冠状动脉介入治疗的护理查房-PPT文档.ppt

,参加人员·： 王艳、赵传梅、康怀兰、刘晓蒙主管护师，常娟娟、张玲玲、安宏曼、王娟护师，于金荣、杨开静、唐萱、袁家菊、赵文静等,课程目标,1.了解冠心病的概念。 2.掌握心脏的血液供应。 3.了解冠状动脉造影术的术前护理。 4.了解冠状动脉造影术的并发症。 5.老年人冠脉介入治疗的护理。,病例导入,患者刘明合 女 80岁 既往有冠心病病史 本次“因阵发性胸闷半月余”来我院就诊，于2016.3.26日收入院。 入院评估 T：36.2 P：68次/分 R：19次/分 BP:120/80mmHg 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 心电图检查：窦性心律，T波改变。 CT检查：符合支气管炎表现。 心脏彩超检查：主动脉瓣轻度返流 ，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。,患者于4.6日于介入中心在x线下行冠脉造影术+冠脉支架置入术。造影结果示：冠脉供血示：左主干未见明显狭窄，前降支迂曲钙化，自开口至中远端弥漫性狭窄，最重80%，第一对角支自近段之中远段弥漫性狭窄60%-80%；回旋支细小，自近段至远段弥漫性狭窄60%-70%；右冠全程不规则，远段弥漫性狭窄，最重80%。与前降支病变处置入2.75*33mm,3.5*23mm,3.5*18mm药物洗脱支架各一枚。术中出现造影剂外漏，考虑冠脉破裂，予以处理后复查造影时未再发现造影剂外漏。术中抢救过程植入中心静脉置管及心包引流管。引流血性心包积液约50ml.术后安返病房，行心电监护，测血压106/87mmhg,HR:87次/分。,于术后第二天拔出桡动脉鞘管，术中血压偏低，加用多巴胺升压治疗，后升压效果差，加用去甲肾上腺素升压，与4.10测血压为102/63mmhg,停用多巴胺及去甲肾，与4.10抽取心包积液14ml后未再抽出，同日拔出心包引流管，患者术后多次出现房颤及房扑，应用西地兰后能转复为窦性心律，现患者神志清，精神可，心电监护示心率在70-100次每分之间，律不齐，血压在90-120/56-70mmhg之间。,简单复习？,1：冠心病的定义？（赵文静回答冠心病定义） 2：心脏的血液供应？（唐萱回答血液供应） 3：冠状动脉造影术？（袁家菊回答冠脉造影术）,定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、堵塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠脉造影的手术视频,心脏的血液供应,心脏的血液供应：,心脏血液供应,心脏的血液供应：心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，灌流主要在心脏舒张期。 左冠状动脉主干很短，随即分为: 前降支和回旋支。 前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔前2/3、右室前壁一小部分； 回旋支及其分支 主要分布于 左房、左室侧壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及窦房结（约40%的人 右冠状动脉一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室间隔的后1/3，包括房室结（约93%的人）和窦房结（约60%的人）。,经皮冠状动脉介入治疗,定义： 经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。,冠脉造影术的禁忌症,1.重症心功能不全者； 2.药物治疗效果欠佳的心律失常 3.严重的全身感染或发热； 4.重症心外疾患； 5.精神病等不能配合手术者； 6.碘过敏病人，有碘过敏所致休克病史者不宜行冠脉造影，但碘过敏仅为轻度皮疹，可在使用激素的前提下或使用非离子造影剂行冠脉造影 7.出血性体质； 8.高龄病人（应使病人全身状况而定）；,冠状动脉造影的适应症,稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活； 不稳定型心绞痛； 原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预； 发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性心衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；,大讨论,1.患者出现了哪些并发症？ A、低血压 B、 心包填塞 C、感染 D、心肌梗死 E、心律失常 F、恶心、呕吐 G、呼吸困难 H、冠脉破裂,患者术后当晚,2.患者夜间间断胸闷痛不适，向左肩背部放射。应用吗啡镇痛后有所缓解。患者夜间出现血压下降，最低90/60mmhg左右，予以多巴胺逐渐加量至13ug/kg/min,夜间持续补液，并抽取心包积液60ml，患者血压逐渐上升。