从复发性卒中看脑卒中二级预防-精选文档.ppt
中国卒中的发病情况,脑卒中患病率0.6% 发病人数500-600万 存活者中约1/4不同程度丧失劳动能力 重度致残约40%,WHO-MONICA: 复发性脑卒中比例的国际间比较(2003),男性,女性,(%),27%,27%,北京地区急性脑卒中事件复发率 中国MONICA研究结果,(年),10%,22%,41%,人群中可改变的脑卒中的危险因素 - 危险因素 患病率 相对危险 - 高血压 25-40% 3-5 胆固醇升高 6-40% 1.8-2.6 吸烟 25% 1.5 无体力活动 25% 2.7 肥胖 18% 1.8-2.4 无症状颈动脉狭窄 2-8% 2 饮酒 2-5% 1.6 房颤（非瓣膜性） 1% 5 房颤（瓣膜性） 17 -,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,脑卒中二级预防策略的效果总结 - 预防策略 RR减少（%） NNT 一年中预防1例需要治疗的人数 - 降压治疗 28 51(16.5) 他汀治疗 25 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房颤） 62 13（10.5) 戒烟 33 43（10.5) 抗血小板治疗 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Aspirin) 13 64（15.9) 颈动脉内膜切除术 44 26(3.9) (有症状） -,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,非风湿性房颤的分层治疗策略的效果总结 - 两年脑卒中危险 2001ACCP建议 NNT 预防1例需要治疗的人数 - 低危（2%） Aspirin 227 低中危（3%） Aspirin or Warfarin 152(54) 高中危 (5% ) Warfarin 32 高危 （12%) Warfarin 14 极高危（20%） Warfarin 8 -,New Evidence for Stroke Prevention-Scientific Reveiw,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,Solutions for Stroke in China,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure control C: Cholesterol D: Diet,Diabetes E: Exercises Stroke Unit,卒中二级预防的ABCDE策略,A: Antiplatelet（抗血小板） Anticoagulation（抗凝） ACEI/ ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻滞剂） B: Blood pressure control（控制血压） blocker (受体阻滞剂) BMI(体重指数) C: Cholesterol lowing (降低胆固醇) Cigarette quit（戒烟） CAS（颈动脉血管成形和支架术） CEA（症状性颈 动脉内膜剥脱术） D: Diabetes control（治疗糖尿病） Diet adjust(调整饮食) E: Education（健康教育） Exercise（锻炼身体） Examination（定期查体）,脑卒中二级预防指南,AHA关于卒中二级预防指南AHA科学报告中，对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应140/90 mm Hg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mm Hg；糖尿病者，血压应130/80 mm Hg。推荐干预方法：在所有的收缩压130mm Hg或舒张压80 mm Hg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。,如果患者收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg；心衰或肾功能不全的患者，收缩压130 mm Hg或舒张压85 mm Hg；糖尿病患者血压130/80 mm Hg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。 Wolf PA, Clagett GP, Easton JD,et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.,高脂血症：高脂血症与动脉硬化、脑卒中密切相关，有关一级与二级预防的试验有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀类降脂治疗可减少卒中的再发。 