最新《康复护理评定》-PPT文档.ppt

第一节 康复护理评定概述,康复功能评定客观地正确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度并估计其发展、预后和转归，为制定康复治疗计划打下科学基础。 康复护理评定是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境等资料，并与正常标准进行比较和分析，确定康复护理问题，为制定康复护理措施提供参考依据。 康复评定是收集患者功能障碍资料并与正常标准进行比较和分析对患者功能状态和潜在能力的判断过程。,康复护理评定的目的,确定患者存在的康复护理问题制定康复护理目标 为制定和修改康复护理措施提供依据并评定康复治疗的效果 比较康复护理方案的优劣选择投资少而收益大的康复护理计划加以实施取消投资大收益差的康复计划使康复护理取得最佳的社会效益 进行预后评估为残疾等级的划分提供依据,康复护理评定的方法,交谈：主观了解患者感受； 观察：有计划、有目的的收集患者的资料，具有自然性、客观性和直接性等特点； 调查：提出问题的形式收集患者的资料。有开放式和闭合式：如问卷调查；电话访问； 量表：采用标准化的评估量表进行，能在短时间内获得评估对象的客观情况； 体格检查:通过量诊、望诊、触诊、叩诊、听诊和仪器等对其进行的功能检查，收集资料和确定护理诊断。,社区康复护理评定的步骤,收集资料：病历、体格检查，了解既往史、现病史、临床诊断、饮食、生活能力等； 分析资料：归纳、整理收集的资料，分析其功能障碍的原因，疾病情况； 确定康复护理诊断、目标和措施：根据获得的主观和客观的资料，确定功能障碍的影响程度，制定护理目标、计划，并实施计划； 记录：包含患者或家属的主诉、既往史和体格检查；康复护理诊断、目标、措施和康复结果。记录要求真实可靠、重点突出、及时、准确和有连续性。,社区康复护理的评定分期,初级评定 是首次对患者进行的评定，其目的是确定患者形态、功能和社会障碍的原因、程度以及影响因素； 中期评定 患者经过一段时间的康复护理后进行的评定。其目的是对康复治疗和护理措施进行总结和评价 ； 末期评定和随访 患者康复护理结束时进行的评定，同时确定随访时间。其目的是评估康复治疗和护理的效果，跟踪患者康复能力状况，对残留的康复问题提出建议。,社区康复护理评定内容,康复个体的评定 1.一般情况 ：包括姓名、年龄、身高、体重、宗教信仰、文化程度、经济收入和支持系统情况。 2.病史：包括主诉、现病史、功能史、既往史、个人特征、职业史等。,社区康复护理评定内容,康复个体的评定 3.体格检查、形态和功能评定：主要目的是界定疾病导致的损伤、残疾和残障，以及患者残存的能力。 （1）人体形态评定：身高、体重、四肢长度、残肢端的测量等； （2）皮肤与淋巴：观察皮肤颜色、温度、弹性，患者皮肤有无水泡、水肿、瘀斑、破损、压疮； （3）头、面和颈：有无听力、视力受损；有无义齿、舌等言语及吞咽障碍；,社区康复护理评定内容,康复个体的评定 （4）运动功能：除对心肺功能评定，还要对关节活动度、肌力、肌张力、步态进行评定和分析； （5）言语-语言能力：包括听力、说话能力、书写及计算机能力、失认症和失用症评定； （6）生殖、泌尿系统和直肠：了解患者尿液和粪便排泄情况，尤其是脑和脊髓损伤患者的有无神经源性膀胱、尿失禁和性功能障碍。对直肠和泌尿系统癌症术后患者，应了解其人工肛门和膀胱护理情况。,社区康复护理评定内容,康复个体的评定 4.神经、心里评定：包括反射、感觉、意识障碍、记忆、情绪、疼痛、认知。 5.日常生活能力和生活质量评定：包括修饰、进食、穿衣、转移和洗澡等生活能力评定，以及对生活满意度的评定。 6.残疾评定：据残疾的部位和对身体的主要能力的影响程度进行残疾评定。,社区康复护理评定内容,社区评定 1.社区人群评定：包括社区基本人口资料；社区人群主要疾病类型；社区易感人群和亚健康状态的人数分布情况； 2.环境评定：（1）居住环境评定：包括出入口、空间围绕物、居住环境等评定； （2）工作环境评定：了解患者工作环境，对其工作场所区域、设施等进行评定； （3）社区环境评定：评定公共交通工具。,康复评定的注意事项,根据疾病功能能力和障碍诊断的不同特点以及社区实际情况选择正确的恰当的评定方法和评定内容 进行评定时应先从筛查开始然后再进行深入的检查 首次评定时应对患者进行心理、生理和社会等全面评定 应根据患者的病情、康复目标和要求选择操作简单、易于推广和普及的评定方法，尽量避免不必要的评定以免浪费人力物力和财力 尽量选择信度、效度和灵敏度高的评定工具，以及国际通用的标准化的评定方法。,第二节 运动功能评定,外伤、关节炎、截肢、脑卒中、冠心病和高血压等疾病所导致的运动残疾患者，可导致心肺储备能力下降、肌无力、关节强直、异常步态和平衡协调功能障碍。 