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外 科 感 染,第一节：概论(重点) 第二节: 浅部化脓性感染（熟悉） 第三节: 手部急性化脓性感染（熟悉） 第四节: 全身性外科感染(重点) 第五节: 有芽孢厌氧菌感染（熟悉） 第六节：抗菌药物的选择(重点),历史,解决外科感染，是现代外科的奠基之一。 过去一百年，伤口“化脓”是外科医生面临的最大困难之一 1846年Semmelweis产检前用漂白粉洗手-抗菌技术的开始。 Lister用石碳酸消毒手术器械和覆盖伤口-奠定了抗菌术的 基本原则。 1877年Bergmann，蒸汽灭菌建立了无菌术。 Halsted倡议戴手套完善了无菌术。 Fleming 发明青霉素，Domagk倡用百浪多息-抗菌时代 现代外科手术时间的延长、植入物的增多，细菌的耐药等等， 外科感染仍是现代外科面临的一个难题。 外科感染-过去是，现在是，将来仍将是外科面临的一个挑战！,外科感染(surgical infection)是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。外科感染占外科疾病的30%50%。,第一节：概论(conspectus),脓 肿,切口感染,一、外科感染的特点：,常发生于创伤、外科手术之后，与皮肤和黏膜的完整性破坏有关系。 大部分外科感染是由几种致病菌引起, 或开始由一种致病菌感染, 以后发展为几种致病菌的混合感染; 大多有明显的局部症状和体征;还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官。 常引起化脓、坏死等器质性病变,致使组织结构破坏,修复、愈合后形成瘢痕; 常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。,治疗前,治疗后,二、分类(classification）-不同的角度认识感染 （一）、按病菌种类和病变性质分类：,1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 2、特异性感染(specific infection)：结核、破 伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,（三）、发生条件分类 （conditional classification ） 1、原发性感染 继发性感染 2、外源性感染 内源性感染 3、二重感染 条件性感染 4、医院内感染,按感染部位分类,1、手术部位感染（surgical site infection, SSI）, 包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙感染。 2、软组织感染和感染性组织坏死，如蜂窝织炎、糖 尿病足 3、在一个区域扩散的感染，如腹膜炎、盘腔炎、纵 隔感染、颅内感染等。 4、器官或系统感染，如胆道感染、尿路感染等,三、病因（Etiology）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 病菌数量 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素 条件致病菌 *病原微生物的入侵及其致病性,常见的化脓性感染致病菌：,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 产生溶血素、杀白细胞素、 血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。,2、链球菌(Streptococcus)：G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3、大肠杆菌(colibacillus)：G- 是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。 4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。 5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,外科感染致病菌的演变,20 世纪60 年代以金黄色葡萄球菌和致脓的链球菌等G+球菌为主 70 年代以G-杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等成为主要致病菌 80 年代后则以混合感染的条件致病菌为主要致病菌,其中包括需氧菌、厌氧菌和真菌 近年来：条件致病菌如沙雷菌、肠杆菌、克雷白菌、表皮葡萄球菌等的感染日益增加。 超级致病菌-对所有抗生素有抗药性的细菌的统称。,（二）人体易感染的因素-*机体防御功能减弱*,1、局部情况： 创伤和手术导致的皮肤粘膜缺损； 侵入性诊疗操作处理不当； 管腔阻塞； 局部组织缺血、缺氧； 异物及坏死组织残留； 肿瘤侵袭、溃破,干性坏疽,下肢静脉曲张,2、全身情况： 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰、晚期肿瘤） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良 爱滋病病人 高龄老人与婴幼儿,3、条件性感染 （opportunistic infection） 在局部或/和全身的抗感染力低下时，未致病的菌群转变成致病菌群而引起的感染。,二重感染,菌群交替症 superinfection,* 环境及处置不当 *,（三）抗感染免疫,1、天然免疫 宿主屏障 吞噬细胞与自然杀伤细胞：中性粒细胞+单核巨噬细胞 补体 细胞因子-TNF、IFN、IL-1,6,趋化因子等 2、获得性免疫 T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆细胞,四、感染的预防(Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；,（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法； 积极治疗降低抗感染能力的原发病； 努力改善病人的营养状态； 有明确指征时合理使用抗菌药物,（三）切断病原菌传播环节 对于预防医院内感染尤为重要,五、病理变化(Pathology)：,（一）非特异性感染 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散-SIRS 4、转为慢性炎症,（二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染,气性坏疽感染,白色念珠菌,口腔白色念珠菌感染,六、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical Findings) 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血、渗出、坏死。,全身症状：轻者无全身症状。 发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、WBC 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等 特殊表现：如破伤风有肌肉强直性痉挛；气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音（气泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。,（二）辅助检查(Investigative Studies )： 1、化验检查： 血常规、尿常规、 细菌培养及药敏、 肝功、肾功、血浆蛋白、免疫、等 2、影象学检查： B超、 X线、CT、MRI等 3、诊断性穿刺：,七、治疗（Therapy）： 关键：恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用 原则：去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗） 4、手术治疗,（二）全身疗法：,1、支持疗法： 休息 加强营养高热量、高维生素C.B. 降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法 糖皮质激素治疗 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗,第二节 浅部化脓性感染,一、疖（furuncle）,胸前壁疖,病因和病理：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，病菌以金萄菌多见，好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。 临床表现：好发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,危险三角,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,无头疖,诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断： 1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。 2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。 3.痈：病变范围大 防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。,二、痈（carbuncle）,病因和病理：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌感染多见 临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见 诊断：诊断较容易,预防：与疖同 治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理： A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)； B.成脓后“十”字切开,三、皮下急性蜂窝织炎,病因和病理：指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，致病菌以乙型溶血性链球菌、金萄菌、大肠杆菌多见 临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.产气性皮下蜂窝织炎 3.