功能保持着完整性， 一切生命活动都有恢复的可能,脑死亡标准,9,传统标准的问题,心脏移植技术日益成熟： 自1967年，南非外科医生Banard首次行心脏移植术以来，到2002年底，全世界进行了66559例心脏移植手术。这些人的心脏已经不在了，可他们都活着。,10,确立脑死亡作为死亡标准的社会意义和价值在于： 1.减少医疗资源的浪费，减少患者家属与社会的治疗压力。 2.为器官移植开辟广泛的前景。 3.减轻了患者家属等待和无望的痛苦，让患者“死”得有尊严。,对脑死亡标准的伦理分析,11,国外的脑死亡标准 美国哈佛医学院的标准,1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念，即死亡是不可逆转的脑死亡，其诊断标准有四点： 无感受性和反应性：对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应。 无运动、无呼吸：观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。 无反射：瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽发射和无跟踺反射。 脑电图消失（E.E.G disappeared）,12,这四条标准24小时内反复多次检查后结果无明显变化，并应当排除两个例外即体温过低（32.2）和刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的患者等，以上结果才有意义。,脑成为判定死亡的靶器官,13,对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动 停止自主呼吸 动脉压下降 脑电图平直,国外的脑死亡标准WHO,14,我国的脑死亡标准（草案）,枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准： 自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。 不可逆性深昏迷。 脑干神经反射消失。 脑电图呈平直线。 脑血液循环完全停止。 脑死亡的诊断必须持续12小时以上。,15,濒死期（agonal stage） 又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。 临床死亡期（clinical death stage） 临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。 生物学死亡期（biological death stage） 是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellular death）。,死亡过程的分期,16,生物学死亡期,尸冷（algor mortis）是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降称尸冷。 尸斑（livor mortis）死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。,直肠温度,周围环境 衣着 个体差异 死因,17,鲜红色：CO中毒 氢氰酸中毒 红色：冻死 灰褐色：氯化钾或亚硝酸盐中毒 暗绿色：硫化氨中毒,18,生物学死亡期,尸僵（rigor mortis）尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。 尸体腐败（postmortem decomposition）死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。,19,20,21,人追求的目标 优生、优育、优活、优死 优死 对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱氛围中告别人间 临终护理是实现优死的良好形式,22,临终关怀的兴起和发展,Hospice 收容所、救济院，为僧侣所设;由宗教团体管理的旅客之家; 在阿尔卑斯山一带，提供隐蔽及招待来往旅客的地方。,23,第二节临终关怀的概念和意义,临终关怀(hospice care) 又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。 