降脂治疗的一级预防目标：LDL-C 100 mg/dL (2.59 mmol/L)。 推荐干预方法：采用AHA制定的饮食治疗II：摄入食物应控制脂肪含量在30%以内（30%脂肪，饱和脂肪酸7大卡，胆固醇食物 200 mg/d），适当体力活动和控制体重，增加-3脂肪酸的摄入。禁食脂肪的标准：急性血管病患者住院24h内，如果病人住院，出院时应考虑药物降脂治疗。 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA, 2002, 18;288(23):2998-3007. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med, 1998, 1;129(9):681-689.,用降脂药的原则： 1). LDL-C35 mg/dL (0.91 mmol/L)。TC 200 mg/dL (5.18 mmol/L)。TG 200 mg/dL (2.26 mmol/L)。,用降脂药的原则： 1). TG150 mg/dL或HDL-C 40 mg/dL，重点控制体重和体力活动，戒烟。 2). TG200499 mg/dL，在用降脂治疗(他汀类或resin)后，考虑加用贝特类或烟酸类。 3). TG500 mg/dL在降低LDL治疗(他汀类)之前，考虑用贝特类或烟酸类，用-3脂肪酸辅助高甘油三脂治疗。由于饮食补充烟酸有潜在的各种副作用，不能替代药物烟酸，来降低胆固醇。,他汀,1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证明表明：他汀类药物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀）不但可明显降低TC和LDL-C，并且对心脑血管病的一级和二级预防有明显作用，同时可以减缓动脉粥样硬化病变的进展，甚至可逆转动脉粥样硬化病变的进展,他汀,2005.4.9-16日在美国迈阿密召开的美国神经病学学会(AAN)第57届年会上马萨诸塞州立大学Majaz Moonis主持的研究发现:卒中前使用类药物的患者比从未使用过他汀类药物的患者预后效果高1.6倍,卒中后服用他汀药物的患者比不服用者的预后效果高2.6倍。,他汀,他认为：卒中的改善不会是因为LDL胆固醇的明显降低而引起，原因可能是他汀类药物能够引起内皮NO浓度升高，引起血管扩张，另外，他汀类药物降低了C反应蛋白的浓度，改善内皮细胞，并有一定抗凝血作用，此作用可能帮助脑细胞恢复功能，甚至帮助大脑产生新的脑细胞,卒中的二级预防策略,二级预防的目标为：全面进行危险因素干预，提高总生存率，改善生活质量，减少血管成形术和搭桥手术，减少心、脑血管病的发生率 二级预防包括： 一级预防的全部内容 抗血小板、抗凝治疗 、症状性颈动脉内膜 剥脱术（CEA）颈动脉血管成形和支架术 (CAS)等,抗血小板治疗,阿司匹林（ASA） 噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine） 阿司匹林（ASA）/双嘧达莫（潘生丁Dipyridamole） 氯吡格雷（波立维Clopidogrel）,抗血小板治疗试验和荟萃,MAST-1试验（1995），国际IST试验、中国CAST试验(1997) 抗血小板研究协作组（Antiplatelet TrialistsCollaboration），在1988年和1994年，分别对25项和145项抗血小板治疗对卒中二级预防的荟萃分析 阿司匹林与抵克力得的对照试验：TASS（1989） 阿司匹林与氯吡格雷的对照试验： CAPRIE（1996） 阿司匹林联合氯吡格雷与单独应用氯吡格雷的对照试验：MATCH（2004） 阿司匹林联合双嘧达莫与单独应用阿司匹林的对照试验：ESPS、ESPS-II（1996） 阿司匹林与普伐他汀的联合应用对心血管病二级预防的试验的荟萃分析（2004）,抗血小板治疗,阿司匹林可减少非致命性卒中23 、非致死性心梗和血管性死亡危险36 缺血性卒中发病6小时内，给予阿司匹林，可使第10天和6个月的死亡率降低。