13第十三章妇产科腹部手术病人的护理-PPT文档.ppt

,护理评估 (1)病史 (2)身体评估 (3)心理社会评估,腹部手术前的护理,(1)知识缺乏 (2)抉择冲突 (3)焦虑,护理诊断,腹部手术前的护理,(1)心理护理 (2)提供相关信息 (3)手术前一般准备 (4)皮肤准备 (5)肠道准备 (6)阴道准备 (7)休息与睡眠 (8)环境准备 (9)其他,护理措施,腹部手术前的护理,护理评估 (1)病史 (2)身体评估 (3)心理社会评估,腹部手术后的护理,(1)疼痛 (2)活动无耐力 (3)有体液不足危险 (4)有感染的危险,护理诊断,腹部手术后的护理,(1)密切观察病情 (2)环境 (3)卧位 (4)心理护理 (5)疼痛的护理 (6)营养与饮食 (7)休息与活动 (8)协助病人提高自我护理能力 (9)出院指导,护理措施,腹部手术后的护理,1.心理护理 2.快速做好术前准备 3.术后按一般腹部手术后病人护理,腹部急诊手术护理要点,第一节 宫颈癌 宫颈癌流行特点,是最常见的妇科恶性肿瘤 是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌 全世界每年新增病例数为46万人 其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期 我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌。,宫颈癌,发病年龄特点,2050岁宫颈癌高发 50岁以后发病率下降 20岁以前的宫颈浸润癌少见 无性生活者年轻女性少见,宫颈癌,年轻化特点,发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多 宫颈癌年龄主要在3448岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。 我院曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者,宫颈癌,宫颈癌特殊化,宫颈癌发生类型逐渐向少见类型转化 腺癌、腺鳞癌等类型发病率增加 （5%-20%） 特殊类型 转移早！发病年轻！预后差！,宫颈癌,宫颈特点,宫颈是保护女性生殖系统的健康卫士 分泌宫颈粘液，润滑阴道 防止细菌、病毒、支原体、衣原体等进入盆腔 协助受孕,宫颈癌,宫颈特点,是女性预防子宫、阴道、膀胱、直肠脱垂的重要器官 像吊床一样支持着子宫、膀胱、直肠,宫颈癌,宫颈癌,宫颈特点,宫颈是最容暴露的女性生殖器官 容易检查 容易早期发现、早期预防 早期诊断、早期治疗,宫颈癌,宫颈特点,宫颈如蜡烛燃烧牺牲的是自己 保护是别人 宫颈最容易受到感染 细菌、病毒、支原体、衣原体等 宫颈最容易受到损伤 性生活创伤、产伤、手术损伤,宫颈癌,宫颈癌病因,宫颈癌,宫颈癌能预防？,首先告诉大家 宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防的，早期预防是可以治愈的！,宫颈癌,早婚、早育、多产,我国大量的普查结果表明，结婚年龄岁前比岁以后的患病率高. 倍。 初产的年龄在岁前是岁以后患病率的. 倍； 分娩次数在产以上是产以下患病率的倍。 这些数据都说明早婚、早育及多产明显地增加发生子宫颈癌的可能性。,宫颈癌,性生活因素,性生活过于频繁 性生活不卫生 男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等,宫颈癌,宫颈糜烂,有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高。 应重视宫颈糜烂。,宫颈癌,病毒感染,近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上） 提出新观念 宫颈癌是一种感染性疾病,宫颈癌,其他因素,代谢异常 吸烟 避孕药 单纯疱疹及其他病毒感染 与宫颈癌的发生也有一定关系！,宫颈癌,宫颈癌的症状,宫颈癌,不规则阴道流血,早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。 晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。,宫颈癌,阴道排液,白带增多 浆液性、脓性白带 米汤样血性恶臭白带,宫颈癌,疼痛,多为晚期症状 持续的腰骶部或坐骨神经痛。,宫颈癌,妇科检查,可见宫颈糜烂（极早） 溃疡 呈菜花状新生物（外生型） 宫颈呈桶状（内生型）,宫颈癌,转移途径,直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。,宫颈癌,宫颈癌的临床分期,宫颈癌,I 期 病变局限在宫颈,Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm. Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm. Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度7mm. Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。 Ib1 临床癌灶体积4cm Ib2 临床癌灶体积4cm,宫颈癌,II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。 IIa 癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润 Iib 癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润,宫颈癌,III期,癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。 