其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。,24,美国：能存活6个月以内 日本：住院治疗到死亡平均17.5天。 中国：无具体时间限制,1、临终时限,25,古代: 在西方，中世纪时，在英国威林附近设立了圣·约翰慈善院，成为近代救济院的开始。1600年，法国传教士在巴黎成立了“慈善修女会”，作为一种宗教上的慈善道德事业，这显露出现代临终关怀的雏形。,2、兴起和发展,26,在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝基本形成了比较完整的养老制度。如唐代的“悲田院”，宋代的“福田院”，元朝的“济众院”、明朝的“养济院”、清朝的“普济堂”等。,2、兴起和发展,27,现代：现代临终关怀创始人西塞莉·桑德斯（Cicely Saunders）是一名护士和社会工作者。 桑德斯于1967年在英国伦敦东南的希登汉创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院” 点燃了世界临终关怀运动的灯塔 1988年7月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了第一个临终关怀研究中心，标志着中国开始了临终关怀的研究与实践。 1988年10月上海诞生了第一家临终关怀医院南汇护理院。 1992年，李伟在北京创立了松堂临终关怀医院. 社会沃母理论,2、兴起和发展,28,松堂医院的李伟院长和临终老人,29,30,31,对于临终期世界各国医学专家将其定为六个月。松堂医院经过研究发现：平均临终期为280天，接近10个月。人生命有两极：出生和死亡，婴儿需要在子宫内十个月，与围产期所得到的所有呵护一样，临终病人在十个月的围终期里同样需要一个类似的社会环境，由全社会为其创造一个温暖、舒适的氛围，为其提供全部的爱与呵护，在他们需要帮助的时候，社会成员就会伸出爱心之手。医生为他们减轻肉体的痛苦，人们照顾着他们的生活情感，志愿者的爱贯穿着临终时期的整个过程。在这博爱的环境里，他们的生命发展的最后阶段延续了生命的尊严，舒适安详而无遗憾地结束自己的生命。这就是临终者需要的“社会沃母”。,临终关怀，让生命含笑逝去,社会沃母理论,32,“社会沃母”原则 （society womb）,社会沃母是一种社会创造的爱的氛围; 使临终者在生命的最后阶段能够享受到胎儿在生理沃母中所能享受到的那种温暖的爱。,33,临终关怀的伦理,人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。 莎士比亚 More are mens ends marked than their lives before: Thesetting sun, and music at the close, as the last of sweets, issweetest last, writ in remembrance more than things longpast. Shakespeare,34,理念 以治愈为主的治疗(cure) 转向以对症为主的照料(care) ； 从单纯延长生命的观点转向提高病人生命质量的观点； 强调尊重临终病人的尊严及权利； 注重对临终病人家属提供心理支持。,3、组织形式和理念,35,36,生理反应: -肌张力丧失：希氏面容 -胃肠蠕动逐渐减弱 -呼吸功能减退 -感知觉.意识改变：听觉最后消失 -疼痛：疼痛面容 -临近死亡体征:各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、呼吸困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。,五、临终病人生理反应和护理,37,维持良好、舒适的体位，协助病人定时翻身，更换体位，避免局部皮肤长期受压，促进血液循环。 加强皮肤护理，预防压疮发生 重视口腔护理,舒适护理,38,三、临终病人的生理护理 （二）护理措施 2减轻感、知觉改变的影响：提供合适的环境。提供单房，将眼睑闭合，涂眼膏，湿纱布覆盖。多用语言和触觉与病人保持联系。不在床旁讨论病情或失声痛哭，并劝告家属节哀。 3改善呼吸功能：保持室内空气新鲜，定时通风换气。 4改善循环功能： 5增进食欲，改善营养。