小计量阿司匹林（1mg/kg或75-100mg/d）与大计量（900-1500mg/d）相比，疗效相当且耐受性好,Bhatt DL, et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10 Suppl 5:34-40.,抗血小板治疗,阿司匹林与双嘧达莫联合应用对卒中的预后和预防再发可能疗效优于单独使用阿司匹林 氯吡格雷在卒中的高危亚组中有明显的减少卒中复发的作用，疗效稍强于阿司匹林，但价格昂贵，目前仍不能替代阿司匹林 阿司匹林与氯吡格雷联合应用不能更明显减少卒中的复发，但出血的危险性更大 缺血性卒中患者，阿司匹林与普伐他汀联合应用，比单独应用阿司匹林或普伐他汀的患者，致死性和非致死性心梗的相对危险性减少29和31 *,*Hennekens CH, et al. Arch Intern Med, 2004, 12;164(1):40-44.,AHA对缺血性卒中的建议,颈动脉病：颈动脉狭窄70的患者，采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）同时抗血小板治疗；狭窄5069%的患者，采用CEA或CAS，同时抗血小板治疗；狭窄50%的患者，采用抗血小板治疗 有症状的重度(70% to 99%)或中度（50% to 69%）颈动脉狭窄的TIA和小中风的患者，选择CEA，CEA的并发症低（发生率和死亡率6%），无以上病史，用阿司匹林50325 mg/d。其它抗血小板药物，如氯吡格雷、缓释双嘧达莫加阿司匹林和抵克力得也可以使用,Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.,AHA对缺血性卒中的建议,抵克力得联合阿司匹林治疗冠脉搭桥和支架术后，并发血栓栓塞性血小板减少性紫癜每4184人中有1例，20%的病人是致命的，所以用抵克力得需再评估 可能有栓塞的患者应用抗血小板治疗或口服抗凝药 其它脑梗死亚型，如小血管腔隙性梗死、无症状梗死，应用抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、缓释双嘧达莫加阿司匹林、抵克力得）或口服抗凝药,Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.,24,Does stopping Aspirin increase risk of brain ischemic stroke?,阿司匹林被广泛用于缺血性脑血管病的预防治疗中，研究发现停用阿司匹林在4周内会出现反弹现象，停用阿司匹林也是缺血性脑血管病的危险因素，所以应该更强调阿司匹林的依从性。 A.B. Maulaz, D.C. Bezerra, P. Michel, J. Bogousslavsky. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - CHUV, Lausanne, Switzerland,抗凝治疗,房颤患者发生卒中的危险4.5/年，对于有心源性栓塞的患者，抗凝治疗可使栓塞再发的相对危险性下降至1.4 房颤患者口服华发令可使栓塞的相对危险性下降70,急性脑卒中抗凝治疗和预防复发的临床试验,皮下使用肝素的国际IST试验(1997) 中国CAST试验(1997) 静脉使用肝素的TOAST 试验（1999）*,*Adams HP Jr, et al. Neurology, 1999, 13;53(1):126-131.,抗凝治疗试验结论,对于有心源性再栓塞的高危人群，包括房颤、机械瓣膜置换术后、左房和左室内附壁血栓。有症状的脑动脉夹层和动脉瘤有症状的颅内、外动脉狭窄和溃疡形成，如颈动脉内膜剥脱术(CEA)前，可使用抗凝治疗,抗凝治疗试验结论,卒中患者，尽管在一些研究中，足量肝素可减少卒中短期内再发，但这种好处被随之伴发的出血的危险所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能减少卒中的死亡率或预防卒中的再发 抗凝治疗仅适用于预防和治疗卒中合并的深静脉血栓,AHA 卒中二级预防指南建议：,心源性栓塞：有明确栓子来源：如无禁忌口服抗凝药；非瓣膜病房颤（NAF），机械瓣置换术后，应终身抗凝，INR 23 (2.5)；左室附壁血栓（LVT），近期内心梗，抗凝6个月， INR 23 (2.5) 在TIA和小中风的病人预防卒中再发的策略：有房颤的病人，服华法令，调整INR23，目标为2.5。若有禁忌服阿司匹林50325 mg/d,Fuster V, et al. Circulation, 2001, 23;104(17):2118-2150.,30,房颤二级预防Secondary Stroke Prevention With Ximelagatran in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke - a Pooled Analysis of SPORTIF III and V Clinical,发生过脑梗塞或TIA的房颤患者有很高的再发脑卒中的危险，Ximelagatran治疗能够获得与华法令相当的脑卒中预防作用，并且二者出血的风险是相同的，阿司匹林与抗凝药联合应用会增加出血的危险。 P.T. Akins, H.A. Feldman, R.G. Zoble, D. Newman, S.G. Spitzer, P.Y.-A. Ding, H.