2018年整合调节心律失常药物干预新策略-专家-文档资料.ppt

定 义,各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常 频率快慢 （超出60-100次/分） 节律稳定性 （差别0.12秒）,激动起源异常 窦性心律失常 窦性心动过缓、过速 异位激动产生 室上性(房性) 室性 激动传导异常 传导阻滞 部位、程度 干扰作用,过速型-快 过缓型-慢 混合型快慢,心律失常分类,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心律不齐,窦房结功能不全,异位心律,室上性心律失常 (房性、室上性),室性心律失常,起源异常,房室传导阻滞,可发生在房室传导的不同层面 窦房 房内 房室结 希氏束 双侧束支 程度 I、II、III,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入 装置,I C D、CRT,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,存在问题：手术平台要求高 医疗费用高,心律失常的药物治疗,绝大多数心律失常的首选治疗 大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐,循证医学对AAD的评判要求,遏止心律失常 降低心律失常性死亡率 降低总死亡率,I 类：阻滞钠（离子）通道 II 类：阻滞-肾上腺素能受体 III类：阻滞钾通道 IV类： 阻滞钙通道 中药 整合调节,抗心律失常药物（AAD） （Vaughn-Williams分类法 ）,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST试验,1989,1990s,III 类药物,心律失常药物治疗-两难窘境,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性?,CAST I 和CAST II研究,钠通道阻滞剂,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏,结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率,SWORD研究,钾通道（IKr）阻滞剂,EMIAT研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,3 6 12 18 24,随机分组时间(月),心律失常/猝死,总死亡率,胺碘酮 对照,累积风险(%),25 20 15 10 5 0,多离子通道作用剂,非传统AAD有效治疗心律失常,ACEI房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研究） 他汀类- 抗炎 25268例左室EF40%患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降 受体阻滞剂 作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物,不针对任何通道 消融治疗AR却取得成功,成功率,AP、VP ±80% AVNRT、AVRT ±98% VT、VF 50%80% （未植入ICD） （植入ICD） AFL ±85% AT ±85% AF 阵发性 ±90% 持续性 ±70%,单一离子流异常 不是产生心律失常惟一原因,心律失常,结构重构 神经重构 电重构,心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神经、基质构成，并受多种机制调节,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,恶化心功能； 不减少或增加死亡率,“抗律”,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常,作用于离子通道AAD存在局限,抑制离子通道 （单、多离子）,调律,离子通道,非离子通道,整合“调律”-治疗新思维,遏制心律失常发生，无致心律失常作用 减少或不增加心律失常死亡率 减少或不增加总死亡率,同时具有离子通道和非离子通道整合调节作用,改善供血 心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常 植物神经功能紊乱 交感神经活性增强引起的心律失常 具有III类抗心律失常药物的作用 广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常,ß-阻滞剂治疗心律失常特点,-阻滞剂能减少死亡率，但抗心律失常疗效欠佳，其负性肌力、致传导阻滞、心动过缓等副作用限制了使用,抑制心房重构 抑制炎症和心肌细胞的变性和纤维化，逆心房重构 抗氧化的作用 抑制氧化应激反应及超氧化物的产生 增加一氧化氮生物活性达到抗氧化作用,他汀防治房颤可能机制,降低儿茶酚胺和血管紧张素II水平 增加血钾水平 降低心室复极离散度 改变跨膜离子通道，影响心室兴奋性和传导性 抑制Na+/H+交换 抑制Na+/Ca2+交换 拮抗L型Ca2+通道,ACEI/ARB抗室性心律失常可能机制,确立“络虚通补”新治法,通,补,清,清火 理气 通络,益气 养阴 安神,黄连 甘松 丹参 土鳖虫,温,人参 麦冬 五味子 酸枣仁 山茱萸,获2009年国家科技进步二等奖,调 律,心络不荣,整合调节 温清通补,调节心脏钠、钾、钙多离子通道3 调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导4 改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能5,【参考文献】 3. Chinese Medical Journal 2007; 120(12):1125-1131 4、 Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.