因此，在神经系统、循环系统、呼吸系统、肌肉和骨关节等失去康复中，应对患者进行心肺功能、肌力、关节活动度和平衡与协调功能评定，以了解其完成物理治疗和作业治疗的能力。,运动功能评定,一、心功能评定 心脏具有收缩、传导和神经内分泌功能。 狭义的心脏功能是指心脏的机械收缩功能。通过询问病史、体格检查、心电图、超声心动图检查、运动负荷试验和运动心电图等方法进行心功能评定，了解患者既往有无心脏病史，有无心脏扩大、心律失常和心脏杂音，心脏储备能力等。,运动功能评定,社区常用的心功能评定包括纽约心脏协会的心功能分级、6分钟步行试验和心电图检查。 纽约心脏协会的心功能分级评定 主要根据患者自己有无心悸、气促和乏力等症状进行心功能分级。方法简便易行，易于接受。,分级标准： 级体力活动不受限制日常活动不出现症状 体力活动稍受限制日常活动可出现症状休息时无症状 体力活动明显受限轻微日常活动即有症状但休息时可无症状 不能从事任何体力活动休息时亦有症状,6分钟步行试验 是通过测定患者在6分钟内步行的距离，评估其完成日常活动的能力，以了解其心脏储备功能和康复疗效。 患者在走廊内用6分钟时间尽量行走，如布距150cm为严重心衰；若步行距离在150425m为中度心衰；若步行距离在426550m为轻度心衰。,心电图和运动负荷试验 心电图可客观记录患者有无心动过速过缓、心律失常、心肌缺血和肥厚等异常表现，但是不能评定患者的心脏储备能力。 运动负荷试验：通过增加心脏负荷和观察心电图变化，了解人体在一定负荷量的生理运动下的心脏储备 功能。可了解机体在静止时不易被检出的心功能异常。,方法简便安全，可用于评估患者心功能、冠心病的治疗 效果、以及患者完成日常生活和活动的能力。 主要有活动平板运动试验、踏车运动试验和二级梯运动试验。 当运动中出现心绞痛、心律失常、血压下降或ST段偏移等运动负荷试验阳性，但急性心肌梗死、心源性休克、严重高血压等患者应禁忌进行。,（二）肺功能评定 肺具有呼吸、排泄、代谢和防御等多种功能，肺功能评定主要是指呼吸功能评定。 机体与外界环境的气体交换过程为呼吸，其包括肺通气、肺换气、气体在血液中的运输和组织换气过程。 肺通气：外界空气与肺之间的气体交换的过程；肺换气：肺泡与毛细血管的间的气体交换。,社区常用的肺功能评定是呼吸功能徒手评定和肺功能评定。 呼吸功能徒手评定：让患者进行短距离行走或简单动作，根据其气短情况判断呼吸功能。 其分级标准：0级，日常生活能力如正常；1级，一般劳动教正常人易出现气短；2级，登楼、上坡时出现气短；3级，慢走100m内出现气短；4级，讲话、穿衣等轻微工作即感气短；5级，安静时即气短，不能平卧。,肺功能评定 是应用做广泛的评定肺功能的方法，包括肺容量和肺通气功能评定。 1.肺容量评定：是呼吸道和肺泡内容纳的气体量，由潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量四个基础容积组成。 肺容量=潮气量+补吸气量+补呼气量+残气量,潮气量：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。 补吸（呼）气量：平静呼吸后用力吸（呼）气所能吸入（呼出）的最大气量。 残气量：深呼气后，肺内剩余的气量。 正常肺容量：成年男性约5000ml,成年女性约3500ml.一般将肺容量实测值与预计值比相差20%以上视为异常。,肺通气功能评定 是测定单位时间内进行进出肺的气体量，可反映肺通气功能的动态变化，区别通气障碍类型。 包括每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量和时间肺活量。,每分钟通气量：静止状态下每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。 每分钟肺泡通气量：静止状态下每分钟吸入气中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。 最大通气量：单位时间内尽力所能吸入或呼出最大气量，正常人最大通气量实测值与预计值之比应80%。 时间肺活量：为深吸气后以最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量，通常用第一秒末呼气量为评定指标，其应80%。,三、肌力评定 肌力是肌肉随意收缩时产生的力量。是物理疗法和作业疗法评定的重要内容之一。 肌肉评定是测定患者在主动运动时肌肉或肌群的力量，用以评定肌肉的功能状态。 主要是评价各种原因导致肌肉功能损害的范围与程度；为制定康复训练计划和评定治疗效果提供依据。,主要影响因素：年龄、性别、疼痛、疲劳、对检查的误解和患有上下神经元疾病等。