新生儿复苏-文档资料.ppt

前言,新生儿窒息是引起全世界新生儿死亡和伤残的主要原因之一。 有效的新生儿复苏可以大大降低新生儿窒息的死亡率和伤残率。,差距,目前我国新生儿窒息发生率在46%，美国新生儿窒息发生率是1.1 。 目前我国新生儿窒息死亡率约4 5。美国20年来新生儿窒息死亡率一直为0.1。,学习 借鉴,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制定了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。 我国2011年根据美国第6版NRP，结合我国国情制定了2011年新生儿复苏流程图。,2010年（第六版NRP) 2006年（第五版NRP) 2000年（第四版NRP) 1994年 （第三版NRP) 1990 年（第二版NRP) 1987 年（第一版NRP),出生,是否足月？ 是否有呼吸和哭声？ 是否肌张力好？,保温 清理气道（必要时） 擦干全身,给予刺激,心率100次/分 呼吸暂停或叹气样呼吸,正压给氧 氧饱和度监测,常规护理 保温 清理气道（必要时） 擦干,呼吸困难或持续紫绀,是,否,否,2010年NRP 流程图,清理气道 氧饱和度监测 考虑CPAP,否,是,是,矫正通气步骤,考虑气管插管 胸外按压 与PP配合,静脉肾上腺素,复苏后护理,心率100次/分,心率60次/分,心率60次/分,否,否,矫正通气步骤，胸廓起伏不好给气管插管,生后导管前氧饱和度标准 1分钟60-65% 2分钟65-70% 3分钟70-75% 4分钟75-80% 5分钟80-85% 6分钟85-95%,是,是,是,否,2011中国流程图,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,NRP技术，强调出生后立即进行快速评估，对评估不好的即刻开始复苏步骤，使这部分新生儿顺利完成过渡，能够自由呼吸。 废除“凡需复苏者必先有窒息”的观念。 新生儿窒息复苏新生儿复苏 现在的新观念“窒息不再是分娩后事件，而是复苏后事件。”,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,窒息的现代概念：特指各种病因使母儿通过胎盘血流之间的气体交换发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。 Apgar评分现仍为我国诊断新生儿窒息的常规方法和主要依据,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,Apgar评分中的5项指标，受缺氧的影响并非等同或随机，而是有前后顺序的。 Apgar评分的正确执行 1. 扣分顺序：肤色呼吸肌张力反射心率。 如果缺氧加重，以上扣分顺序将再轮回一次。 2. 加分顺序：心率 肤色呼吸反射肌张力，其中肌张力恢复最慢。,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,Apgar评分的局限 Apgar评分虽可以识别新生儿有无抑制，但是不能区别抑制的原因。 Apgar评分与复苏： Apgar评分不能用来指导复苏，不能对复苏过程提供决策。,低Apgar评分不等同于窒息 研究认为1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性；5分钟低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标，但不适于预测远期预后。 美国20年前用单用Apgar评分来统计的新生儿窒息发生率为12.2。 科学的严密的诊断应该包括病因、Apgar评分、脐动脉血气、脏器损伤、鉴别诊断5个方面。,国内专家提出新生儿窒息诊断标准,1. 产前具有可能导致窒息的危险因素尤其是宫内窘迫 2. 1分钟Apgar评分7分，必须含有呼吸抑制 3. 脐动脉血气pH7.20-7.00 4. 缺氧缺血性脏器损伤，至少一个脏器损伤 5. 鉴别诊断，排除其他病因 具备5项或后4项可以诊断，合并多脏器损伤和/或脑损伤可诊断重度窒息。,第一课 概述和复苏原则,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活 ,正常的过渡,肺泡内液体被吸收 脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升 肺内血管扩张,生后数秒钟内发生以下变化：,过渡过程中可能出现哪些问题,新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。 新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。,需复苏新生儿的表现,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,快速评估,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏 ,初步复苏（方框A）,保暖 摆正头位，必要时清理气道* 擦干并刺激呼吸,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管 ,评价,呼吸 心率 肤色,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤 ,呼吸（方框 B）,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀，给予清理呼吸道、氧饱和度监测、吸氧/考虑CPAP。,/CPAP,氧饱和度监测,循环（方框C）,在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压* 然后再次评价，如果心率仍 60次/分，进入方框 D,*此处可考虑气管插管,如果充分人工呼吸30秒后心率仍 60 次/分:,评估：心率若在60100次/分，矫正通气步骤（MRSOPA）， 时间可延至4560秒,MRSOPA的标准,药物（方框 D）,继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素* ,若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍 60次/分:,*矫正通气步骤，若胸廓起伏不好考虑气管插管,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,新生儿复苏流程图中的重点,心率 60次/分停止胸外按压 心率 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸 星号 (*)：在几个步骤中均可考虑气管插管 时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,复苏准备： 人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。 预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。 