患者夜间偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，予以泮托拉唑静滴后症状减轻。,1.患者为什么会有 胸痛的症状？ 2.血压为什么下降？ 3.为什么会出现呕吐？,1、胸痛原因：（于金荣回答） A：于心肌梗死后心肌缺血有关 B：于心包穿刺后导管刺激有关 C：于冠脉血流外渗形成夹层有关,2.血压为什么会下降？（安宏曼回答） A：心包填塞 心包对心有保护作用，正常时能防止心的过度扩大，以保持血容量的恒定，由于纤维心包伸缩性甚小，若心包腔大量积液，则可限制心 的舒张，影响静脉血回心，心排血量降低，从而导致收缩压下降，舒张压变化不明显，从而使脉压差减低。 B：心肌梗死：与心排血量降低有关 C：与血容量不足有关,3.为什么会出现恶心呕吐：（王娟回答） A：与心肌梗死有关 心肌坏死标志物刺激 B：与使用吗啡有关 吗啡常见不良反应为恶心呕吐、呼吸抑制、尿少、排尿困难，直立性低血压等,术后当晚护理和观察要点在哪里？,A：低血压 与心包积液有关 B：呼吸困难 因为心排血量降低，回心血量减少，造成肺淤血 C：心肌梗死 观察有无胸痛、恶心呕吐、低血压、心律失常等症状 D：尿量 观察有无少尿的症状 E: 出血 挠动脉鞘管 心包引流管 中心静脉置管 F:心率 与药物的不良反应有关（张玲玲回答）,患者术后第一天,患者术后第一天，穿刺部位保留鞘管。于10:50左右再次出现血压下降，降至60/40mmhg，考虑心包压塞所致，即从心包抽取血性积液约110ml，患者血压逐渐升至130/80mmhg左右。患者于14：30左右再次血压下降，最低降至70/40mmhg左右，结合病史，考虑心包压塞所致，急从心包抽取血性心包积液约90ml，患者血压逐渐升至140/80mmhg左右。同时患者胸痛加重，患者恶心，呕吐明显，考虑应用吗啡加重患者消化系统症状，应用格拉斯琼止吐，应用杜冷丁75mg镇痛。观察病情变化。,为什么用着多巴胺和去甲肾上腺素等药物，会再次出现血压下降？ 主要与心包填塞有关,术后当晚共引出110ml心包积液，术后第一天共引出200ml心包积液，为什么？ 肝素钠药理作用：具有持久的抗血栓形成作用，是预防和治疗血栓栓塞性疾病的新药。 注意事项： 1 有出血或出血倾向者慎用，孕妇及产后妇女慎用。 2 如因应用过量引起出血，可用鱼精蛋白拮抗，鱼精蛋白1mg可中和本品100anti-XaIU。,鱼精蛋白是一种碱性蛋白，本品为从适宜的鱼类新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐。 用于肝素注射过量而引起的出血，及自发性出血如咯血等。硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速、静脉给药5分钟内即发生中和肝素的作用。 【不良反应】本品快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面潮红及温热感。缓慢静脉注入，10分钟内不超过50mg，可避免上述反应。,心电图,情景设置(二),患者为什么会出现前壁 和侧壁心肌梗死 主要与前降支血管破裂后导致心肌缺血有关,为什么停用阿司匹林，却继续使用氯吡格雷？ 氯吡格雷 适应症 用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，如近期发作的脑卒中、心肌梗死和确诊的外周动脉疾病。 不良反应 常见的不良反应为消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。偶见血小板减少性紫癜。 药物相互作用 阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药、月见草油、姜黄素、辣椒素黑叶母菊、银杏属、大蒜、丹参等可增加本品出血风险。奥美拉唑可降低本品血药浓度，增加心血管事件风险。,心包的结构及心包积液的相关知识： 心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊性结构。心包腔是心脏脏层和壁层之间的间隙。心包可保护心脏，限制心脏过度扩张。,正常腔内有50ml左右的液体，以润滑，减少摩擦 心包填塞的病因： 1.急性心包炎 2.肿瘤，外伤，介入治疗术后,急性心脏压塞三大典型征象： 心动过速、心音遥远 血压下降、脉压差变小 静脉压明显上升,正常心包腔内约有50ml左右的浆液，急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白，白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病情的进展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量由100ml至2000-3000不等，也可成血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的临床表现。