禁忌：严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后、骨关节不稳定、关节亚急性扭伤或拉伤、心血管疾病等。,优点：简便、不受场所限制；可分别测定各组或各个肌肉的肌力，使用于不同肌肉的肌力测试。 局限性：较粗略只反映肌力大小，不标明肌肉收缩耐力和协调性；主观性因素强，不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（脑卒中）,一、影响肌力的解剖及生理学要素,（一）肌肉的生理横断面 生理横断面越大，肌肉收缩时产生的力量也愈大（正比） （二）神经系统的调节机能 动员更多的运动单位参与（正比） 改变神经冲动的频率（正比） （三）肌肉收缩前的初长度 一定范围内，初长度愈长，收缩力也愈大（正比） 1.2倍时最大,徒手肌力检查,定义一： 徒手肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法,定义二： 徒手肌力检查（manual muscle testing,MMT）是根据受检者肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。,减重状态下,抗重状态下,抗阻状态下,肌力分级,级别,标 准,0 无可测知的肌肉收缩 0,1 有轻微收缩，但不能引起关节活动 10,2 在减重状态下能作关节全范围运动 25,3 能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力 50,4 能抗重力、抗一定阻力运动 75,5 能抗重力、抗充分阻力运动 100,1916 美国 Robert Lovett,肌力测定的方法有徒手肌力检查（MMT）、简单机械检查仪和等速运动测试仪检查。应用简单器械和等速运动测试仪，可在肌力超过3级时对肌力 进行客观、准确、定量和可重复的评定。 常用的简单机械肌力测试方法有握力测试、捏力测试、背拉力测试和四肢肌群肌力测试等。,（三）注意事项,测试前应做适当动员，取得受试者的充分合作 采取正确的测试姿势，测试动作应标准化，方向正确 选择适当的测试时机，疲劳、运动后或饱餐后不宜进行 测试时应左右比较，肌力3级时，应与健侧对比来确定4或5级,肌力4级时，所作抗阻须连续施加，且同一强度 抗阻不能应用于2个关节以上，阻力应施加于被测关节的远端 痉挛性瘫痪患者不宜作徒手肌力检查 骨折未愈合，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等症状禁忌,（四）主要肌群徒手肌力检查,介绍躯干、上肢和下肢的主要肌肉或 肌群的徒手肌力检查,肩前屈肌群,肩后伸肌群,肩外展肌群,上肢主要肌肉徒手肌力检查,肩外旋肌群,肩内旋肌群,肘屈曲肌群,肘伸展肌群,前臂旋前肌群,前臂旋后肌群,腕掌屈肌群,腕背伸肌群,屈掌指关节 肌群,屈近端指间 关节肌,髋关节后伸肌群,髋关节前屈肌群,下肢主要肌肉徒手肌力检查,髋关节内收肌群,髋关节外展肌群,髋关节内旋肌群,髋关节外旋肌群,屈膝关节肌群,伸膝关节肌群,踝关节背屈 肌群,踝关节跖屈 肌群,踝关节内翻 肌群,踝关节外翻 肌群,颈屈曲肌群,颈后伸肌群,躯干主要肌肉徒手肌力检查,躯干后伸肌群,躯干旋转肌群,躯干前屈肌群,肩胛骨前移肌群,肩胛骨上提肌群,肩胛骨内收肌群,等速肌力测试,（一）等速运动 1、等速运动的概念 2、等速运动的特点 （二）等速测试系统 1、等速测试系统的组成 2、等速肌力测试特点 3、等速肌力检查常用仪器,Biodex,肌力检查的其他方法,一、握力 握力指数=手握力（kg）/体重（kg）×100 正常值：50 二、背肌力 拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100 正常值：男150300 女100 150,关节活动评定,能力目标,熟悉关节活动度的测量工具的使用 能说出关节活动度对功能受限的影响。,知识目标,掌握关节活动度的基本概念、类型，影响关节活动的因素。 熟悉关节活动范围的评定目的和应用范围。 熟悉关节活动度的测量工具。,定 义,关节活动度（ range of motion, ROM ） 指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动范围。包括主动关节活动度和被动关节活动度。,定 义,主动关节活动度（AROM）：指被检者肌肉随意收缩时带动相应关节运动时所通过的运动弧。 被动关节活动度（PROM）：指被检者肌肉完全松弛的情况下，由外力作用于关节而发生运动时所通过的运动弧。