准备必要的设备 打开辐射暖箱电源 检查复苏设备,复苏准备: 高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏 ,第二课 复苏的初步复苏,评估新生儿,新生儿出生后应立即考虑以下问题:,初步复苏,保持体温 摆正体位，清理呼吸道（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,初步复苏：有胎粪存在,新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引 新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏 ,保暖,通过以下措施防止热量散失 将新生儿放置在辐射暖台上 彻底擦干 拿开湿毛巾,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,开放气道,处理胎粪,有胎粪且新生儿有活力,如果 呼吸有力，和 肌张力好，和 心率100次/分 则 用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 ,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引 供氧，监测心率 插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔 气管内插管 将气管插管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 如果必要重复操作,胎粪吸引,点击此图放录像,清理气道: 无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻 “M” 在 “N”之前,点击此图放录像,擦干、刺激呼吸、重新摆正体位,点击此图放录像,触觉刺激,点击此图放录像,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,点击此图放录像,中心性青紫和手足发绀,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min 给予足够的氧气使新生儿转为红润,评估：持续紫绀、呼吸暂停、或心率 100,对呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间 对于持续的呼吸暂停应开始进行适当的正压人工呼吸 及氧饱和度监测,氧饱和度监测,/CPAP,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,点击此图放录像,通过氧气管常压给氧,2-19B,点击此图放录像,通过氧气面罩常压给氧,2-19C,点击此图放录像,第三课 正压人工呼吸 复苏装置的应用,正压人工呼吸的指征,无呼吸 / 喘息 有呼吸，心率低于 100 次/分 吸入100%氧气仍持续紫绀,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊,点击此图观看录像,气流充气式气囊,点击此图观看录像,T-组合复苏器,点击此图观看录像,自动充气式气囊,优点: 挤压后总是重新充盈 总是处于膨胀状态 压力释放阀门 使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点： 即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,气流充气式气囊,缺点: 需要压缩气源使气囊充盈，没有气源，看起来像一个没有气的气球 必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈 通常没有减压阀,T-组合复苏器,优点: 可持续保持压力 可靠控制吸气峰压和呼气末正压 可靠提供 100% 的氧 没有气囊带来的问题,T-组合复苏器,缺点： 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀 不能 “感知”肺的顺应性 需要事先设定压力 使用过程中不易改变压力,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,急救备用： 自动充气式气囊,正压人工呼吸时氧浓度调节,新生儿复苏教程推荐复苏时需要正压人工呼吸的患儿，足月儿开始使用21% 氧。 如果复苏开始时使用21% 氧，在生后90秒内仍无明显改善的，要给予100% 的氧。 如果无氧源，可使用空气进行正压人工呼吸。 早产儿开始使用30-40%的氧，根据氧饱和度逐渐提高吸入氧浓度。,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,密闭是获得有效正压的基础。 有效通气的表现:,正压人工呼吸频率:,每分钟 40 60 次,点击此图观看录像,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,点击此图观看录像,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管,持续正压人工呼吸,胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,插入胃管,物品 8F 胃管 20-mL 注射器,经口插入胃管,正确测量长度,新生儿无改善,检查氧气、气囊、面罩密闭情况和压力 胸廓运动充分吗？ 给氧是否恰当？ 然后， 考虑气管插管 检查呼吸音，是否有气胸,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm,氧饱和度监测,矫正通气步骤,第四课 胸外按压,胸外按压,暂时性增进循环 必须与正压人工呼吸同时进行 应使用 100%的氧气,胸外按压,暂时性增进循环 必须与正压人工呼吸同时进行 应使用 100%的氧气,胸部按压: 指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分,矫正通气步骤,考虑：低血容量、气胸等,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内的压力 使血液循环至重要器官,包括大脑,点击图片,观看录像,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压人工呼吸,胸外按压术的比较,拇指法(首选) 不易疲劳 更好地控制按压深度 双指法 对于小手更加合适 方便脐静脉给药 ,胸外按压: 放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突 将拇指或其他手指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间 ,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,胸外按压：并发症,肝脏受损 肋骨骨折,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作” ,胸外按压：停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,测定心率 ,矫正通气步骤,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素 ,第五课 气管插管,气管插管的指征,羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪 气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者 有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的特殊指征,极不成熟的早产儿 给肺表面活性物质 怀疑膈疝,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定 导管剪短 至 13 15 cm 管芯(可选),导管内径（mm） 新生儿体重（g） 胎龄(w) 2.5 3,000 38,准备喉镜,物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的负压到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物 如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,气管插管：解剖标志,气管插管：左手握持喉镜,气管插管 ： 第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“ 整个过程中应常压给氧 ,点击图像演示录像,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根 ,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端 暴露咽喉区 不可用旋转动作 ,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野 ,气管插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面 如声门关闭，等待其开放 插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。 