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标题 颅内压增高及脑疝病人的护理 1 颅脑损伤病人的护理 2 颅内肿瘤病人的护理 3 科学出版社卫生职业教育出版分 社 第一节 颅内压增高及脑疝病人的护理 v 颅内压（intracranial pressure,ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产 生的压力。颅腔内容物主要包括脑组织、脑脊液和血液，三者的体积 和颅腔容积相适应时，颅内压力可维持正常。侧卧位腰穿测得的正常 颅内压，成人为0.781.76kPa（80180mmH2O），儿童为0.4 0.93kPa（4095mmH2O）。 v 若颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过代偿范围，颅内压力持续 高于2.0kPa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等症 状时，称为颅内压增高（intracranial hypertension）。它是多种颅 脑疾病均可出现的一种临床综合症，若颅内压持续增高可导致脑疝（ brain hernia），它是颅脑疾病病人死亡的主要原因。 v 颅内压增高根据病因及特点分为弥漫性颅内压增高和局限性颅内压增 高；根据病变发展速度分为急性、亚急性和慢性。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅腔内容物体积增加 （最常见） 病因 颅腔容积减小 1 脑组织体积增大 如最常见的脑水肿 2 脑脊液增多 如结核性脑膜炎导 致脑脊液循环受阻 3 脑血流量持续增加 如脑内血管畸形， 高血压危象等 颅内压增高病因 科学出版社卫生职业教育出版分 社 病理生理-影响颅内压的因素 血气含量 脑组织的 体积变化脑脊液量 （CSF） 脑血流量 （CBF） 脑的代谢 状态 影响颅内压的因素 科学出版社卫生职业教育出版分 社 病理生理-颅内压增高引起的继发性病变 神经源性 肺水肿 脑疝 脑干的继 发性损害 或脑干出 血 枕叶坏死 脑-内脏 综合症 继发性病变 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现 库欣（Cushing） 反应 颅内压增高“三 主征” （头痛、呕 吐、视乳头水肿 脑疝 意识障碍 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-颅内压增高三主征 三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿 n头痛 是ICP增高最早、最主要的症状，是由于脑膜血管和神经受到牵拉 刺激所致。多位于前额和两颞部，以清晨和夜间为重，咳嗽、打喷嚏、弯 腰低头时加重，以胀痛和撕裂痛多见。头痛程度与ICP成比例关系，但出现 的时间与ICP增高的程度不成比例，而与病变部位关系密切。 n呕吐 常出现在剧烈头痛时，呈喷射状，可伴有呕吐，与进食无直接关 系，呕吐后头痛可缓解。 n视乳头水肿 是ICP增高的重要客观体征 ，常呈双侧性，眼底检查可见视神经乳头 充血、水肿、边缘模糊、中央凹陷变浅或 消失，视网膜静脉怒张等，严重者乳头周 围可见火焰状出血。是因为视神经受压。 静脉回流受阻所致。早期视力无明显障碍 ，继而出现视野向心性缩小、视力减退， 甚至失明。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-生命体征改变 ICP增高早期，尚处于脑血管的代偿调节范围内， 表现为血压升高、以收缩压为主，脉搏慢而有力，呼 吸深而慢（两慢一高），随着病情加重，后期失代偿 时出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸 （两快一低），最终呼吸、心跳停止。这种典型的生 命体征改变称为库欣（Cushing）反应。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-脑 疝 （1）小脑幕切迹疝： 亦称为颞叶沟回疝，是最常见的 一种脑疝。由于一侧颞叶或大脑外侧 的占位性病变挤压，使颞叶的沟回、 海马回和邻近的舌回，通过小脑幕裂 孔的游离缘向内向下移位，牵拉动眼 神经，并压迫中脑使之发生偏性和周 性移位而出现的锥体束征和瞳孔变化 （图11-1）。典型表现为意识障碍、 对侧肢体不全瘫痪，自主运动减少、 肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进 、病理反射阳性。