,影响关节活动度的因素,关节的解剖结构情况 产生关节运动的原动肌的肌力 与原动肌相对抗的拮抗肌伸展性,关节活动度评定目的,了解关节活动障碍的程度 根据整体的临床表现，大致分析可能的原因 为选择康复治疗方法提供依据 评定康复治疗效果,测量工具1,通用量角器 是临床应用最普遍的一种工具，量角器的两臂(移动臂-附有指针，固定臂-标有刻度盘；两臂于一端以活动轴固定，轴为量角器中心即轴心。),测量工具1,使用通用量角器时，量角器的轴心须与关节的运动轴一致； 两臂与关节两端肢体长轴平行。固定臂与构成关节的近端骨长轴平行，移动臂与构成关节的远端骨长轴平行。,测量工具2,方盘量角器 是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘，其刻度自0点向左右各为180°，中心有一可旋转的指针，后方再加把手构成。,测量工具2,方盘量角器 优点： 1、不必以关节骨性标志确定测量的轴心。 2、操作简便 3、正确使用误差小 4、可适于脊柱等难以用普通量角器测量的部位。,测量方法,确定关节活动的起点即“0”点十分重要。通常对所有关节来说，0°位是开始位置。 对大多数运动来说，解剖位就是开始位，180°是重叠在发生运动的人体一个平面上的半圆。 关节的运动轴心就是这个半圆或运动弧的轴心，所有关节运动均是在0°开始并向180°方向增加。,测量的注意事项,1采取正确的测量姿势体位，防止邻近关节的替代动作。 2固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志点，关节活动时要防止量角器固定臂移动。 3通常应先测量关节的主动活动度，后查被动活动度。 4应与健侧（对侧）相应关节比较，亦应测量患部上下关节的活动范围。 5避免在按摩、运动以及其他康复治疗后立即进行检查。 6不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。,步态分析,一、步态分析的目的 1 确定异常步态的障碍学诊断。 2 确定异常步态的程度。 3 比较不同种类的辅助具（假肢、矫形器）对步态的影响。,二、适应症和禁忌症 （一）适应症 1中枢神经系统损伤：脑外伤，脑血管意外，脑瘫，帕金森病。 2骨关节疾病与外伤：截肢，髋关节或膝关节置换术后，关节炎，软组织损伤。 3下肢肌力损伤：股神经损伤，腓总神经损伤，脊髓灰质炎。 4其他 如疼痛。 （二）禁忌症 1严重的心肺疾患。 2下肢骨折未愈合。,正常步态,时空参数 （一）步频与步速 1步频cadence（步数/min） 单位时间内行走的步数。 正常人平均自然步频约为95125步/min。 2步行速度velocity （m/s） 单位时间内行走的距离。 正常人平均自然步速约为1.5m/s。 步速（m/s）跨步长（m）×步频（步/min） 120,（二）步长与跨步长 1步长 step length （cm） 行走时左右足跟或足见先后着地时两点间的纵向距离。 正常人约为75cm。 偏瘫患者：健侧步长缩短，患侧步长延长。 2跨步长 stride length 指同一侧足跟前后连续两次着地点间的纵向直线距离，相当于左右两个步长相加，约为150cm。,（三）步宽与足偏角 1步宽 stride width 指左右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点。 2足偏角 指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。,步行周期,步行周期指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。 分为： 1.站立相（stance phase 62）：又称支持相，为足底与地面接触的时期 2.迈步相（swing phase 38）：又称摆动相，指支持腿离开地面想起摆动的阶段。,正常步行周期的基本组成,（一） 双支撑期和单支撑期 双支撑期（12）：一侧足跟着地至对侧足趾离地前双腿与地面接触的时期。 每一个步行周期中，有两个双支撑相，即负荷反应期和站立末期。,（二）步行周期分期 1首次着地 指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。 正常人首次着地方式为足跟着地，病理步态时表现各异：脑瘫患儿可出现脚掌着地，脚后跟疼痛患者可见足底外侧缘或内侧缘着地。 2负荷反应期（承重期）双支撑期 指足跟着地后至足底与地面全面接触的一段时间，即一侧足跟着地后至对侧足趾离地。此时，膝关节屈曲达到站立相的最大值。,3.站立中期 指从对侧下肢离地至躯干位于支撑腿正上方时。 4.站立末期 指从支撑腿足跟离地到对侧下肢足跟着地。 5.迈步前期双支撑期 指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间。