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内 容,急性冠脉综合征的诊断思路症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白,其它高危胸痛（主动脉夹层、肺栓塞）的诊断思路,胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛,胸痛的概念和一般原则重点甄别致命性心源性胸痛,胸痛定义和分类,胸痛（chest pain）指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 病因繁杂，涉及多个器官和系统 病情程度轻重不一 早期识别胸痛病因=挽救生命+改善预后+合理使用医疗资源,胸痛的流行病学,胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种,人群中约2040的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5。 胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。,按严重程度分 致命性和非致命性胸痛 胸痛按病因分 心源性和非心源性胸痛 按病理生理机制分 缺血性和非缺血性胸痛,胸痛的病因分类,心源性胸痛最常见,我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主 动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。,高危性胸痛： 胸痛发病较急；病情变化较快；患者死亡率高 常见高危性胸痛包括： 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS） 主动脉夹层（Aortic Dissection, AD） 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE） 张力性气胸（Tension Pneumothorax, TP）,重点讨论,高危胸痛有致命性,胸痛诊疗中存在的问题,1、急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。 2、ACS治疗过度和治疗不足现象并存。 · 10-15被诊断为急性心肌梗死, · 70的患者最终除外ACS或未发现任何疾病， · 5的ACS患者因症状不典型而从急诊出院， · 16的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。,患者延误 医生延误 流程延误,病因未明漏诊误诊,要求：对急性胸痛病因给予快速甄别,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。 要求：对急性胸痛病人给予快速甄别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置。,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段,致命性胸痛,胸痛诊疗中的原则,首先判断病情严重性： 生命体征不稳定的病人 ，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征； 生命体征稳定的病人 ，首先获取病史和体征 ，进行有针对性的辅助检查 。 要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。 不能明确诊断的病人常规留观 ，严防出院后猝死事件,临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛,2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识,急性冠脉综合征的诊断思路,症状 体征 心电图 心肌损伤标志物,ACS的症状与体征,ACS的心电图表现,STEMI心电图,NSTE-ACS的心电图,目前临床常用心肌标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,注意：cTn不是心肌梗死特有的标志物； cTn水平升高仅提示心肌细胞受损；可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高,临床中伴有cTn升高的常见病因,使用高敏/超敏cTn进行早期诊断的意义,Roffi M, et al. European Heart Journal.,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.Roffi M, et al. European Heart Journal.,前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。,AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高,hs-cTn有助区分AMI与其他急性胸痛疾病,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,22%,18%,NSTEMI,UA,使用hs-cTnT再评估，可以增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,hs-cTn有助区分NSTEMI和UA,使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal.,如有已验证的算法，推荐使用0h/1h hs-cTn，这样可以更快速帮助确诊。 如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI； 如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI； 如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,ACS的危险分层,危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。 STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压100次/min、肺部哆音、Killip分级II以上，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。 NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素，详见下页。 所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价。,UA及NSTEMI的危险分层,GRACE危险评分系统,急性冠脉综合征的确诊,冠脉造影（CAG）仍是诊断冠心病的金标准 冠脉血管内超声（IVUS）以及光学相干断层扫描（OCT）越来越多地运用于冠心病的诊断之中。,急性冠脉综合征的确诊,有典型的症状和辅查结果，为明确冠脉病变部位、程度以及拟行PCI的患者 有ECG动态改变，但心肌损伤标志物正常，高度怀疑ACS超急性期/急性期的患者,以下患者应尽快完成冠状动脉造影检查：,其它高危性胸痛的鉴别诊断要点,原因：主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，开始即达高峰（敏感度90%），向胸前及背部放射，伴有神经系统体征、脉搏缺失。 