患侧瞳孔扩大、光 反射消失、眼球外展、上睑轻度下垂 。随着病情加重，双侧瞳孔散大、昏 迷加深、同侧肢体亦出现瘫痪，去大 脑强直，最后呼吸心跳停止而死亡。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-脑 疝 （2）枕骨大孔疝 亦称为小脑扁桃体疝，是由于小 脑扁桃体及邻近小脑组织经枕骨大孔 向下移入椎管，挤压延髓使之出现不 同程度的移位（图11-1）。延髓轴性 下移时颈神经根受到牵拉，可出现颈 后部疼痛及颈项强直，延髓后组的颅 神经功能紊乱可出现心动过缓、血压 升高、呼吸变慢等，第四脑室底部的 激惹可引起频繁呕吐、吞咽困难，甚 至面部麻木。瞳孔和意识很少发生变 化，只有当各种诱因促使脑疝突然加 重时，可导致呼吸骤停、昏迷，继而 循环衰竭而死亡。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 辅助检查 影像学检查 1.X线表现为颅缝 增宽、蝶鞍扩大并 骨质疏松、蛛网膜 颗粒压迹增大、脑 回压迹增多等。 2.CT是诊断颅内占 位性病变的首选方 法。 辅助检查 腰椎穿刺 1.能够间接反映颅 内压力，并可做脑 脊液取样送检。 2.有诱发枕骨大孔 疝的危险，故颅内 压增高表现明显者 ，应禁用 科学出版社卫生职业教育出版分 社 疼痛者给予镇痛剂，但禁用吗啡、哌替 啶、芬太尼等；烦躁不安着给予镇静剂 ；呕吐者应禁饮食、维持水、电解质平 衡，频繁呕吐者给予镇吐药物等 应用脱水利尿剂；应用激素；过 度通气；低温疗法；镇静疗法（昏 迷疗法）；高压氧疗；脑室引流； （内或外）减压手术 及时处理原发病、控制病因，这是最根 本的治疗方法。包括手术切除颅内肿瘤 、清除颅内血肿、处理凹陷性颅骨骨折 ，控制颅内感染等措施 处理原则 病因 处理 降低 颅内压 对症 处理 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理诊断 疼痛 组织灌流量改变 有体液不足的危险 焦虑/恐惧 潜在并发症 护理诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施 1.一般护理 2.病情观察 3.防止颅内压骤升的护理 4.脱水治疗的护理 5.激素治疗的护理 6.辅助过度通气 7.低温疗法的护理 8.镇静疗法的护理 9.高压氧治疗的护理 10.脑室引流的护理 11.减压手术的护理 12.脑疝急救和护理 13.心理护理 14.健康教育 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-1.一般护理 1 （1）床头抬高 15°30°的斜坡 卧位； （2）头颈部不能 过屈或过伸； （3）意识不清者 取平卧位、头偏向 一侧或侧卧位 合理体位 2 通过持续或间断 吸氧，尤其是结合 过度换气，可提高 PaO2、降低PaCO2 ，使脑血管收缩， 脑血流量减少，降 低颅内压 吸 氧 3 低盐普通饮食；成人 每日输液量控制在 15002000ml，其中 等渗盐水不宜超过 500ml，每日尿量不 少于600ml，注意维 持水、电、酸碱的平 衡，保证基本营养供 应 饮食和补液 4 满足病人日常生 活的需要；保护病 人，避免意外损伤 ；对于躁动不安的 病人，切忌强行约 束，以免病人挣扎 时引起颅内压的进 一步增高 生活护理 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-2.病情观察 意识状态 颅内压增 高三主征 生命体征 变化 肢体 神经功能 瞳孔变化 病情观察 科学出版社卫生职业教育出版分 社 格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow coma scale,GCS） 睁眼反应E 计分 言语反应V 计分 运动反应M 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 GCS=E+V+M 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-3.防止颅内压骤升的护理 通畅呼吸 充分休息 控制癫痫 舒缓腔压 科学出版社卫生职业教育出版分 社 利尿剂 2 p呋塞米（速尿 ）2040mg，静 脉注射，可每隔 12小时重复使 用 护理措施-4.脱水治疗的护理 1 p常用20%甘露醇 250ml，在1530 分钟内快速静脉滴 注，每日24次， 用药后1020分钟 颅内压开始下降， 约维持68小时 脱水剂 用药期间，应准确记录出入量，注意观察并及时纠正水电解质紊乱，尤其和 糖皮质激素合用时，可加重低钾血症。