外科总论-心肺复苏2016周春燕-PPT文档.ppt

我国心肺复苏术发展历程,公元200年左右华佗神方一书的“ 急救奇药方 ”中记载 “自缢急救的治法 ” 一人以手按胸上，数动之； 一人摩肘臂胫屈伸之。并用人对口以气灌之，其活更快。 死者周围制造声响；倒挂树枝上下拉放； 1773年书载，附卧于大车轮来回滚动； 1882年书载，附卧于马背上奔波。 我国医圣张仲景早在金匮要略中就 有胸外心脏按压和人工呼吸的描述。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,西方心肺复苏的发展历史,cardiac arrest，CA 指心脏因各种急性原因突然停止有效 的排血（并非停止跳动）而致循环和 呼吸停顿的“临床死亡”状态。,心搏骤停,心脏骤停4种类型,心 搏 停 止,无 脉 电 活 动,快速型心律失常,心 室 颤 动,心脏骤停基本病因,心源性： 心脏性猝死 心脏疾病（心律失常与心肌缺血） 牵拉内脏引起的迷走反射 非心源性：缺氧（呼吸系统疾病、淹溺、窒息） 缺血（严重创伤、大量失血） 中毒,心脏骤停最常见病因,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地 15 秒: 抽搐 30 秒: 呼吸停止 12分钟 : 瞳孔固定 4分钟 : 糖无氧代谢停止 5分钟 : 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 6分钟 : 神经元不可逆性损伤,心肺复苏黄金5分钟,时间就是生命早CPR,CPR成功率与开始抢救的时间密切相关,从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性： 心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40% 心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,CPR2010国际新指南,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关,时间就是生命,心肺复苏黄金5分钟,心肺复苏的定义,CPR （Cardiopulmonary Resuscitation），即心肺复苏术，是指针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并通过各种手段诱发心脏自主搏动。 在复苏过程中，中枢神经系统功能恢复是目标，所以心肺复苏也就扩展为心肺脑复苏。 （cardiopulmonary cerebral Resuscitation, CPCR),1）触摸颈动脉搏动：可用食指及中指指尖先触及气管 正中部位，然后向旁滑移23cm。在胸锁乳突肌内侧 轻轻触摸颈动脉是否有搏动。 2）同时观察呼吸：胸廓有无起伏。 3）注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血；检查时间不要超过10s；注意避免触摸感觉错误（将自己手指的搏动感觉为患者脉搏）；判断应综合审定，如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定。,判断心跳、呼吸是否停止,为何取消“一看二听三感觉”？,原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。 既不合理，又很耗时！ 现在看呼吸是否停止就是- 敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！,复苏程序-三阶段,初期复苏(basic life support,BLS) 后期复苏(advanced life support,ALS) 复苏后治疗（post resusitation treatment, PRT）,一、 初期复苏,定义：是发生呼吸循环骤停的现场急救措施，包括发现呼吸循环骤停的现象、进行人工呼吸与心脏按压、电除颤等。 目的：徒手或应用取之即得的设备，用简单易行的方法，迅速有效地建立呼吸与循环支持，尽可能恢复生命器官的血供和氧供，为病人争取进一步治疗的机会。,“C” 心脏按压 “A” 通畅气道 “B” 人工呼吸 “D” 电除颤,初期复苏流程,注：更改了旧指南的“ABCD”流程,C（compression） 心脏按压,目的：建立人工循环，以维持心脏的充盈 和搏出，并诱发心脏自主搏动。 方法：胸外心脏按压 同步腹部按压 胸内心脏按压,胸外按压要点,按压部位 两乳连线中点 胸骨中下1/3交界,高品质的胸外按压,按压方法,快速、有力 掌根重叠、交叉、垂直 ，下陷至少5cm，不超过6cm；持续平稳，至少100次/分，不超过120次/分，保证回弹。,婴儿胸外按压的两种方法,按压/呼吸比,30：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25% 无论双人或单人法均采用30：2 连续五组为一循环,胸外按压有效标志,1、能触及到大动脉搏动或收缩压8kpa（60mmHg） 2、病人面色、口唇、指甲床及皮肤颜色由发 绀转为红润。 3、扩大的瞳孔逐渐回缩或出现睫毛反射。 4、呼吸状态改善或恢复自主呼吸。 5、昏迷逐渐变浅或出现挣扎。,同步腹部按压,方法：在胸外按压的放松期，由助手进行同步腹部按压。按压部位在剑突与脐部连线的中点处。 目的：增加静脉回流与舒张期血压，产生主动脉反流，相当于主动脉内球囊反搏。,胸内心脏按压,适应症：胸廓严重畸形、外伤性张力性气胸、多发肋骨骨折、心脏压塞、心胸外科手术已开胸的病人。 方法：切口选于第4-5肋间，胸骨左缘2cm处，沿肋间至左腋前线。将心脏托于掌心，以除拇指外的四指对准大鱼际肌群部位进行按压，忌用指端用力，以免损伤心脏。 优点：更好地维持血流动力学的稳定，更容易恢复心脏自主节律，有利于脑功能的保护。