,39,临终患者的心理变化及护理,40,健康,疾病稳定,震惊与否认,更加自立成长,愤 怒,为什么是我？！,讨价还价,不错，是我，但是,忧 郁,是的，就是我。,接 受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,41,病人感到震惊，否认自己患不治之症,42,病人仍报有希望，配合治疗与护理,43,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,44,病人接受即将面临死亡的事实，情感平静,45,否认期-抵御严重精神创伤的一种自我保护 愤怒期-一种有益健康的适应性反应 协议期-抱有希望的个人妥协行为 忧郁期-忧郁和悲伤是临终病人的失落期 接受期-临终病人的心理平稳期 在实际工作中，护理人员要的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。,（二）护理,46,否认期 真诚的态度 语言交流 非语言交流,47,（二）护理措施 2愤怒期：情绪激动、易生气、激怒。对他人怨恨、嫉妒。抱怨、挑剔、斥责家属和护士及工作人员。 1）理解病人，加以安抚、疏导，不计较、不宜回避，让病人表达其愤怒，宣泄内心不快。 2）多陪伴，治疗、护理、交谈等场合保护其自尊。,48,愤怒期,认真倾听 防止意外 指导家属,49,（二）护理措施 3协议期 ：病人接受患病事实，正在用合作和友好的态度配合治疗，试图推迟死亡的命运；有忏悔心理、变得和善和宽容；希望许愿、做善事能解除病痛。 1）主动关心、了解内心感受； 2）尽量满足其提出的要求，创造条件实现病人的愿望。 3）适当用药、缓解其疼痛和痛苦。,50,协议期,积极的心态 指导关心 积极引导,51,（二）护理措施 4忧郁期：抑郁、悲哀、失落感；有轻生念头或交待后事。 1）鼓励家属陪伴、安慰、允许病人表达其失落、悲哀情绪。 2）加强安全保护（多巡视、危险药物、用物等加强保管）,52,忧郁期,鼓励宣泄情感 给予精神支持 保持个人清洁 预防自杀,53,（二）护理措施 5接受期：身心均极度衰弱，常处于嗜睡状态，表情淡漠，对周围事物无反应、平静、安详。 1）提供安静、舒适环境；尊重其选择、给予支持。 2）继续陪伴、保持沟通（手势、握手、触摸、耳语式等）,54,接受期,尊重病人 减少外界干扰 帮助其平静地离开人间,55,56,临终关怀遇到的困难 谈论死亡的困难,只有生的教育，而没有死的教育； 只有优生学而没有优死学； 只有计划生育而不计划死亡； 只有人生观而没有人死观； 只有生的崇高而没有死的光荣。,！,57,临终关怀：社会和人道的呼唤 临终关怀：人性化关怀 临终关怀：给生命已尊严 临终关怀：现代人文医学,用爱点燃临终者最后的生命烛光,58,丧亲的痛苦神情,丧亲者的护理,59,失去爱子心如刀割,60,法国民众悼念法航遇难者,61,痛 失 战 友 ！,62,63,对那些已确诊为不可逆转的临终病人，我们通常都在进行积极的抢救，使用大量昂贵的药品，采用冒险的措施和各种可能的手段：手术台、呼吸机、起搏器-并在他们身上安了各种人造的管道：氧气管、鼻饲管、引流管、输液管、导尿管等等，使他们在痛不欲生中延续着他们短暂的生命。人们不禁要问：,？！,“这样对待他们是否人道”,64,65,66,67,她，28岁，从1岁起就得了一种医学界称之为“超级癌症”的“进行性肌营养不良症”，直到6岁才确诊，现在的她全身的肌肉萎缩，一半以上的骨骼变形，丧失全部吃、喝、拉、撒、睡的自理能力。她叫李燕，一名身患重病27年、想通过全国两会代表帮她提交安乐死申请议案的女孩。她把这个愿望发到了央视新闻调查主持人柴静的博客里，引起了全国网民的关注。她说：“我爱生命，但我不愿活”。,68,我叫李燕，女，今年二十八岁。从一岁起就得了“进行性肌营养不良症”，直到五岁才确诊。四至六岁双腿瘫痪，十一岁坐轮椅，十一至十三岁左大臂小臂瘫痪，十一至二十三岁右大臂小臂瘫痪，二十六至二十八岁全身瘫软加重坐立比较困难。从十岁起就丧失翻身的能力至今。 随着年龄的增长，病情越来越重，我的吃、喝、拉、撒、睡甚至一点一滴全都要靠父母来料理。父母在这二十八年来寸步不离的陪伴着我，忍受着病魔带给他们的极大的身体和精神上的痛苦。可是，父母也已是花甲之年，老了抱不动我了，而我的病情也在一步步加重，以后，甚至会使五脏六腑和吞咽功能都会丧失掉。我不想以后父母不在了，跟着哥嫂生活，更不想到孤儿院或是福利院去生活，因为离开了父母我就是离开了天堂，生不如死。 