中华医学杂志2008年第88卷45期,具有整合调节作用的中成药,明显抑制Ik电流,明显抑制Ik1电流,明显抑制Ito电流,参松养心 调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮 但无胺碘酮的副作用,北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志，2007，87（14）：995998.,通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常,治疗后,治疗前,心电生理指标改善（MS）,浦介麟，等. 中华医学杂志英文版，2009，5月,结论：参松养心提高固有频率，不延长Q-T间期；改善窦房结恢复时间和传导时间；改善房室传导和不应期 提示：参松养心通过调节自主神经治疗缓慢性心律失常,参松养心调节心脏自主神经功能,结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05） ，增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律,中医科学院西苑医院,参松养心改善供血 保护心功能,26,卡托普利抑制心室重构的作用最强；参松养心胶囊的作用等同于卡托普利 (P0.05)；胺碘酮各剂量对心室重构无作用。 与模型组比较 #0.01,#,#,#,#,#,#,#,#,参松养心胶囊显著改善心室重构等同卡托普利，胺碘酮无此作用,雄性SD大鼠23只，随机分为假手术组5只，模型组、胺碘酮组和参松养心胶囊组各6只； 模型组、胺碘酮组和参松养心胶囊组均行左冠状动脉结扎术，并于造模后第2天开始灌药，连续4周。,国家自然基金资助项目 （30672754） 柴松波等. 北京中医药. 2009;28(12):967-71.,治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用1,治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白，平均提高心室率7.15次/min2,有效治疗窦缓伴早搏及房颤2 有效治疗慢快综合征2,有效治疗心衰伴心律失常3,整合调律临床优势,1 解决了临床治疗的两难窘境有效安全,2 快慢兼治突破了现代医学固有思维,3 治疗心律失常同时改善心功能挑战临床治疗难题,1. 汪爱虎等. 中华医学杂志. 2011;91(24):1677-81. 2. 全国36家大型综合性三甲医院多中心研究. 3.许钦荣. 心脑血管病防治. 2008;8(2):130-1.,器质性室性早搏减少次数（%）,0wk/8wk早搏变化值,早搏次数减少总有效率比较,(n=298),(n=298),参松养心治疗器质性室性早搏 疗效优于美西律,0wk/8wk早搏变化值,非器质性室性早搏减少次数（%）,非器质性室性早搏总有效率,参松养心治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安慰剂（28.9%）相比，有显著性差异，P 0.001,(n=83),(n=89),参松养心治疗非器质性室性早搏 疗效确切,参松养心胶囊治疗阵发性房颤的疗效 与心律平相当,与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，组间比较无显著差异（p0.05）；三组总体疗效比较，均有效，但组间未见明显差异，p0.05.,房颤总体疗效（%）,24小时平均心率 总疗效（%）,平均心室率变化质（次/分）,参松养心胶囊,安慰剂组,参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常 疗效确切,参松养心胶囊有效提高缓慢性心律失常患者平均心率，总有效率为63.5，与安慰剂（22.1%）相比，有显著性差异，P 0.001。且提高24小时平均心率7.15次/分,(n=115),(n=114),治疗早搏疗效优于美西律 治疗阵发性房颤疗效与心律平相当 治疗缓慢性心律失常疗效确切 治疗窦缓伴早搏； 心律失常伴心衰的有效药物 服用安全，未见心脏不良反应,调节心脏多离子通道,调节植物神经功能,调节心脏传导,改善供血,改善心室重构,调律,参松养心胶囊 整合调节，快慢兼治,作用于离子通道的AAD具有局限性 从“抗律”到“调律”的思维转变，是心律失常治疗的新策略 现代中医药学从整体研究揭示“调律”的作用机制 参松养心胶囊治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常，循证医学研究取得阶段性成果 中医药学的“整合调节”理论为心律失常的防治提供了新的理论基础,小 结,谢 谢,