2018年地贫内分泌并发症-文档资料.ppt

常见的内分泌问题,生长迟滞 青春期延迟 糖尿病 甲状腺功能低下 甲状旁腺功能低下 成人性功能障碍,地贫合并内分泌并发症的病因,铁沉积: 血清铁蛋白越高，生长发育落后越明显 过多的铁剂沉积在垂体、胰腺、性腺 贫血: 长期慢性贫血组织器官缺氧 肝功异常 铁螯合剂毒性 不当使用去铁剂可引起骨骼发育障碍。,29个国家3817例地中海贫血患儿生长和内分泌并发症发生率-表1（2004）,一、生长障碍,幼儿期开始出现生长落后 75% 6-8岁后与正常同龄儿比有明显差别 生长速度每年4厘米 60%患儿成年后身高明显矮小,生长迟缓的原因,慢性贫血 铁负荷过重 铁螯合剂毒性 其他因素包括甲状腺功能低下，性腺机能减退，生长激素缺乏/不足，锌缺乏症，慢性肝病，营养不足和心理因素。,诊断和检查,第一步 对生长迟缓者应定期（每6个月）测量站高和坐高，青春期分期和骨龄。并考虑其父母身高。,诊断和检查,其次，相关内分泌检查，包括甲状腺功能，性激素水平，生长激素水平，微量元素和糖耐量检查。胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGF-3）。 须牢记铁螯合剂毒性是生长迟缓的重要原因。,治疗：,在围青春期病人，生长激素治疗前密切监测性腺功能减退症和胰腺功能，因生长激素治疗可降低胰岛素敏感性和致糖耐量异常。 若证实患者缺锌时，应予口服硫酸锌补充剂。,二、青春发育延迟和性腺功能减低症,一半以上的地贫患儿有青春发育迟缓 少部分重型患儿完全没有正常的青春发育 成年后生育功能受到严重影响,二、青春发育延迟和性腺功能减低症,病因： 地贫患儿青春发育延迟和性腺功能减低症主要是由于铁负荷所致。 过多的铁剂沉积在脑垂体和男孩的睾丸，女孩的卵巢,二、青春发育延迟和性腺功能减低症,青春发育延迟的定义： 女孩满13岁、男孩满14岁仍未有发育的症状。 性腺功能减低症： 满16岁后男孩没有睾丸体积增大（小于4毫升），女孩无乳房发育。,二、青春发育延迟和性腺功能减低症,青春发育停滞： 特点是无性发育进展一年或更长时间，在这类病人中，睾丸的大小始终在6-8毫升，乳房的大小在B3期（依据Tanner分期），其生长速率显著减少或生长停滞。,二、青春发育延迟和性腺功能减低症,大多数女性重型地贫，尤其是除铁不良病人存在原发性闭经，或随着时间的推移出现继发性闭经。,检查:,常规生化分析 骨龄（手腕X-光片） 甲状腺功能（TSH 和FT4) 下丘脑-垂体-性腺轴功能：Gn-RH，Gn-RH激发试验（LH和FSH水平） 性激素（血清睾酮，17-雌二醇） 盆腔超声评估卵巢和子宫大小,青春发育不正常怎么办？,如果女孩12岁及男孩13岁还未出现性征就要找内分泌专家进行评估 可根据病情给以性激素或垂体激素治疗，解决青春发育和生育问题,治疗,对青春期延迟的女性，治疗首先口服炔雌醇（2.5-5ug/日）共6个月，然后重新激素水平评估。 如果治疗6个月后自发的青春期仍没有启动，继续口服雌激素并逐渐增加剂量（炔雌醇从5-10ug/日）共治疗12个月。 如果子宫突破性出血没有发生，则建议低雌激素-孕激素替代治疗。,治疗,对青春期延迟的男性，每月1次低剂量肌肉注射庚酸睾酮酯（25mg），共给予6个月，然后重新激素水平评估。 对于低促性腺素性性腺功能低下症患者，治疗剂量为50mg，每月1次直至生长速率减速为止。 维持完全男性化剂量是每10天肌注庚酸睾酮酯75mg-100mg。 经皮吸收的局部睾酮凝胶也可取得同样的效果。,三、甲状腺功能减退症,本并发症可能发生在严重的贫血和/或铁负荷过重患者 通常出现在第二个十年内。 多为亚临床甲低，典型的甲低少见 在最佳治疗的患者中甲状腺功能减退症不常见。,诊断标准,明显的甲状腺功能减退症，可出现发育迟缓，活动减少，超重，便秘，学习成绩下降等症状。 