所以，我想在我还能坐立，语言还没有丧失之前，申请安乐死，并把身体上能用的器官，如；角膜、肝脏、肾脏甚至是心脏全都无偿的捐献给需要的人们，遗体也无偿的捐献给国家进行医疗研究。,69,安乐死分类,主动安乐死：采取人为措施主动结束病痛者生命； 被动安乐死：终止维持濒死患者生命的措施，导致其自然死亡。,70,克沃肯(美国死亡医生),汉中医生蒲连升,民众反对安乐死,从伦理学的角度讨论安乐死是否可行？,71,临终患者的护理,72,（二）护理措施 5接受期：身心均极度衰弱，常处于嗜睡状态，表情淡漠，对周围事物无反应、平静、安详。 1）提供安静、舒适环境；尊重其选择、给予支持。 2）继续陪伴、保持沟通（手势、握手、触摸、耳语式等）,73,74,南希·克鲁珊（Nancy Cruzan）案,南希，24岁，女，1983年1月11日午夜，她在密苏里的一条偏僻乡间公路上开车失控，从车中被抛出10米外的水沟。急救人员到达现场时，她的心脏已经停止了跳动。在给她的心脏注射了刺激剂后，然后通过震动使之重新跳动起来。但是，其大脑已经缺氧15分钟，大脑皮层受到大幅度不可逆的破坏，成立植物人。整整7年，她依赖鼻饲，身体僵硬，手臂蜷曲得很紧，指甲象动物的爪子一样，每年花费11.2万美元。,75,某医院一位78岁的老年患者身患不治之症，住院3个月，病情不断恶化，无法挽救。病人周身疼痛，肌肉抽搐。由于痛苦，病人将自己身上抓得鲜血直流，甚至将舌头咬断，医生不得不在口腔内垫上棉花，并固定手脚。经医院讨论，同意患者本人要求，由3位医师及病员家属在场，撤去氧气，并注射一支致命药剂，老人在平静中离去。,76,特征,第一，安乐死的目的、意图和手段必须道德、可接受的 第二，安乐死必须由医务人员参与。 第三，安乐死的对象必须是在目前医学条件下身体无法复原的绝症患者。 第四，安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施。,77,安乐死的伦理难题,（一）医道与人道的冲突 “救死扶伤”历来被从医者视为天经地义之事，是医道、医德的体现，古今中外概莫能外。 对于那些生命垂危、倍受病魔折磨的患者，是仍以现代科技手段维持其生命，眼睁睁看其受苦，还是以安乐死帮患者提早结束痛苦，在安详、宁静中与世长辞更人道呢？ 反对安乐死的理由：1）造成伦理原则冲突，观念混乱；2）使医务人员在医疗实践中角色混淆；3）容易使患者产生医务人员草率医治不负责任的忧虑，削弱医患间信任合作的基础。,78,因病致贫者要求安乐死 20世纪90年代后期，中国北方的一位农村青年得了重病，经医院救治之后脱离了危险，这时他已欠下了4000多元医疗费用。如果继续治疗下去，有望治愈，但还要花一笔医疗费。该青年告诉医生，他既无力偿还已欠下的4000元债务，更无力承担将来的医疗费用，为此，他要求院方为他实施安乐死。 2001年4月，西安市9名尿毒症患者集体投书媒体，要求对他们实施安乐死。尿毒症并非不治之症，但血液透析和肾移植等办法费用都很高。患者家庭的经济状况如果不是很好，往往都会被拖累的一贫如洗。这9名患者不是不热爱自己的生命，而是实在无法忍受肉体和精神的双重折磨，在恢复健康无望，备感生不如死的情况下，才向公众、社会呼吁给他们一个人道的待遇-让他们体面的死去。,79,养老院里的老人被“不知情安乐”死了 近二十年来，一些欧洲国家不断揭发出养老院或医院中的看护人员出于“怜悯之心”，自作主张对那些年事已高、疾病缠身、生活又难自理的老人实施了所谓安乐死。比如，奥地利维也纳国家医院4名护士，从1983年到1989年短短的7年间就用注射过量胰岛素、巴比妥等方法，杀死了她们护理的41位老年病人。据她们说，之所以这样做，是出于对病人的怜悯。人们发现她们不仅使用了过量的注射液，而且还使用了暴力，如按住病人舌头往嘴里灌水使水注入肺部等。其中一位叫格瓦纳的30岁护士，一个人就杀了15位老年病人。她起初是3个月杀死一位病人，后来发展到每个月杀死3位病人。于是舆论哗然，人们惊呼：要是都这么干的话，建立在病人和护士之间的信任基础就整个崩溃了，从法律上讲这无疑是谋杀。,80,1、历史与现状,希波克拉底：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。” 黄帝内经：“病不许治者，病必不治，治之无功也。” 乌托邦一书中提出，由牧师向痛苦而又无望的人建议，劝导其自杀，或“接受神的意志”致死。,81,2、历史与现状,培根说：“医生的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。”