特殊体征：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。,主动脉夹层,主动脉夹层的分型,主动脉夹层的危险因素,主动脉夹层的临床表现,骤然发生的剧烈胸痛、刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现 胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。,主动脉夹层的筛查量表,对具有高危因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。 结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确认。,主动脉夹层的影像学检查,X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI可明确诊断 主动脉造影：诊断的准确率高达9,主动脉夹层的影像学检查,急性肺栓塞,与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。,最常见征象为突发性呼吸频率增加、胸痛、呼吸困难与紫绀，同时伴有发热、咳嗽、咯血；检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 然而，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者不足30,肺血栓栓塞症为最常见类型,肺栓塞的原发危险因素,肺栓塞的获得性危险因素,肺栓塞的症状和体征,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； 常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈、 三尖瓣反流产生心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈征+、下肢浮肿等体征。 少数患者可有心包摩擦音。 血压下降、休克提示大面积肺栓塞。,肺栓塞的实验室检查,血气分析：多数急性肺栓塞患者Pa0280mmHg伴PaC02下降。 血浆D-二聚体：500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。 cTn、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。,肺栓塞的心电图表现,V1-V4导联及、aVF导联的T波改变及ST段异常； 部分患者可有SITQ征（导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置）； 右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。,急性肺栓塞的筛查量表,临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查。 结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。,肺栓塞的影像学检查,肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影,急性肺栓塞确诊诊断,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音。 如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似MI。,张力性气胸,行立位胸片或胸部CT均可明确诊断,常见非致命性胸痛的临床特点,胸痛中心与快速通道的建立,国外30年的相关经验证实，建立胸痛中心是解决胸痛患者快速诊断和及时治疗的有效途径，既可挽救生命又可节省经费 胸痛中心建设的核心就是时间管理 快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道,胸痛中心设置的意义,2011胸痛中心专家共识 急诊室胸痛救治流程,生命体征是否稳定 经上述检查 ，明确诊断 ACS的患者按 “ACS救治流程 ”处理 ； 高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非 缺血性疾病患者，接受主动脉或肺动脉 CT检查明确诊断，给予相应 治疗。,2011胸痛中心专家共识,从接到120指令到出车不超过3分钟； 所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后10分钟内由首诊医师接诊，完成第一份12导联心电图； 急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟内获得检测结果； 制订了ACS诊治总流程图，当心电图提示为ACS时，该流程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程；缩短急诊-导管室延误。 所有急性胸痛患者均应录入认证云平台数据库,胸痛中心设置的要求,真实世界中的胸痛,1、首发症状不典型，出现典型症状者不到40% 胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟。 老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。 胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼不是胸痛，胜似胸痛,真实世界中的胸痛,2、心损标志物曲线不典型 因胸痛症状不典型，发生心梗的基线时间无法确认，故峰值时间无法确认。 冠脉痉挛、心肌桥、血栓自溶或溶栓等治疗后心损标志物峰值提前。,典型急性心梗心肌酶随时间变化趋势图及理想状态鉴别要点,真实世界中的胸痛,3、心电图诊断与紧急处理：中国、欧洲和美国STEMI 指南比较 美国指南注重V2-V3 导联，而且提及性别差异，认为男性不应抬高2mm，女性不应抬高1.5mm，其他任何导联不应抬高1mm。 欧洲指南与美国指南相似，不同之处在于欧洲指南认为小于40 岁男性要求大于2.5mm，高于40 岁男性要大于2mm，强调右心导联（V3R 到V4R）与正后壁导联（V7 到V9），因为这反映了下壁和正后壁梗死，而美国指南没有详细提及。 中国指南与欧洲指南相似，重视V3R 到V4R 及V7 到V9 反映的情况,真实世界中的胸痛,4、医患紧张关系下的高警惕状态 对不能明确病因的病人建议留院观察，严防患者院外发生严重危及生命的事件 每隔30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6-12h后予出院,胸痛患者首先稳定生命征，尽快完成心电图、酶学等检查 高敏肌钙蛋白的动态监测可协助早期诊断,根据病史及高危因素行胸片、主动脉或肺CTA鉴别其它高危胸痛,胸痛中心的建立有里程碑意义，真实世界接诊胸痛更要擦亮慧眼,提高对致命性胸痛的识别，尤其是心源性缺血性胸痛的认识,总结,急性胸痛病因快速甄别流程,四川省人民医院 程 标,Many thanks,主要参考：2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识、中国 2016 STEMI/NSTE-ACS指南、 ACC/AHA/SCAI 2015 STEMI/2014 NSTE-ACS指南、ESC 2015 NSTE-ACS/2014心肌血运重建指南、中国2017 ACS患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识、2011“胸痛中心”建设中国专家共识 完成,