,A （airway）保持气道通畅,开 放 气 道,头偏向一侧 手指或吸引清除口腔内异物 解除昏迷病人舌后坠 确保人工呼吸、人工循环有效,人工呼吸开放气道方法： 普通患者：仰头抬颏法 颈椎损伤患者：托颌法,压头抬颏法,最常用的徒手开放气道方法 一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰 头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大压迫气道,托 颌 法,双手在患者头部两侧、握紧下颌角 双肘支撑在患者平躺平面 用力向上托下颌、拇指分开口唇 头颈不后仰、专业人员必掌握,每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气） 给予足够的潮气量使胸廓抬起 采用按压：通气比为30:2 成人呼吸频率10次/分，小儿呼吸频率16-20次/分 避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg,B (breathing)人工呼吸,人工呼吸的方法,口对口 口对鼻 口对口鼻(婴幼儿) 使用简易呼吸器,球囊面罩装置操作要点,选择适合面罩 操作者在患者头侧 手法 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1秒,原理：除颤仪产生电流 通过胸壁，达到 心肌细胞，使心 肌细胞去极化， 从而终止心室颤 动。,Defibrillation 电除颤,方法：胸外电除颤 胸内电除颤,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤； 2）除颤是对室颤最有效的治疗； 3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%； 4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,除颤必须及早进行的原因,除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟，存活率降低7-10% 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤（1分钟内）成功率97%,（1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。 （2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。,1. 胸外电除颤,（3）电极位置,1.经典：前-侧位右侧放 在右钱上胸部 （锁骨中线上）， 左侧放在左乳头 左侧。 2.其他：前-左肩胛，前- 右肩胛 3.电极位置对除颤无影响 4.避免将电极板/电极片直接 放在装有ICD等植入装置上,（4）除颤能量的选择,单相波除颤： 初始及后续电击均采用360J 双相波除颤 各产品不同，在120J200J范围；小儿为2J/kg 多数除颤器均在显著位置标明有效除颤电能 不了解所用设备的有效剂量时，直接用200J，其后选相同或更大剂量 若电击成功除颤后复发，再次电击时采用先前成功除颤的电能进行,（5）电击次数及再评价,对所有室颤/无脉搏的室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略 单次电除颤完毕，立即行胸外心脏按压 完成5个30:2周期（约2分钟）的CPR后，再停止CPR 检查是否恢复自主心律及脉搏,2.胸内电除颤,适应症：胸腔已经切开的病人 电极板的准备：用生理盐水湿透的纱布包裹 电极板位置：放置在心脏的前、后壁将心脏夹紧 除颤能量的选择：成人为20-100J，小儿为5-50J；从小剂量开始，逐渐加量。,3.自动体外除颤器,先给予电击？先进行心肺复苏 ？,当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。 若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。,高质量心肺复苏,基 础 生 命 支 持 流 程,二、后期复苏(ALS),特点：是初期复 苏的继续。 目的：建立和维 持有效的 肺泡通气 和循环功能。,后期复苏（ALS）,生理参数监测。 高级气道管理和通气支持。 建立通畅的血管通路。 病因鉴别诊断与积极处理。 在基本生命支持基础上，积极治疗以进一步提高恢复自主循环的可能。,生理参数监测 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。,1、ECG 2、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2) 3、直接动脉压监测 4、监测中心静脉压 5、PET CO2 6、每搏输出量变异度 7、尿量,呼气末二氧化碳分压监测,呼气末二氧化碳分压（end-tidal CO2 pressure, PET CO2)波形图监测是预测自主循环恢复可能性的客观指标，可以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。,高级气道管理和通气支持,只要有条件，通常使用纯氧进行呼吸支持。BLS中使用的人工呼吸方法均可在ALS中实施。 推荐建立人工气道，并使用简易呼吸器或机械通气进行人工呼吸。 气管内导管 喉罩 食管气管联合导管 确定导管位置,目的 提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强心肌收缩力 提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流 降低除颤阈值，利于除颤和防止室颤复发 纠正酸血症或电解质失衡,药物治疗,外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物 进入循环。 2.骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现。 3.中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施。 4.气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）。,给药途径,CPR期间最常用的心血管活性药物 显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和 脑灌注压 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的 建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg 儿童剂量：0.1mg/kg 静脉给药骨内给药气管内给药,肾上腺素,与V1受体作用后可引起周围皮肤、骨骼肌小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠状动脉血管和肾血管收缩作用较轻，对脑血管有扩张作用。 