IIIa 癌累及阴道为主，已达下1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。,宫颈癌,IV期,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移,宫颈癌,临床表现,宫颈癌,症状,早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。 阴道流血：主要是接触性出血。 阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。,宫颈癌,体征,病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。,宫颈癌,七 诊断,宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级IV级 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。 氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。 阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。 宫颈锥切术：目前很少做。,宫颈癌,鉴别诊断,宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。,宫颈癌,处理,应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。,宫颈癌,宫颈上皮内瘤样病变,CIN I级：按炎症处理，3-6月随访刮片，必要时再次活检。 CIN II级：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。 CIN III级：子宫全切术，如有生育要求者，可以行宫颈锥切术，但应定期复查。,宫颈癌,宫颈浸润癌,手术治疗：适应症 Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。Ia2期行子宫根治术，必要时行盆腔淋巴结清除术。Ib-IIa期行子宫根治术及盆 腔淋巴结清扫术。 放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱炎。 手术及放射综合治疗：适合两种情况。 化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。,宫颈癌,预后,早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。 晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。,宫颈癌,随访,出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。 出院第二年内，1次/3-6个月。 出院第三五年，1次/6月。 出院第六年，1次/1年。,宫颈癌,第三节 子 宫 肌 瘤,一、概念,子宫肌瘤 （Leiomyoma of uterus） 1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于3050岁的妇女(2025) 3、与体内雌激素的变化有关,子宫肌瘤,二、发病机制（PATHOGENESIS）,特点： 1青春期后发生，绝经后萎缩 2、妊娠或应用雌激素增大 3、多与子宫内膜增生过长并存 4、瘤组织中雌激素受体含量增高，与 雌二醇的结合力增加20。,三、分类（CLASSIFICATION）,宫体肌瘤和宫颈肌瘤。 、肌壁 间肌瘤（intramural myoma） 占 6070 、浆膜下肌瘤（subserous myoma） 占 20，可形成带蒂 的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 、粘膜下肌瘤 （submucous myoma） 占1015，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。,子宫肌瘤的分类,四、病理（PATHOLOGY）,巨检 Anatomy 实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。,四、病理,subserous myoma,四、病理（PATHOLOGY）,镜下特征,肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。 漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织 细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。,四、病理,肌瘤变性 Degeneration of myoma 玻璃样变（hyaline degeneration）最多见。 囊性变： （cystic degeneration）继发于玻璃样变。 红色变： （red degeneration）多见于妊娠期或产褥期。 