亚临床甲状腺功能减退症是无任何临床症状，仅TSH轻度升高。 通常情况下，甲状腺不明显，甲状腺抗体阴性。 甲状腺超声显示不规则回声，提示甲状腺囊增厚。,诊断标准,建议12岁始每年检查甲状腺功能，其中游离T4和TSH为关键检查。 骨龄在评估甲状腺功能减退症有所帮助。,治疗,甲状腺功能异常初期通过积极、规律及良好的依从性的除铁治疗后，其功能可以是可逆的。 伴随轻度或重度甲状腺功能减退症者需要 L-甲状腺素替代治疗。,治疗,亚临床甲状腺功能减退症，需要规律、依从性好及强化铁螯合疗法。 伴随轻度或重度甲状腺功能减退症者需要 L-甲状腺素替代治疗。,四、糖尿病和糖代谢障碍,铁负荷使胰岛细胞损伤， 慢性肝病， 病毒感染和/或遗传因素 糖耐量损伤（发病率男：5.1%，女：8%） 糖尿病（发病率男：3.5%，女：2.7%）。,糖尿病和糖代谢障碍,10岁后易出现糖耐量异常 15岁左右部分患儿合并临床糖尿病 糖代谢和胰岛素分泌异常呈缓慢进展过程 血糖可能达到典型的糖尿病，糖耐量损伤型或正常水平,诊断标准：,糖尿病： 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/l (126 mg/dl) 和/或服糖（负荷量75g）后2小时血糖（2hPG）11.1mmol/l (200 mg/dl)。 或随机血糖11.1 mmol/l (200 mg/dl)。,诊断标准：,糖耐量损伤：依据上述静脉血糖截断值，介于糖尿病和正常血糖之间。 地中海贫血患儿合并糖尿病者很少发生酮症酸中毒。但国内不同。 地贫患儿进入青春期后建议每年一次口服糖耐量试验(OGTT)。,治疗：,1.糖耐量损伤需要严格的糖尿病饮食，减轻体重，如条件允许，尽可能密集除铁治疗。 2.有糖尿病症状患儿需要胰岛素治疗。 3.单独控制饮食对高胰岛素血症无效时，阿卡波糖作为一线治疗控制血糖是有效的。 4 .降血糖作用的口服制剂尚待充分确定,糖尿病及其并发症的监测,血糖（每日或隔日）； 如果血糖高于250 mg/dl时，需检查酮体； 尿糖受肾糖阈值增加的影响；,糖尿病及其并发症的监测,肾功能（血肌酐）； 血脂（胆固醇：高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，甘油三酯）； 尿蛋白； 评价视网膜病变。,五、甲状旁腺功能减退症,甲状旁腺功能减退症 （发病率男：6.5%， 女：7.4%）所致低 血钙症，是一种公认 的因铁负荷和/或贫血 所致晚期并发症， 通常在16岁后出现。,诊断标准：,大多数患者表现出轻微的病变如感觉异常（麻木）。 严重者呈手足搐搦，惊厥发作或心力衰竭。,诊断标准：,实验室检查应从16岁开始，并应包括血清钙，血清磷和磷酸盐平衡。若有低血钙，高磷酸盐水平者，甲状旁腺激素也应进行评估。 甲状旁腺素可正常或低下，1,25-（OH）2D3减低。 骨放射学显示骨质疏松症和畸形。,治疗,口服维生素D或其衍生物。 骨化三醇，0.25-1.0g，每天1次，通常能使血浆钙，磷水平正常。 治疗开始时每周监测血钙、血磷，随后每季度监测血钙、血磷和每天监测尿钙，磷。,治疗,患者持续高血磷水平，可以考虑应用磷酸盐结合剂（非铝制剂）。 严重的低钙血症致手足搐搦和心力衰竭时，需要在严密心电监护下静脉注射钙剂，随后口服维生素D。,地贫与微量元素,10岁左右开始出现缺钙：输血依赖 多数患儿有明显的缺锌 与慢性溶血、尿中丢失、营养结构不合理摄入不足有关 缺锌可导致生长落后、发育迟缓,地贫内分泌并发症的防治方法,定期规律输血，尽量维持血红蛋白在正常范围 定期监测测血清铁蛋白，适当去铁治疗 注意饮食合理：高蛋白、营养均衡、多进食含锌、钙量高的食物。 补充微量元素：适当补充钙、锌制剂。,防治方法,每3-6个月评价一次生长发育状况 每半年至一年进行一次内分泌评估 10岁后定期监测糖耐量 12-13岁后评价青春发育情况,谢谢！,