停止使用利尿剂时，应逐渐减量，以 防止颅内压反跳现象，但甘露醇不进入细胞内，故一般无颅内压反跳现象 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-7.冬眠低温疗法的护理 单间，光线宜 暗，室温宜在 1820 先停止物理降温 ，再停冬眠药物 使用低温疗法前测量 和记录生命体征、瞳 孔和神经体征 先药物降温， 后物理降温 降温速度以每 小时下降1 为宜，降温标 准为体温降至 肛温3433 或腋温33 31为宜 低温治疗 期间要预 防并发症 注意事项 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施- 8.脑室引流的护理 拔管指征 拔管前应做夹 管试验 保持通畅 避免引流管折曲 或扭曲 管道通向 一般放置在侧 脑室妥善固定 引流管最高 处高于侧脑 室平面10 15cm 脑室引流 管 无菌操作 更换引流袋 时接头处要 消毒 计量记色 控制每日引流量 不超过500ml，引 流速度宜慢 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑室引流示意图 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-12.脑疝的急救和护理 脱水利尿 保持呼吸道通常 并吸氧 手术准备 监测病情 科学出版社卫生职业教育出版分 社 第二节 颅脑损伤病人的护理 v颅脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅次于四 肢损伤，常与其他部位损伤并存，其致残率和病 死率均居首位。多见于交通及工矿事故、自然灾 害、坠落、钝器等对头部的伤害。 v颅脑损伤根据损伤组织层次的深度和病情轻重而 分为头皮损伤（scalp injury）、颅骨骨折（ skull injury）和脑损伤（brain injury），三者 可单独或同时发生。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 标题 一.头皮损伤 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-病因 头皮损伤是最常见的颅脑损伤类型，包括： v头皮血肿：多因钝性暴力所致，根据血肿所在的头皮层次不同而分 为： p 皮下血肿：出血位于皮肤层和帽状腱膜层之间的皮下组织层 p 帽状腱膜下血肿：出血位于帽状腱膜层和骨膜层之间 p 骨膜下血肿：出血位于骨膜和颅骨外板之间 v头皮裂伤：多因锐性或钝性暴力所致 。 v头皮撕脱伤 ：是最严重的头皮损伤类型，是指由于切线 暴力或牵拉暴力作用头皮或头发 ，使头皮自帽状腱膜下或 连同骨膜一并撕脱，骨膜或颅骨裸露 。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-表现 多因钝性暴力所致多因钝性暴力所致 多因锐性多因锐性 或钝性暴力所致或钝性暴力所致 由于切线暴力或由于切线暴力或 牵拉暴力牵拉暴力 皮下血肿帽状腱膜 下血肿 骨膜下血肿 1 局限性肿块，张 力高，疼痛明显 ，无波动感，触 痛明显 2 头晕、头痛，无 明显肿物、波动 感明显且范围超 过骨缝 3 头颅血肿处肿胀 、波动感明显， 但范围不超过某 一块或几块颅骨 的骨缝 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头皮血肿示意图 皮下血肿 骨膜下血肿 帽状腱膜下血肿 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头皮撕脱伤 撕脱伤：头皮自帽状腱膜下或连同 骨膜一并撕脱，骨膜或颅骨裸露，常 因大量出血和剧烈疼痛而休克 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-辅助检查 单纯头皮 损伤依据病因 及表现易于诊 断，但应注意 是否合并有颅 骨骨折和颅内 损伤，必要时 需要X线、CT 、MRI等检查 来完善诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-处理原则 1.头皮血肿 伤后立即给予冷敷，减少出血和肿胀 ，24小时后改用热敷以促进血肿吸收、水肿消退； 禁忌按摩；对于帽状腱膜下和骨膜下血肿，还应给 予穿刺抽血后加压包扎；骨膜下血肿合并血肿处颅 骨骨折者，宜采用穿刺后负压引流，而不宜加压包 扎，以防积血经骨折缝溢入颅内 2.头皮裂伤 首先给予急救加压包扎，尽早清创缝 合，随后可根据创面污染程度遵医嘱使用抗生素， 常规使用破伤风抗毒素。 3.头皮撕脱伤 在保护创面的同时，给予抗休克、抗 感染处理。