操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。 必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引 如有明显心动过缓进行正压人工呼吸,气管插管： 检查导管位置,显示导管位置正确的体征 生命体征改善 （心率、肤色、活动） CO2 检测器检出 CO2 存在 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,气管插管： 检查导管位置,呼气时，雾气凝结在导管内壁 每次呼吸时胸廓都扩张 胸片最后确认导管是否在气管里,如导管位置正确，应观察到：,气管插管： 检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： · 尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓 · CO2检测器未发现呼出CO2 · 未听到良好的双肺呼吸音 · 可见腹部膨胀 · 听到胃内有嘈杂声 · 导管内无雾气 · 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,气管插管： X 线确认,正确 不正确,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在20秒内完成,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在30秒内完成,第六课 药物,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸 及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_ 共计60sec之后 心率仍 60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂 , 给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,给肾上腺素,给肾上腺素: 作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩 如果需要可重复给药 如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果： 人工呼吸 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg 推荐途径 = 脐静脉 推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量 推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,预期的反应： 扩容剂,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),给药后仍无改善,第7课 特殊情况,复苏后无改善： 三种情况,通气失败 持续紫绀和心动过缓 不能开始自主呼吸 ,对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞 胎粪或粘液栓塞 后鼻孔闭锁 气道畸形 (如 Robin 综合征) 其它少见情况,气道机械阻塞 ：后鼻孔闭锁,气道机械阻塞 ：咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿俯卧缓解症状 ,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不良 极度早产 先天性肺炎,新生儿持续紫绀和心动过缓,确保胸廓随呼吸运动 听诊双侧呼吸音一致 确定已给100%氧 考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）,先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起,不能开始自主呼吸,考虑 颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病 母亲药物的抑制,麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮,复苏后护理,婴儿需要: 密切监护 预期的护理 实验室检查,复苏后的问题,肺动脉高压 肺炎和肺的并发症 代谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 ,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,第八课：早产儿复苏,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,1-137,早产儿复苏有更多的危险,肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难 颅脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 有感染的风险 容易出现低血容量,早产儿复苏需关注的问题,体温维持 复苏用氧 辅助通气 减少颅脑损伤 复苏后的特殊处理,8-138,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。 许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,增加室内温度，对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。 预热辐射保温台 在复苏台上放置轻便的加温热垫 对小早产儿用塑料膜保温,8-140,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏。 应注意体温监测，避免体温过低或过高。,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。 早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。 2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。,2010指南对早产儿复苏用氧的建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。 当氧饱度超过到95%时，停止用氧。,1-144,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,2011年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气-氧混合仪， 可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气（如下图）。,减少早产儿颅脑损伤,由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意： 操作要轻巧。 要监测血压，保持颅压稳定。 避免过高的气道压力。 避免输液速度过快。 避免使用高渗药物。,终止复苏,如果心跳停止10分钟以上可考虑终止复苏。,谢谢！,