,心包积液的分级,微量心包积液 仅房室沟附近，量30-50ml,无回声区前后径2-3mm 少量心包积液 量50-200ml，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展动房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。,中等量心包积液 200-500ml，右室前壁雨胸壁间5-10mm，左室后壁与肺组织间10-20mm。整个心包腔均匀分布液性暗区，左后方无液性暗区。 大量心包积液 500-1000ml，心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血液逆流。,心包穿刺抽液指征,患者有心脏压塞的征象。 大量渗液经一般治疗后 ，渗液无减少趋势者。 心包积液病因及性质不明时，拟行诊断穿刺者。,冠脉造影术前护理,1.完善相关检查及检验 配合医生完善术前常规化验和检查，包括血尿常规，肝肾功及电解质出凝血时间x线胸片心电图。术前常规服用600mg氯吡格雷抗凝。 2. 饮食指导：手术当日应进半流质饮食（面条、稀饭）不宜食牛奶、甜食，不宜过饱，避免胃肠胀气。 3.保证良好的睡眠：术前一晚保证睡眠，以保持术日良好的精神状态。若心理焦虑难以入睡，遵医嘱酌情给予镇静药物。 4.必要时训练床上大小便。 5.给予心理护理，消除患者的紧张情绪。,现患者主要存在的护理诊断,疼痛：与心肌缺血坏死有关 活动无耐力：与心肌缺血缺氧 心排血量下降有关 气体交换受损：与心衰致肺虚血有关 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 感染：与心包穿刺，中心静脉置管有关（常娟娟回答）,现患者的护理措施 1、卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适。 2、饮食宜清淡 要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担。 3、避免肢体血栓形成及便秘 对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便。 4、1 穿刺点皮肤的护理 每天更换穿刺点的敷料1次，如为3M敷贴可3天更换1次，并予0.5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺点及其周围的皮肤，更换过程中密切观察穿刺点周围及沿静脉走向有无出现红、肿、热、痛等炎症反应，如有应增加换药的次数，经过处理后症状无好转，可考虑拔管并选取导管尖端做细菌培养。 5、心理护理 给与心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。,冠脉造影介入术后的并发症,随着医学的发展,冠状动脉介入治疗已经成为冠心病并发急性心肌缺血治疗的重要方法，并且挽救了许多心肌梗死患者的生命，同时，手术创伤小，术后恢复较快，为广大患者所接受，但由于心脏手术本身存在高风险，术后仍会发生许多并发症，如出血、尿潴留、心包填塞、肺栓塞、心脏骤停，有的并发症危及生命，术后重点有效的监测及护理对提高手术治愈率、降低死亡率具有重要意义。 （一）分析可能出现的原因 1、出血及伤口感染。为最常见的并发症，主要因为加压包扎固定不良、大量抗凝剂的应用和术后肢体用力、皮下组织松弛引起，包括局部穿刺点淤血，局部假性动脉瘤形成，消化道出血。 2、低血压因造影剂扩张外周血管所致。 3、尿潴留。由于术后肢体制动不习惯床上排尿、术前未训练床上排尿而造成。 4、心包填塞。术中冠状动脉损伤可发生心包填塞，患者主诉胸闷心悸，表现为呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、奇脉、血压迅速下降、脉压降低、听诊心音遥远等症状。,5、肺栓塞。肺栓塞的发生是由于血管壁的局部创伤，高凝状态，术后绝对卧床、从而影响了下肢静脉回流，并可有新鲜血栓形成；冠脉介入治疗术后制动过度，增加了深静脉血栓形成的风险。在解除包扎后，下地行走时深静脉内血栓脱落，特别是大便用力时，不仅可增加心脏负担，同时对长期卧床并发静脉血栓具有抽吸作用，可导致栓子脱落，通过静脉系统到达肺循环而并发肺栓塞。表现为首次下床活动时，突发性呼吸困难、发绀、血氧饱和度降低，心悸、气短或晕厥。 6、心脏骤停。发生可能是因为室性心律失常、心脏破裂，患者突然意识丧失，出现阿斯综合症。,老年人冠脉介入治疗的护理,老年人动脉硬化常很严重，心脏在解剖和功能上也发生与年龄有关的退行性变化，大多数病人心肌缺血范围很广，冠脉血管病变复杂，因此冠脉介入治疗的风险和难度比年轻人大，手术时间相对长。同时，由于老年人大多肝，肾功能减退，且多合并高血压，糖尿病，肺部感染等其他疾病;另外还存在着皮肤松弛，弹性差，皮下脂肪多等特点，出血，血肿等并发症不宜发现。鉴于上述特点，老年人冠脉介入治疗围手术期各种并发症发生率和死亡率较高，因此护理上尤其应注意。,谢谢大家,