对于不完全撕脱者，争取在伤后68小时 内清创缝合；对于完全撕脱者，清创后行头皮血管吻 合、头皮原位再植术；若血管吻合困难或者撕脱的头 皮毁损严重者，可考虑行游离植皮术。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 与头皮缺损和与头皮缺损和 严重出血有关严重出血有关 休克、感染等休克、感染等 焦虑/恐惧潜在并发症 与损伤有关与损伤有关 组织完整性 受损 头 皮 损 伤-护理诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-护理措施 1.急救护理 现场应协助医师进行全面、迅速的病情排查，协助 医师处理危急病情，包括止血、包扎、固定等处理；搬运病人时 ，注意加强伤口保护，注意游离头皮的保护和一并转运；加强病 情监测，防止休克的发生和加重。 2.病情观察 密切监测生命体征、神志的变化，注意有无颅内损 伤及其他部位损伤的发生。一旦发现，立即报告医师，并协助处 理。 3.伤口护理 观察创面是否渗血、是否合并感染；再植的撕脱头 皮下是否有积液、是否出现坏死征象；保持敷料清洁干燥。 4.心理护理 对于头皮毁损严重者或再植头皮坏死者，向其讲明 可以通过植皮后补发或佩戴假发的方式来弥补，让病人逐渐接受 病情现状。 5.健康教育 宣传预防头皮损伤的常识：骑摩托车时必须佩戴头 盔；进入矿区或建筑工地必须佩戴安全帽；车间工作时，戴好工 作帽，长发者需将长发遮戴在工作帽内；头皮撕脱者，注意加压 包扎并保护游离的头皮。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 二.颅骨骨折 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-病因和病理生理 n颅骨骨折按骨折发生的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态 可分为线性骨折和凹陷骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，归属于凹陷骨折； 按骨折部位是否和外界相通而分为闭合性骨折和开放性骨折 n颅骨骨折的主要病因是外界暴力的直接或间接作用。在暴力的打击下 ，直接或间接着力点下陷变形，整个颅腔亦随之轻微变形，随即出现颅 骨骨板的破裂，破裂的部位和形态与暴力的打击方式、部位、作用力大 小、方向和速度有关。若暴力作用的速度较快、与颅骨着力点成切线方 向，常先引起外板的破裂；若暴力作用的速度较快、力度较大、与颅骨 着力点垂直，常引起颅骨局部的凹陷骨折；若暴力作用的速度较慢且持 续、力度较大，呈挤压状，常引起线性骨折。硬脑膜在颅底和颅骨结合 紧密，在颅底骨折时，易将硬脑膜与蛛网膜同时撕裂，致脑脊液外漏。 n颅骨骨折的严重性不在于骨折的本身，而在于合并脑组织、脑血管的 损伤。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-临床表现 1.颅盖骨折 常因直接暴力作用所致， 分为： 线性骨折：局部按肿痛、压痛明显 ，常合并头皮损伤，而骨折本身的确 诊仅靠查体很难发现，尚需X线和CT检 查。一旦发现骨折线跨越静脉窦，应 警惕合并有颅内血肿；跨越鼻窦者， 应预防和控制颅内感染。 凹陷骨折：局部可扪及颅骨凹陷， 注意应和头皮血肿鉴别。小的凹陷区 还需X线和CT检查来确诊。凹陷区骨片 若压迫了脑功能区，可出现相应的神 功功能障碍的征象，若撕裂血管，可 合并出现颅内血肿的征象。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-临床表现 2.颅底骨折 常因间接暴力作用所致，常为线性骨折。合并颅内积气（即 气颅）（见后图）或脑脊液漏者，视为开放性颅骨骨折。 颅前窝骨折：骨折累及眶板时，出血渗至眼眶内及周围皮下，出现眼 眶周围皮肤青紫、眼球结膜下出血，呈“熊猫眼征”和“兔眼征”；骨折累 及筛板者，常出现鼻腔和口腔流出血性脑脊液（即脑脊液鼻漏），可引起颅 内积气，常合并嗅神经损伤导致的嗅觉障碍和视神经损伤导致的视觉障碍。 颅中窝骨折：骨折累及颞骨岩部时，常出现耳后乳突区皮肤瘀斑，血 性脑脊液经中耳、外耳道流出（即脑脊液耳漏），同时合并听觉障碍。若鼓 膜未破，脑脊液可经中耳咽鼓管流至咽喉部，可出现咽喉部异物感而频繁吞 咽；骨折累及蝶骨时，有时可出现脑脊液鼻漏以及第脑神经的损伤（ 见后图）。 颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧和枕骨基底部时，出现耳后及 枕下部皮肤瘀斑肿胀，偶有第脑神经的损伤。