,6迈步初期 从支撑腿离地至该侧膝关节达到最大屈曲时。 7迈步中期 从膝关节最大屈曲摆动到小退与地面垂直时。 8迈步末期 指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前。,定性分析法,一、分析步骤 （一）了解病史 包括既往手术、损伤、神经病变等病史，有无疼痛，肌无力，关节不稳。 （二）体检 重点在腱反射和病理反射、肌力和肌张力、关节活动度、感觉（触觉/痛觉/本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状况(溃疡/颜色)等。 （三）步态观察,二、观察内容与方法 （一）观察内容 1步态的总体情况 注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、躯干在行走中的趋向性，上肢摆动、患者的神态表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等。 2识别步行周期的时相与分期特点 3观察身体各部位的情况 骨盆、髋、膝、踝关节的活动情况。,步态临床观察要点 步态内容 观 察 要 点 步行周期 时相是否合理，左右是否对称，行进是否稳定和流畅 步行节律 节奏是否匀称，速率是否合理 疼痛 是否干扰步行，部位、性质与程度与步行障碍的关系，发作时间与步行障碍的关系 肩、臂 塌陷或抬高，前后退缩，肩活动度降低 躯干 前屈或侧屈，扭转，摆动过度或不足 骨盆 前、后倾斜，左、右抬高，旋转或扭转 膝关节 摆动相是否可屈曲，支撑相是否可伸直，关节是否稳定 踝关节 是否可背屈和蹠屈，是否下垂/内翻/外翻，关节是否稳定 足 是否为足着地跟，是否为足趾离地，是否稳定 足接触面 足是否全部着地，两足间距是否合理，是否稳定,在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速，减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助评估。,首次着地 （足跟着地） 5°旋前 30°屈曲 0 胫前肌、臀大肌、腘绳肌 承重反应 （足放平） 5°旋前 30°屈曲 015°跖屈 股四头肌、臀中肌、 腓肠肌 站立中期 中立位 30°屈曲0° 背屈3° 腓肠肌、比目鱼肌 站立末期 （足跟离地） 5°旋后 010°过伸 背屈15° 腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌、髂腰肌 迈步前期 （足趾离地） 5°旋后 10°过伸0° 跖屈20° 迈步初期 （加速期） 5°旋后 020°屈曲 2010°跖屈 胫前肌、髂腰肌、股四头肌 迈步中期 中立位 2030°屈曲 10°跖屈0° 胫前肌 迈步末期 （减速期） 5°旋前 30°屈曲 0° 腘绳肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌,常见病理步态的原因及表现,一、疼痛 特征：患侧下肢站立相时间缩短，跨步长缩短，步速下降。 1. 髋关节疼痛：患侧肩关节下降、对侧肩关节抬高、躯干向对侧过度倾斜等代偿动作使身体重心越过疼痛关节以减少对关节面的的机械性压力以减轻疼痛。 2. 膝关节疼痛：膝关节轻度屈曲，可降低关节囊的张力，足尖着地代替足跟着地。 3. 足前部疼痛：踝关节跖屈减少，足趾离地动作消失。 4. 踝关节或足后部疼痛：首次着地时，足跟着地消失，以足尖或足的内、外侧代替。,二、肌无力 （一） 臀大肌无力 1. 臀大肌作用：伸髋及脊柱稳定肌（在足触地时防止身体重心过分向前而摔倒。） 2. 肌力下降时表现：躯干在整个站立相始终保持后倾，双侧肩关节后撤，从而形成挺胸凸腹的臀大肌步态。 3. 机理：臀大肌肌力减弱时，其作用改由棘旁肌代偿，导致在足跟着地后，为了防止摔倒，棘旁肌收缩将髋关节向后拽，使身体的重力线落在髋关节的后方而将髋关节锁定于伸展位。 4. 代偿：单纯的臀大肌肌力减弱可由腘绳肌收缩代偿而使步态接近于正常。临床上，如果S1神经根受损，则腘绳肌和臀大肌同时受损。,（二） 臀中肌无力 1. 臀中肌作用：髋关节外展，起到稳定、支持骨盆的作用。 2. 肌力下降时表现： 一侧：Trendelenberg步态，即患侧处于站立相时，健侧骨盆下降，患侧骨盆向侧方突出，躯干向患侧代偿性倾斜，患侧肩关节下掣，髋、膝屈曲增加，踝关节背屈增加。 双侧：上下左右摇摆，故称鸭步。,（三） 髋关节屈肌无力 屈髋肌是摆动相主要的加速肌，其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动力，只有通过躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短。 （四） 股四头肌麻痹 1股四头肌参与的三个时期：迈步相末期伸展小腿 站立相离心性收缩，控制膝关节屈曲度 足趾离地后启动下肢向前迈步 2股四头肌麻痹，主要表现为对足跟着地期的影响。,此时，臀大肌收缩保持股骨近端位置，小腿三头肌收缩保持股骨远端位置，从而将膝关节锁定在过伸位。 3如同时伴有髋关节伸肌无力，有些患者在足跟首次着地期和站立相时， 俯身用手按压大腿以助膝关节伸展。 4膝关节反复过伸将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼 痛。,（五）胫前肌无力 1胫前肌作用：踝关节背屈。 2表现 胫前肌无力时，在足触地后，由于踝关节不能控制跖屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。胫前肌麻痹时，患者在摆动相出现足下垂，导致下肢功能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿（跨阈步态），同时支撑相早期由全脚掌或足尖先接触地面，多见于腓总神经麻痹患者。 同时和合并有屈髋肌无力或下肢痉挛则表现为足趾拖地行走，同时伴有髋关节的外展、外旋。,（六）腓肠肌无力 1 腓肠肌作用：站立相末期产生蹬离动作，促使腿向前摆动。 2 腓肠肌无力时表现：蹬离动作的爆发性减弱，身体前移力量减小、运动减慢，减慢了下肢向前迈进，从而导致步幅缩短，步行速度下降。,三、畸形 1髋关节屈曲畸形 在支撑相中后期：如果畸形为单侧，对侧下肢呈现功能性过长，采用抬髋 行进或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能，步长缩短。 2膝屈曲 较少见，一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。,3膝僵直 支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足来代偿。 4如果踝关节跖屈畸形，则行走时足尖或前脚掌着地，躯干前倾，身体重心 前移，迈步相时屈髋屈膝增加。,四、感觉障碍 本体感觉在关节活动中提供关节的位置和运动信息，并在肌张力调节、肌肉控制方面具有重要作用；同时，本体感觉的反馈机制对维持关节功能稳定也,五、中枢神经系统损伤 （一）偏瘫步态 典型的偏瘫步态表现： 1. 上肢摆动时：肩、肘、腕及手指关节屈曲、内收。 2. 下肢伸肌协同模式：髋关节伸展、内收及内旋，膝关节伸展，踝关节跖屈、内翻。 3. 步行速度减慢，健侧步幅缩短，首次着地时足跟着地消失、膝反张。 4. 患侧站立相时间缩短，摆动相时由于股四头肌痉挛而使膝关节屈曲角度显著减小或消失，迈步相时患侧肩关节下降，骨盆代偿性抬高，髋关节外展、外旋，偏瘫下肢经外侧画一个半圆弧，故又称划圈步态。,（二）剪刀步态 (scissor gait ) 原因：髋内收肌群痉挛，常见于痉挛型脑瘫或脑外伤患者。 表现：迈步相时，下肢向前内侧迈出，同时伴有腘绳肌痉挛而出现膝关节屈曲；踝关节跖屈肌痉挛出现足前部着地，下肢向前摆动时足趾拖地；髋膝过分屈曲，站立相时间延长，迈步相时间缩短，步基（支撑面）减小，步幅减小，步速减慢。,（三） 帕金森病步态（Parkinsons gait） 病变部位：基底节。 表现特征：双侧性运动控制障碍和功能障碍，以面部、躯干、上下肢肌肉运动缺乏、僵硬为特征。 步态表现：步行启动困难，双支撑相时间延长，行走时躯干前倾，髋膝关节轻度屈曲，关节活动范围减小，踝关节迈步相时无跖屈，步长、跨步长缩短，步伐细小，上肢摆动几乎消失，易跌倒。 慌张步态：患者以小步幅快速向前行走，患者虽启动行走困难，而一旦启动又难以止步，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。,（四） 共济失调步态 (ataxic gait) 原因：小脑或其传导路受损；下肢感觉受损。 典型特征：行走时两上肢外展以保持身体平衡，步基增宽，高抬腿，足落地沉重；不能走直线，而呈曲线或呈“Z”形前进；因步行不易控制，故步行摇晃不稳，状如醉汉，故又称酩酊步态或醉汉步态。 下肢感觉受损者： 表现为步基增宽，步频急促（跌跌撞撞）；同时，由于缺乏本体感觉反馈，患者行走时常常需要低头看自己的脚，因而在黑暗中行走感到困难。,别圈步态-偏瘫或小儿麻痹 剪刀步态-下肢痉挛瘫或小儿肠瘫 慌张步态-老年痴呆症、震颤麻痹综合症 鸭步态（孕妇步）-肌营养不良/帕金森 鸡步态-小腿腓总神经受损 醉汉步态-小脑受损 踵步-小脑受损 间歇步态-腰腿痛及足弓偏小,平衡功能评定,平衡(balance)是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够：保持体位；在随意运动中调整姿势；安全有效地对外来干扰作出反应。 