新生儿皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大 产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃 颌下急性蜂窝织炎 感染起源于口腔或面部，口腔起病者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部起病者红肿热痛，全身反应重,诊断：根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断 硬皮病：皮肤不红，体温不热 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊 防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对症支持治疗。,四、丹毒（erysipelas）,病因和病理：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致的急性炎症感染。常先有皮损如癣、溃疡等 临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿” 治疗：应用抗菌药物,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,病因和病理：链球菌、金萄菌等致病菌侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。 临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,第三节 手部急性化脓性感染,一、甲沟炎和脓性指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,治疗,1.初期：理疗外敷 2.应用抗生素。,3.手术治疗,二、急性化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛、肿胀以中、近节为主，关节轻屈 二、化脓性滑囊炎：桡侧拇指肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿痛、环指半屈，小鱼际触痛 三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治疗：,1.初期：理疗外敷 2.应用抗生素 3.手术治疗,第四节：全身性外科感染,败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。 脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。 菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应。 毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。,脓毒症：（sepsis) 感染引起全身炎症反应表现，体温、呼吸、循环神志有明显改变的外科感染的统称。 菌血症： (bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性 全身炎性反应综合症：（SIRS） 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,病因： 致病菌数量多、毒力强； 机体抵抗感染能力低下； 静脉导管感染 肠源性感染,临床表现：,（一）脓毒症的共同表现 起病急、发展快、高烧40-41。 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 腹泻、大汗、贫血。 呼吸困难，脉搏细速。 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。 白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。 出现感染性休克,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。 多无转移性脓肿。,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。 一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。 少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于25*109/L，并出现晚、中幼粒细胞。,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。 血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗：,局部感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。 抗菌素的应用：早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力：输血、输液。 对症处理：降温、冬眠等。 多系统器官功能衰竭的防治,第五节 有芽孢厌氧菌感染,一、破伤风,病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素 临床表现 潜伏6-12日 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声、光、接触、饮水等诱发，间隙期不等，神志清楚,“苦笑”面容,角弓反张,诊断 根据临床表现诊断 鉴别诊断 化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、白细胞计数异常 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主,预防：早期清创人工免疫 自动免疫：类毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加强： 0.5ml 每5年 伤后： 0.5ml 被动免疫： 抗毒素1500-3000,治疗 处理伤口 抗毒素：早期中和游离毒素 避免声、光剌激：镇静解痉药物 防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸 支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡 抗生素治疗,二、气性坏疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后差，常合并混合感染 病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现： 伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线 鉴别诊断： 其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状 部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭 链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开 治疗 急症清创：广泛多处切开、必要时截肢 应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类 高压氧 支持疗法：输血，水、电解质平衡,第六节：抗菌药物的选择,抗菌药物不能代替外科处理，更不可依赖药物忽视无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,临床不合理使用抗菌素的现状 滥用药、重复用药 盲目追求 “洋、新、 贵” 管理不善，曲解医保政策,抗菌药物的滥用- 抗菌药物的毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药、费用增加。,适应证,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用 一般性感染不用 特异性感染选用有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次),合理应用抗菌药物的原则： 1、确定病原菌：可根据感染的部位，感染的器官，感染的性 质，脓液的性状，分泌物的细菌培养+药敏,病情的严重 程度选用抗菌素。 2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物,抗菌药物治疗方案应该综合病人病情、病原菌种及其抗菌药物特点制定。 1、 给药剂量 2、给药途径 3、给药次数 4、给药疗程 联合用药指征：,围手术期预防用药的原则,1、清洁手术-一般不用，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加。手术涉及重要脏器，如心脏、眼科、颅脑等手术。 2、清洁-污染手术。上下消化道、上下呼吸道、泌尿生殖道的手术，需要预防性应用抗生素。 3、污染手术 胃肠道、尿道、胆道、开放性床上、术野污染的手术。,预防性应用抗菌素的主要适应症： 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。,4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。 5、进行人造留置物手术。 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。,抗菌药物不合理应用的对策,加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题； 重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床； 开展临床药学工作，药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药； 做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训； 加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别。,思考题： 1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？ 2、什么是二重感染？ 3、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？ 4、如何鉴别诊断G+细菌脓毒症与G-细菌脓毒症？ 5、如何正确选用抗菌素？,Thank You,