建议为CPR期间替代的血管升压药 尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后 建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素,血管加压素,暂时提升血压，不宜用于长时间维持血压 剂量不同产生的效果不一样 常用剂量2-20ug/min/kg,多巴胺与多巴酚丁胺,胺碘酮,对于心室颤动/无脉性室性心动过速患者，在进行心肺复苏、实施23次电击除颤，以及给予血管加压素以后，如果室性心律失常仍存在，可以考虑给予胺碘酮。 初始剂量为150mg稀释后10min内推注，维持剂量为1mg/min持续滴注6h。以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min维持18 h。,传统应用较多的抗室性心律失常药 适应证：不建议常规使用。但是室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现自主循环恢复后，可以考虑立即开始或继续施用。 用法： 考虑静脉注射利多卡因100mg（11.5mg），每隔510分钟追加0.50.75mg/kg 最大用药量3mg/kg,利多卡因,应用指征： 电击无效的顽固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低镁血症 尖端扭转型室性心动过速 洋地黄中毒 用法： 1-2g，5-20min缓慢推注,硫酸镁,消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止 但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后 首次剂量为0.5mg，3-5min后可重复，总剂量为3mg 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品,阿托品,-肾上腺素受体阻滞剂,适应症：目前的证据不足以支持心脏骤停后常规 使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速 导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早 开始或继续口服或静脉注射。 禁忌症：严重心动过缓、高度房室传导阻 滞、严重充血性心力衰竭、支气管 痉挛、预激综合征、严重抑郁、外 周血管雷诺现象。,适应症： 已经明确患者发生心脏停搏前直到停搏时存在高钾血症。 已经知道患者发生心脏停搏前存在代谢性酸中毒。 碳酸氢钠用量（mmol）= BE ×体重（kg） ×0.25,补碱速度15ml/min,碳酸氢钠,不能提高除颤的成功率和最终存活率。 Hb氧解离曲线左移而抑制Hb释氧。 NaHCO3离解出的HCO3与H+结合又可产生大量CO2，后者易通过血脑屏障和细胞膜，进入脑和心肌细胞形成“反常性”细胞内酸中毒。 碱血症使K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏。,医源性碱血症的危害,-,液 体 治 疗,适应症：治疗低血容量。 以晶体液为主，适当输入胶体液，维持CVP于10-15cmH2O，SVV于13%左右。 除非有明显的失血或低血糖，否则不主张输血、避免使用含糖溶液。,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,三、复苏后治疗,主要内容： 重建有效的器官和组织灌注 防治多器官功能不全 开始有关提高长期生存率和神经功能恢复的治疗,器官功能评估与支持,呼吸系统,循环系统,神经系统,脑 死 亡,定义：全脑（包括脑干）功能不可逆性丧失的状态 诊断： 先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷 临床判定：1、意识完全丧失，无任何自主动作；2、对疼痛刺激无任何体动反应；3、脑干反射（角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射等)全部消失；4、无自主呼吸 确认试验：以下至少一项阳性 1、脑电图呈电静息； 2、经颅多谱勒超声无脑血流灌注； 3、体感诱发电位P36以上波形消失 观察时间：首次判定后，12h复查无变化方可判定,维持内环境稳定,酸碱平衡,血 糖,脑 保 护,又称为脑复苏 (cerebral resuscitation)， 是防治心搏停止后缺血缺氧 性脑损伤所采取的措施。,复苏的长期关键目标脑 功能保护！ 20%复苏成功存活者存在永久 性脑功能障碍。,1.脑血、养供需平衡,脑灌注压：脑血流自身调节，灌注压50-150mmHg。 血细胞压积：适当的血液稀释，维持Hct 30%-35%。 高压氧：改善机体对氧的摄取和利用；改善组织微循环和有氧代谢。 轻度的呼吸性碱中毒：维持PaCO2在25-35mmHg。 减少氧耗：控制躁动与癫痫。,降低脑耗氧量、减少乳酸聚积、稳定生物膜、保护血管内皮细胞，抑制磷酸酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。 32-36，持续至少24小时。 不宜认为凡是心脏停搏者都必须降温。心脏停搏未超过3-4分钟或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。,2. 控 制 体 温,重点头部降温及早实施，最好在复苏后的5min内。 足够降温，降温至听力恢复为止。 抗惊厥、控制抽搐和寒战。 维持循环和呼吸功能稳定。 配合其他治疗手段：脱水、高压氧,低温实施要点,3.防治脑水肿,脱水,低温,糖皮质激素,（1）脱 水,减少细胞内液和血管外液为主。 维持血浆胶体渗透压不低于15mmHg，血浆蛋白在30g/L以上，维持血浆渗透压在280-330mmol/L。 治疗时限5-7天。 以渗透性利尿为主，快速利尿药（如呋塞米）为辅。呋塞米0.5-1mg/Kg，然后用甘露醇每6小时0.5-1.0g/kg，必要时可加用呋塞米20-40mg。,目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激 素对脑复苏有治疗作用。 大多数学者仍然坚持：早期、短期应用皮质激素可能对脑复苏有益。 速用速停。 心搏骤停60分钟内开始，氢化泼尼松100-200mg或甲泼尼龙80-120mg每日，之后地塞米松30mg/d，使用3-4天。,（2）糖皮质激素大剂量糖皮质激素作用,抑制血管内凝血 降低毛细血管通透性 维持血脑屏障完整性 减少氧自由基，稳定溶酶体膜，防治细胞自溶,大剂量糖皮质激素作用,钙拮抗剂（尼莫地平） 自由基清除药：依达拉奉，维生素C，维生素E 中药：丹参、川芎嗪等 脑细胞活性药物：胞二磷胆碱，能量合剂，二磷酸果糖，乌司他丁,4.其它脑保护药物,谢谢！,