为了保持平衡，人体重心(body's center of gravity ,COG)必须垂直地落在支持面上方或范围内。换言之，平衡就是维持COG于支持面上方的能力。,支持面(support surface)指人在各种体位下(站立、坐、卧，行走)所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。支持面的面积大小和质地均影响身体平衡。当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔软或表面不规整等等情况使得双足与地面接触面积减少时，身体的稳定性下降。,稳定极限(limit of stability)指正常人站立时身体倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。在这个极限范围内，平衡不被破坏，COG能够安全地移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跃倒。LOS的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然分开站在乎整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭图形。前后方向的最大摆动角度约为1250度，左右方向为16度。当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏以致跌倒。,平衡功能的分类 1静态平衡(static balance) 是指身体不动时维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。 2动态平(dynamic balance) 是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。动态平衡从另外一个角度反映了人体随意运动控制的水平。坐或站着进行各种作业活动站起和坐下、行走等动作都需要具备动态平衡能力。 3反应性平衡reactive balance) 当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体作出保护性调整反应以维持或建立新的平衡，如保护性伸展反应、迈步反应等。,平衡评定的目的： 1确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍。 2确定障碍的水平或程度。 3寻找和确定平衡障碍的发生原因。 4指导制定康复治疗计划。 5监测平衡功能障碍的治疗(手术、药物)和康复训练的疗效 6跌倒风险的预测。,适应症：,脑外伤、帕金森病和脊髓损伤等中枢神经系统损害； 眩晕等耳鼻喉科疾病； 截肢、肌肉损伤及关节置换等肌肉骨关节疾病； 预测老年人跌倒的危险； 运动员等特殊人群职业选拔。,禁忌证 （1）严重的心肺疾患。 （2）下肢骨折未愈合。,平衡的机制,1躯体感觉系统 2视觉系统 3前庭系统 4骨骼肌协同运动模式 5姿势控制中的预备性动作 6中枢神经系统中的整合作用,平衡功能评定和护理,平衡功能评定包括主观评定和客观评定。 客观评定是通过平衡测试仪对平衡功能进行力量化分析。 主观评定是进行通过观察和Berg等平衡量表，对具有平衡功能障碍的患者进行粗略的筛选，其应用简便，适用于社区。,评定内容主要有： 1.坐位保持平衡 2.站立位保持 3.单腿站立检查 4.强化Romberg检查 5.跨步反应 6.在生活状态下能否保持平衡。 关节、肌肉和感觉等功能异常均可导致平衡障碍，所以检查者应结合病史对平衡障碍的原因逐一进行评定。,协调功能评定,协调是指人体产生平衡、准确、有控制的运动能力，与平衡密切相关。 特点：在中枢神经系统控制下，与特定运动或动作相关的肌群按照适当的方向、节奏、力量、距离和速度，达到准确的目标。 大肌群参与身体姿势、平衡等粗大运动 小肌群参与精细活动，如手的灵巧性,协调功能障碍包括共济失调、不随意运动、运动徐缓和僵直等。 主要判断有无协调功能障碍，为康复治疗方案提供客观依据； 评定方法主要是观察被测试对象在完成指定的动作中有无异常，包括粗大和精细协调运动的评定。 精细协调运动评定主要是日常生活能力评定； 粗大协调运动的评定主要是非平衡性协调功能评定。,（一）非平衡性协调功能评定 1.指鼻、交替指鼻对指实验：受试者用自己的示指指向鼻尖。 2.对指试验：受试者双肩外展90、伸肘，双手示指在中线相对。 3.轮替试验：受试者双手张开，一手向上，一手向下，交替转动；也可一侧手在对侧手背上交替转动。 4.旋转试验：受试者上肢在身体一侧屈肘90，前臂交替旋前、旋后。