肉瘤变 （sarcomatous change） 钙化： （ degeneration with calcification）,Red degeneration,Sarcomatous change,五、临床表现（Clinical Manifestation）,症状（SYMPTOM） 1、月经改变：（Change of menorrhea） 2、腹块（Belly tumor） 3、白带增多(More leucorrhea) 4、不孕（INFERTILITY） 2040 5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状 6、继发性贫血(Secondary anemia),五、临床表现,1、月经改变： A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变 C、月经改变和肌瘤大小不成正比,五、临床表现,2、腹块（Belly tumor） A、 多位于下腹正中 B、清晨膀胱充盈时易扪及 C、质地坚硬，形态不规则,五、临床表现,体征 （SIGN） A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感 B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连,六、诊断（DIAGNOSIS）,1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史 2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤 3、B型超声检查 是诊断子宫肌瘤的常用方法 4、腹腔镜和宫腔镜检查,分 类 肌壁间肌瘤(intramural myoma) 浆膜下肌瘤(subserous myoma) 粘膜下肌瘤(submucous myoma),变 性 肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。 玻璃样变(hyaline degeneration) 囊性变(cystic degeneration) 红色变(red degeneration) 患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。 肉瘤变,临 床 表 现 1. 症状 （1）月经改变 （2）腹块 （3）白带增多 （4）腰酸、下腹坠胀、腹痛 （5）压迫症状 （6）不孕 （7）继发性贫血 2. 体征,诊断及鉴别诊断 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤 盆腔炎性块物 子宫畸形,治 疗 1. 随访观察 2. 药物治疗 （1）雄激素 （2）抗雌激素制剂 （3）促黄体生成激素释放激素（LHRH） （4）抗孕激素治疗 3. 手术治疗 （1）肌瘤切除术 （2）子宫切除术,第四节 子宫内膜癌,子宫内膜癌,又称为宫体癌。 多见于50岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一。 生长缓慢，预后较好。,子宫内膜癌,病因：不清，与长期持续的雌激素刺激、体质、遗传等因素有关。,病理：,1.大体病理,2.镜检,弥漫型宫体癌,子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁多发.依病变范围分为局限型与弥漫型。,转移途径：,1.直接蔓延 2.淋巴转移：最常见 3.血行转移,临床分期：,0期 腺瘤样增生或原位癌 期 癌灶局限于宫体 期 癌灶已侵犯子宫颈 期 癌灶已扩展到子宫 以外，但未超过真骨盆 期 癌灶超出真骨盆或侵 犯膀胱/直肠，或有盆腔以外的扩散。,处理原则：,分为四种类型： 内膜样腺癌 腺癌伴鳞状上皮分化 浆液性腺癌 透明细胞癌,早期： 手术为主。 晚期或复发者： 放射治疗、药物治疗为主,子宫内膜癌,健康史：,有无子宫内膜癌发病的高危因素存在。有无肿瘤家族史。,身体状况：,症状,1.阴道出血:绝经后阴道出血是最 为典型的症状。 2.阴道排液:早期为浆液或血性 白带,晚期多为脓血性、恶臭。 3.疼痛:多为晚期症状。 4.全身症状：晚期出现贫血、消 瘦、恶病质等。,体征,早期多无明显异常。 子宫增大、变软，合并有宫腔积脓时，子宫明显增大，极软； 晚期癌组织向周围浸润时，子宫固定，盆腔内可触及结节状肿块。,辅助检查：,心理因素：,恐惧、焦虑,分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法。,护理评估,子宫内膜癌,护理诊断,恐惧、焦虑 营养失调 知识缺乏,护理目标,恐惧减轻、主动配合 治疗护理。 主动摄食、提高机体 免疫力。 获得子宫内膜癌的治 疗、护理知识。,1.普及防癌知识 。 2.帮助病人制定出院后的康复计划。 3.嘱患者定期随访： 一般出院2年内，间隔3-6个月随访1次，以后间隔6-12个月一次。,做好心理护理，提高应对能力 1.通过和病人交谈，介绍疾病有关知 识 ，让病人正确认识疾病，增加 信心。 2.给病人介绍病室环境，提供良好的 休养环境 。 3.鼓励病人选用积极有效的应对方式。,1.宣传妇科普查重要性,定期做好 防癌普查工作。 2.对合并有肥胖、糖尿病及高血 压等应增加检查次数。 3.合理使用雌激素、加强随访。 4.重视早期症状,绝经后阴道出血 患者应及早诊断。,1.向病人说明手术治疗是首选方法。 2.协助选择手术方式。 3.手术前后护理，严格按腹部手术 病人进行护理。,1.告知病人药物的名称、服用剂量及时间。 2.强调孕激素治疗中严格用药的重要 性，剂量大，疗程长 ，10-12周后才能评估疗效。 3.注意观察不良反应，治疗中引起的 药物性肝炎、水钠潴留等停药后可 好转。严重者报告医师，及时处理。,护理措施,预 防 措 施,手术病人护理,药物治疗护理,心 理 护 理,健 康 教 育,子宫内膜癌,第五节 卵巢肿瘤,卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病年龄广、组织类型多，其恶性肿瘤的死亡率是妇科恶性肿瘤的首位。