,82,3、历史与现状,1905年奥斯忒（Oster）提出人在40岁后不再有创造性，成为无用之人。 赫克尔（E·Hackel）建议毒死数十万无用的人。这些观点使安乐死蒙受了不白之冤。,83,安乐死运动,1936年英国成立了自愿安乐死协会，一些地位很高的人士也参加了这个协会。 1938年在美国、1944年在澳大利亚和南非也相继成立了同样的协会。 希特勒借安乐死的名义，先后杀死了大约600万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议，在之后几十年的时间里臭名昭著。,84,4、历史与现状,1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人生的意义和庄严的死”的宣言。 1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立。,85,荷兰：对安乐死最宽容的国家,1982年政府成立15人国家安乐死委员会（State Commission on Euthanasia） 1984年皇家医学会认可三个允许安乐死条件 1985年8月国家安乐死委员会发布报告，建议医生遵循这3个“条件”而是刑法“谋杀”的例外。 刑法293条规定：“禁止夺取他人生命，即使在他的明确的和认真的请求之下也是如此”，处罚是“12年监禁或大约60000美元的罚金。” 1993年议会赦免协助自杀的医生 1999年向议会提交承认安乐死的法案,86,中国首例安乐死？,1986年6月，病人X，女，患肝硬化晚期、肝性脑病、脑疝、严重褥疮，救助无效。其一子一女不愿母亲继续受苦要求院长实施安乐死，被院长拒绝，乃要求大夫P 对其实施安乐死。P起初也未同意，但看他们要求迫切，并已经立下字据，开了复方冬眠灵100毫克，交护士注射。,87,中国首例安乐死？（续）,护士拒绝，于是P令在病房实习的护士执行。护士不敢拒绝，但知道护士长的反对态度，因此，她仅仅注射了一半，另一半射向地板上。P在下班交代接班大夫，如注射没有效果再补一针。此次值班护士遵照执行。翌日晨5时病人死亡。,88,中国首例安乐死？（续）,X的另外两个女儿状告P。1990年3月汉中人民法院公开审理此案3天，公诉人认为P的行为已经触犯了刑法第132条构成了故意杀人罪。1991年5月17日法院一审判决：P的行为属剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，宣告无罪。市检察院不服抗诉。1992年6月25日二审法院维持原判。这是中国第一件安乐死案,89,支持安乐死的依据,听任死亡：个人自由原则对身体和生命的个人权利；缩短痛苦期限；尊严死亡 的权利 仁慈助死：个人的自由和权利；人的权利与动物权利。 仁慈杀死：对“活死人”的慈悲；经济负担和情感负担；患者死亡的愿望（推定同意）；制定法律保护措施的可能性,90,支持安乐死的依据 （陆莉娜、朱宗涵：高新科技在医学领域的应用）,有利原则符合病人的最佳利益；有利于死者家属 自主原则尊重临终病人选择死亡状态的权利 公正原则保证有限卫生资源的合理使用,91,反对安乐死的依据,1、生命神圣论的观点 2、医学人道主义观点 3、不可逆的诊断未必是绝对的 4、阻碍医学科学的发展 5、违背了传统的血缘亲情观念 6、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑 7、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果,92,“真理再向前走一步就是谬误” 正确对待安乐死,93,尸体护理 去者能善终 留者能善留,94,注意事项,4）若系传染病者，死后料理 应按隔离技术进行。,3）尸体识别卡要填写清楚，便于辨认。,2）病人死亡后，应立即护理其尸体，以防僵硬。,1）病人经抢救无效，由医生证明确已死亡，方可进行尸体护理。,5)做尸体护理态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。,95,实施 1.步骤：医生开具死亡诊断书，确认病人死亡后进行。 备物填卡-劝慰家属撤治疗用物-尸体仰卧，头下置枕处理伤口-清洁尸体-包裹尸体-送太平间-处理医疗文件，整理遗物-处理床单位。,96,护士的职责是： 增进健康 预防疾病 恢复健康 减轻痛苦,