,5.握拳试验：受试者双手握拳、伸开。可同时进行或交替进行，速度逐渐加快。 6.拍膝、拍地试验：受试者一侧用手掌，对侧握拳拍膝。或足跟触地，脚尖抬起用足拍地。 7.跟-膝-胫试验：受试者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿着胫骨前缘向下推移。 8.足趾接触检查者手指试验：受试者仰卧位，用足大趾接触检查者手指。,(二)注意事项 1.评定前备齐检查用品，环境安静，光线充足，空间范围大。 2.疲劳、恐惧和缺乏对检查理解的不易进行，提前告知患者检查的目的和方法，消除疑虑。 3.主要观察受试者动作的完成是否直接、精确，时间是否正确，在动作完成过程中有无辩距不良、震颤或僵直，速度增加或闭眼时有无异常，还需要注意共济失调。,第三节 言语、语言和吞咽功能定,言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程； 是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。 言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音； 声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。,语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间交流思想感情的工具，有理解和表达两个方面； 包含口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统； 语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。,语言的特征,语言的基本特征 任意性 语义性 离散性 双重性 生成性 置换性,言语-语言障碍 是指构成言语与语言各个环节受损或发生功能障碍，常见的言语-语言障碍为失语症、构音障碍和言语失用。 当脑卒中、听力障碍、额面部 解剖异常等原因导致的患者言语-语言障碍时，将影响患者生活和交流能力。,言语-语言功能评定： 了解患者是否存在言语-语言功能障碍。 判断障碍的性质、类型、程度和可能的原因。 判断患者是否需要进行言语治疗，为选择正确的治疗方法、评价治疗提供依据。 预测患者言语-语言功能障碍恢复的可能性。,（一）失语症评定,由于脑损害所致的语言交流能力障碍，是指后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力（语言表达和理解能力障碍）的受损或丧失。 具体而言，是通过口语或书面语言或手势语来表达思想、感情、意思和需要的交流能力，即听、说、读、写能力的缺陷。,常见病因,脑卒中、颅脑损伤、脑肿瘤和脑组织炎症等。,评定内容,评定的目的：确定失语症类型、病变严重程度，以及语言恢复的肯能性；为制定康复治疗目标和选择适当的康复治疗方法提供客观资料。 其评定的内容包括谈话、复述、口语理解、阅读、命名和书写六个方面。,（1）谈话：言语-语言功能的评定首先从谈话开始，如询问患者姓名、年龄、职业以及病史。 注意患者语量和语调，有无说话费力、发音异常和语法错误等。 正常谈话一分钟时间能够说100个字以上；发音清楚、言语流畅、无语法错误；声音有轻重、快慢以及高低调的变化。,根据是否有表达性言语障碍，失语症可分为六里形失语和非流利型失语。流利型失语主要表现为语量多，说话不费力，语调正常，没有短语现象，但是错语较多。非流利性失语主要表现位语量减少（一分钟时间说50个字以下），说话费力，有短语现象和语调异常。 （2）复述：复述是指患者能重复检查者所说的数，词和句子。 （3）口语理解：口语理解障碍可表现为听见声音但不了解其意义的接受异常：对声音，文字和图像不能理解的感知异常。,（4）命名：命名是指患者能正确说出物品名称。 （5）阅读：阅读是指能正确朗读和理解文字。 （6）书写：书写能力受损或丧失被称为失写症。笔画正确，但是笔画的位置不对称为视空间性书写障碍。笔画正确单方向相反，如镜中反映的字称为镜象书写障碍，笔画错误，看来想汉字担任不出是什么字成为构字障碍。,3.评定方法 目前，国际上常用的是波士顿失语检查法，标记测验和西方失语症长套检查法等。我国常用的是汉语检查法。 波士顿失语检查法是目前英国国家应用较为普遍失语症诊断性测验疗法。该检查法设计全面，包括语言功能和非语言功能。汉语是与检查法是结合言语的特点和临床经验编制的，包括口语表达，听理解，阅读，书写和神经心理学检查六个方面。,（二）构音障碍和言语是失用的评定,1，构音是指将已经组成的词转变成声音的过程。构音障碍时由于中枢神经系统和周围神经系统损坏引起的发声、