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 标题 颅中窝骨折 （黄箭头所示为蝶 骨骨折） 气颅 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-辅助检查 颅盖线性骨折依靠头颅X线检查，而颅 底骨折则需要CT来检查确诊；同时CT检查 还有助于颅内血肿、脑损伤的诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-处理原则 1 单纯线性骨折本身一般 无需特殊处理。凹陷骨 折当位于脑功能区、出 现脑组织压迫和颅内压 增高表现、骨折碎片下 陷深度超过1cm或超过该 处颅骨骨板的厚度时， 应及时手术复位或摘除 骨片 颅盖骨折 颅底骨折 2 骨折本身无需特殊 治疗，重点是预防 颅内感染。脑脊液 漏一般在2周内能 够自行愈合，超过 4周者应考虑手术 修补硬脑膜 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-护理诊断 焦虑/恐惧 疼痛 潜在并发症 知识缺乏 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-护理措施 措 施 脑脊液漏的护理 病情观察 预防感染 对症处理 手术护理 心理护理 健康教育 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑脊液漏的护理 v 脑脊液漏的护理重点是预防逆行性颅内感染和颅内低压。具 体措施有： v 脑脊液鼻漏者需床头抬高15°30°卧位，脑脊液耳漏者 还需头偏向患侧或患侧卧位，维持此体位至脑脊液漏停止3 5天，目的是借助重力使脑组织下移、贴附于硬脑膜并逐渐形 成粘连，封闭脑膜破口。 v 保持鼻前庭、外耳道和口腔的清洁，每日数次清洁和消毒 。 v 禁止从鼻腔、耳道滴药、冲洗和填塞；脑脊液鼻漏者，禁 止经鼻腔置管、吸痰和鼻导管吸氧；禁忌作腰椎穿刺；禁止 挖耳、抠鼻、打喷嚏、剧烈咳嗽、用力排便，以免引起气颅 或脑脊液逆流。 v 遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。 v 观察和记录脑脊液的流出量。可用将棉纱条固定于鼻孔或 外耳道下缘，浸透后及时更换的方法。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 三.脑损伤 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-病因 n1.根据受伤机制及病理改变分为原发性脑 损伤和继发性脑损伤 p 原发性脑损伤是指损伤时立即发生的脑损伤 ，并出现相应的症状和体征者，如脑震荡、脑挫 裂伤等； p 继发性脑损伤是指损伤发生一段时间后出现 的脑损伤，如脑水肿、颅内血肿等。 n2.根据伤后脑组织是否与外界相通而分为 开放性和闭合性脑损伤，前者多为锐器或 火器伤，后者多为钝器伤或间接暴力所致 。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-病理生理 1.直接损伤 n加速性损伤：运动的物体撞击于相对静止的头部，使其沿外力作用的方向做 加速运动，损伤发生在被撞击受力的一侧。 n减速性损伤：运动中的头部撞击到相对静止的物体，使其突然减速，损伤常 发生在受力侧和对侧。发生在受力侧者称为冲击伤，发生在对侧者称为对冲伤。 n挤压伤：头部受到两个相反方向的外力作用时发生的损伤。 2.间接损伤 n传递性损伤：如坠落时双足或臀部着地，外力通过脊柱传递至头部而发生的 损伤。 n挥鞭式损伤：外力作用于躯干使之急骤运动，头部运动落后于躯干，使头部 因惯性而发生过伸或过屈，如挥鞭样甩动所造成的脑损伤。 n创伤性窒息：胸腹部受到猛烈挤压时，胸腹腔内压骤然升高，阻止上腔静脉 回流甚至使其逆流，引起颅内压骤升而出现的脑损伤。 3.旋转损伤是外力作用方向未通过头的轴心和枕寰关节，致使头部沿某一轴 线做旋转运动，此时高低不平的颅底、大脑镰和小脑幕的锐利边缘等对脑组织形 成剪切应力而造成的脑损伤。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-临床表现（一） 意识障碍 不超过30分钟 意识障碍 立即发生 逆行性遗忘 脑震荡 一过性的脑 功能性障碍 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-临床表现（二）脑挫裂伤 生命体征改变 意识障碍 超过30分钟 脑膜刺激征 局灶症状和 体征 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-临床表现（三）颅内血肿 血肿发生在颅骨内板 和硬脑膜之间，常因颅 骨骨折或短暂变形，撕 破位于骨沟内的脑膜中 动脉所致，多数属于急 性型 。 “中间清醒期”是其 典型的意识障碍表 现 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿 脑内血肿 血肿发生在硬脑膜和 蛛网膜之间，常因脑 挫裂伤时皮质血管破 裂所致，多属急性型 和亚急性型。临床上 最常见 伤后意识障碍呈持 续性加重，一般不 存在中间清醒期 血肿发生在脑 实质内，常因 脑挫裂伤时脑 实质内血管破 裂所致，常与 硬脑膜下血肿 并存 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-辅助检查 nCT 是目前最常用、最具 有诊断价值的检查方法，能 清晰显示颅内血肿的部位、 范围、中线移位情况，估计 出血量，对于开放性颅脑损 伤可观察伤道、碎骨片移位 情况等。 急性血肿CT影像上显 示为高密度血肿阴影周围围 绕低密度水肿带，慢性血肿 则为低密度阴影；硬膜外血 肿常表现为梭形阴影（图11 -7），硬膜下血肿常表现为 新月形阴影 硬膜外血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-护理诊断 护理诊断 清理呼吸道无效 意识障碍 营养失调 焦虑/恐惧 有受伤的危险 自理能力缺陷 潜在并发症 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-护理措施（一）急救护理 防止休克 维持正常的 呼吸和循环 做好记录 保护伤口伤口 局部不冲洗、不用药 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-护理措施（二）病情观察 瞳孔变化 意识状态 神经系统体征 生命体征 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-护理措施（三）一般护理 1 （1）床头抬高 15°30°的斜坡 卧位； （2）深昏迷者取 侧卧位 ； （3）合并脑脊液 漏者，取患侧卧位 合理体位 2 给予病人持续低 流量吸氧，提高 血氧饱和度，改 善脑细胞代谢， 减轻无氧酵解， 减缓脑水肿 吸 氧 3 意识障碍或频繁呕 吐者，宜采用胃肠 外途径，每天输入 液量15002000ml ；胃肠功能恢复的 清醒病人或长期昏 迷病人，给予胃肠 内营养支持 饮食和补液 4 定时清除眼部分泌 物，并滴抗生素眼 药水；清除口腔、 鼻腔的分泌物，做 好口腔的护理；定 时翻身，保持皮肤 清洁干燥 生活护理 科学出版社卫生职业教育出版分 社 及时发现并消除引起躁动的因素，；慎 用镇静剂，以免影响病情观察；加强保 护，但不可强行约束，以免挣扎引起颅 内压进一步增高 嘱病人进食富含纤维素的食物、多饮水， 并进行腹部按摩；遵医嘱给予缓泻剂；必 要时抠出干硬粪块，或给与灌肠处理，但 已有颅内压增高者，切勿大量高压灌肠 。 当病人出现中枢性高热或因感染出现发 热时，给予降温措施。当使用物理降温 无效或引起病人寒战时，遵医嘱给予冬 眠低温疗法 脑损伤-护理措施（四）对症护理 发热发热 便秘便秘 躁动躁动 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑损伤-护理措施 （五）并发症预防 关节僵硬、 肌萎缩 保持肢体功能位 ，每日3次作四肢 的被动活动和肌 肉按摩 外伤性癫痫 给予苯妥英钠、地西 泮缓慢注射。癫痫完 全控制后，应继续服 药12年，逐渐减量 停药 颅内压增高和 脑疝 应激性溃疡 及早给予H2受体拮 抗剂、质子泵抑制 剂、胃黏膜保护剂 、止血药物 感染 加强呼吸道的 管理，防止呕 吐误吸；加强 尿管的护理 尿崩 注射垂体后叶素，并 记录每小时的尿量， 若每小时超过20ml， 可重复给药 科学出版社卫生职业教育出版分 社 第三节 颅内肿瘤病人的护理 颅内肿瘤（intracranial tumors）又称脑瘤，根 据瘤细胞的来源不同而有原发性和继发性之分。 p原发性颅内肿瘤是指起源于脑组织、脑膜、脑血管 、脑垂体、脑神经等组织的肿瘤，可发生在任何年龄，以 2050岁多见，好发于大脑半球，以神经胶质瘤为多见。 p继发性颅内肿瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移 到颅内的肿。无论是良性还是恶性，随着肿瘤体积的增大 而出现的破坏或压迫作用，均会造成颅内压增高而危及生 命。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-病因 病因尚未完全清楚。