-C. Diener, G.W. Albers. Mercy Stroke Center, Sacamento, CA, USA,31,AVASIS: An open randomized trial comparing Aspirin versus Oral Anticoagulants in patients with symptomatic stenosis of the middle cerebral artery,对于颅内动脉狭窄的患者最好的抗凝治疗方案还不清楚，一项小规模试验表明对于有症状的大脑中动脉狭窄患者阿司匹林比口服抗凝药物能更有效的预防血管事件的发生。 J. Martí-Fàbregas, D. Cocho, R. Belvís, Y. Bravo, M. Millán, A. Rodríguez-Campello, J.-L. Martí-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project) Martí-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain,症状性颈动脉内膜剥脱术（CEA）,自从1950年开始为有症状的颈动脉狭窄的患者实施CEA以来，证明有效，并通过临床随机对照研究得出了手术指征 症状性颈动脉狭窄的患者实施CEA的临床随机对照研究试验有： 北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（N ASCET，1991） 欧洲颈动脉外科手术试验者协作组试验（ECST，1991） 症状性颈动脉粥样硬化研究 (ACAS，1995）,CEA试验的结论,外科治疗单侧颈动脉狭窄70的患者有效，尽管这些试验采用了不同的测量方法，但各方法间可以互相换算，测量的一致性好，预测同侧卒中的发生也无明显差别 CEA治疗对于症状性颈动脉狭窄（70%99%）患者，减少卒中发生率的有效性是药物治疗的3倍 CEA术中和术后的并发症危险为3，主要包括术前并发症：脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发症：颅神经损伤、创伤性血肿、高血压、高灌注综合症、颅内血肿、癫痫和再狭窄,AHA科学报告（1998） 和EUSI（2003）建议,CEA的适应症为：颈动脉狭窄7099，近6个月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患者（I级证据） 颈动脉狭窄5069，无神经功能缺损的患者，最可能受益者为近期内有半球症状的男性患者（III级证据） CEA应在并发症的发生率不高于NASCET或ECST试验的医院中进行（I级证据） 手术前、中、后均应维持抗栓治疗（II级证据）。 定期术后随访（IV级证据）,Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37.,颈动脉血管成形和支架术(CAS),虽然CEA是治疗症状性颈动脉狭窄的有效措施，但手术有一定的致残率的死亡率，对于年龄大、病变部位高、对侧血管狭窄闭塞、合并颅内段狭窄的患者，则适用于CAS CAS 与CEA的对照研究有： CAVATAS (2001) Brooks（2001） SAPPHIRE（2002）,颈动脉血管成形和支架术(CAS),试验得出的结论： CAS与CEA术后30天的死亡率和卒中的发病率相近（CAS 6%，9.9；CEA 6，10.0%） CAS的手术技术不断改良，应用过滤器保护技术可使因碎片脱落引起的远端血管栓塞的发生率由5.29.3下降至01.2%,EUSI（2003）建议,CAS可用于CEA禁忌的患者中或外科手术不能探及部位的狭窄（IV级证据） 对于CEA术后再狭窄或放射治疗后狭窄和患者（IV级证据） CAS治疗前、中、后1个月均应用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗（IV级证据）,Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37.,38,卒中二级预防的ABCDE策略,A: Antiplatelet（抗血小板） Anticoagulation（抗凝） ACEI/ ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻滞剂） B: Blood pressure control（控制血压） blocker (受体阻滞剂) BMI(体重指数) C: Cholesterol lowing (降低胆固醇) Cigarette quit（戒烟） CAS（颈动脉血管成形和支架术） CEA（症状性颈 动脉内膜剥脱术） D: Diabetes control（治疗糖尿病） Diet adjust(调整饮食) E: Education（健康教育） Exercise（锻炼身体） Examination（定期查体）,THANKS!,