,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤,分类,1.卵巢上皮性肿瘤 2.卵巢生殖细胞肿瘤 3.卵巢性索间质肿瘤 4.卵巢转移性肿瘤 5.卵巢瘤样病变,内胚窦瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。少见 ， 恶性程度高、好发于儿童及青少年， 瘤细胞可产生AFP（甲胎蛋白）。,纤维瘤： 来源于性索间质的肿瘤。良性 ，多见 中年妇女，病人伴有胸水或腹水，称 梅格斯综合征（Meigs syndrome）,浆液性囊腺瘤,常见肿瘤及特点,粘液性囊腺瘤,畸 胎 瘤,无性细胞瘤,内胚窦瘤,颗粒细胞瘤,纤 维 瘤,浆液性囊腺瘤： 来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧， 主要发生于生育年龄的妇女，有单纯性 乳头状两种。为常见的良性肿瘤之一。 浆液性囊腺癌： 来源于卵巢上皮的肿瘤。是最常见的卵 巢恶性肿瘤。多为双侧，预后差。,浆液性乳头状癌,粘液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤： 来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧， 是人体中生长最大的肿瘤，为常见的 良性肿瘤之一。 粘液性囊腺癌： 来源于卵巢上皮的肿瘤。常见的卵巢恶 性肿瘤之一。单侧多见。,成熟畸胎瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。又称皮样 囊肿。好发于生育年龄的妇女，为常见 的良性肿瘤之一。 未成熟畸胎瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。恶性，好 发于青少年，预后差。,无性细胞瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。好发于 青春期及生育年龄的妇女，中等恶性， 对放疗特别敏感。,颗粒细胞瘤： 来源于性索间质的肿瘤。好发于45 55岁的妇女，低度恶性，为最常见 的功能性肿瘤。 卵泡膜细胞瘤： 来源于性索间质的肿瘤。实质性良性肿 瘤, 见于绝经后的妇女。能分泌雌激素。,卵巢肿瘤,期 肿瘤局限于卵巢。 期 一侧或双侧卵巢肿瘤， 伴盆腔内扩散。 期 一侧或双侧卵巢肿瘤， 盆腔外有腹腔转移和 （或）区域淋巴转移。 期 远处转移。胸水有癌细 胞，肝实质有转移。,直接蔓延 主要 腹腔种植 主要 淋巴转移 血行转移 少见,转移途径,临床分期,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤,并发症,蒂扭转:,破 裂：,感 染：,恶 变：,是卵巢肿瘤最常见的并发症,也是妇科常见 的急腹症之一.主要表现为突然发生一侧下 腹剧痛. 确诊后立即手术切除。,分为外伤性破裂和自发性破裂,破裂后引起 剧烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征. 疑有肿 瘤破裂时应立即手术治疗。,高热、腹痛及腹膜炎的表现。先用抗生素 控制感染再择期手术。,多见于绝期后妇女，早期无症状，当肿瘤 迅速增大，应疑为恶变，尽早手术切除。,处理原则,（一）良性肿瘤 一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。,（二）恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗和放疗。,全面探查 期：子宫、双附件、大网膜、阑尾切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术 期以上：肿瘤细胞减灭术,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤,健康史：早期病史无特殊，注意与卵巢肿瘤有关 的主诉。收集与发病相关的高危因素。,身体状况,1.B超检查:是诊断卵巢肿瘤最主要手段 2. 细胞学检查:通过穿刺在腹水中找到癌细胞 3.腹腔镜检查 4.肿瘤标志物:AFP、CA125、-HCG、性激素,辅助检查,症状：早期多无症状 1.腹部包块 2.压迫症状 3.腹痛 4.全身症状 体征: 1.妇科检查:于子宫一侧或两侧扪及囊性或实性包块 2.腹水:叩诊有移动性浊音 3.淋巴结肿大,心理社会因素：焦虑 悲观 丧失生活信心,护理评估,卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤,护理诊断,恐惧,护理目标,有感染的危险,营养失调,疼痛,自理能力缺陷,病人情绪稳定，主动配合治疗。,能说出预防措施，不发生感染。,营养失调得到纠正。,能采取有效措施，疼痛感减轻。,自理能力增加。,卵巢肿瘤,护理措施,（一）心理护理: （二）根据不同治疗，提供相应护理 1. 手术病人：腹部手术常规护理 2. 需放腹水的病人：备好穿刺用物，协助医生完成操作。 3. 腹腔化疗的病人：药物注入后应更换体位；注意留置药管的护理及局部敷料的干燥。 （三）做好随访 1.未手术 应3-6个月检查一次 2.良性肿瘤术后 1月常规检查 3.恶性肿瘤 长期随访,（四）合理饮食及营养 （五）加强预防工作 对高危人群监测随访，早诊治 避免高胆固醇饮食 30岁以上每年妇科检查1次 高危妇女口服避孕药 卵巢实质性肿瘤直径5cm及时手术 乳腺癌、胃肠道肿瘤定期行妇科检查,卵巢肿瘤,护理措施,