通过分子生物学研究发现 ，各种物理因素、化学因素和生物因素可能导致 染色体17p上的p53基因常发生点突变，导致p53基 因蛋白的抑瘤功能消失，原来的隐形瘤基因转变 成显性瘤基因，并和染色体结合，使染色体发生 断裂、缺失、易位、重排等异常，导致细胞出现 异常分化和过度增殖。总之，肿瘤的形成可能是 由于原来存在于细胞染色体内的瘤基因过度表达 或/及p53基因蛋白的表达不足所致。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-临床表现 颅内肿瘤引起的的表现与肿瘤的病理性质、生长部位和生 长速度有关。但颅内压增高和局灶表现是其共同的表现。 1.颅内压增高 多数病人可出现可出现颅内压增高症状和 体征。常呈慢性、进行性发展，包括头痛、呕吐和视乳头 水肿。严重者可出现脑疝。 2.局灶症状和体征 是不同部位的肿瘤对脑组织的刺激、 压迫和破坏引起的。首发症状和体征常提示脑组织最先受 损的部位，具有定位诊断的意义。如中央前回的肿瘤可出 现对侧肢体运动的障碍；额叶肿瘤可有精神异常；颞叶肿 瘤可出现视野的改变和不同程度的幻觉；鞍区肿瘤可引起 视力改变和内分泌紊乱等。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-辅助检查 影像学检查 包括颅骨摄 片、脑血管 造影、脑室 造影、CT、 MRI和脑超声 波探测。CT 和MRI检查能 清晰显示脑 部沟回、脑 室系统，而 MRI还可更清 晰显示脑部 细小血管等 细微结构。 a平扫 左额颞叶有一边界清楚、 类圆形低密度病变，外侧壁有一 等密度结节。 b增强 呈薄壁强化，类似脑脓肿 ，但强化的壁结节可资与脓肿鉴 别。 诊断： 级星形细胞瘤 a平扫 右额叶混杂密度肿块， 边界不清，其中有多发条带状 高密度钙化， 脑室受压移位，中线结构左移 。 b增强 肿块实体部分增强，囊 区显示明显。 诊断：右额叶少突胶质细胞瘤 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-辅助检查 影像学检查： 正电子发射计 算机体层显像 （PET）检查能 反映脑组织代 谢和功能的图 像，对早期发 现、确定恶性 程度、功能状 态和转移情况 有一定的价值 。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-处理原则 基因治疗等 免疫治疗 防止并发症 应用最广泛的-刀 首选的治疗方法 其他 化学药 物治疗 放射 治疗 手术 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-护理诊断 有受伤的危险 清理呼吸道无效 有体液不足的危险 焦虑/恐惧 潜在并发症 护理诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 心理护理 2 p了解病人及家属 对治疗的期盼程度 ，耐心倾听病人的 倾诉，给与积极的 心理支持，使病人 和家属能够积极面 对现实，配合治疗 颅内肿瘤-护理措施（一）术前护理 1 p除常规准备外，还 应加强营养支持，保 证病人足够的休息和 睡眠，加强口腔和皮 肤护理，积极进行皮 肤准备。对于癫痫发 作的病人应及时应用 抗癫痫药物，加强保 护工作 一般护理 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-护理措施 （二）术后护理 并发症的护 理 颅内出血：是术 后最危险的并发 症 呼吸道护理 采取各种措施（如气 管切开、导管吸痰等 ）帮助病人及时有效 地排除呼吸道分泌物 并保持通畅 体位 营养和补液 颅后窝手术和听神 经瘤手术后，采用 胃肠外营养途径， 待吞咽功能恢复后 逐渐练习经口进食 引流管的 护理 病情观察 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅内肿瘤-护理措施 (三）放、化疗的护理 术后一周即开始放疗，如病人体质好 ，放疗和化疗同时进行，期间注意观察是 否出现骨髓移植、肿瘤坏死出血、放射性 脑损伤等并发症。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 对于术后出现癫痫的病人，指导病 人按时、长期服用抗癫痫药物，并 定期监测白细胞和肝功能 出院后继续鼻饲者，教会家 属掌握鼻饲的方法、注意事 项和意外处理 待病情稳定后开始进行针对性的康 复锻炼，包括肢体运动锻炼、语言 智力训练等。 颅内肿瘤-护理措施 (四）健康教育 功能锻炼功能锻炼 掌握鼻饲掌握鼻饲 癫痫治疗癫痫治疗 科学出版社卫生职业教育出版分 社 谢 谢！ 科学出版社卫生职业教育出版分 社