最新二级中西医评审标准临床-PPT文档.ppt

资料时间(以2014年参加评审为时间点 ） u无时间(查阅相关资料) u评审前3年 （2011年、2012年、2013年） u上年度（2013年） u近1年（自评审时间向前推1年） u本年度（2014年） u病历 Ø运行病历 Ø归档病历 Ø上年度 Ø近1年 Ø本年度 第一部分 中医药服务功能（650分） 第三章 临床科室建设（170分）26.15% 第四章 重点专科建设（100分）15.38% 41.54% 第三章 临床科室建设（170分） 抽取方法：2个科室，每项指标取平均分 Ø国家局印发科室建设与管理指南的临床科室 Ø内科系统、其他科室各抽1个 Ø不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、“治 未病”科 Ø检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不 得由医院提供 第三章 临床科室建设（170分）-1 评价指标评价方法 3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符 合。（21分） 3.1临床科室6个（内科、外科等），医技科 室5个(药学部、检验科、放射科、病理科、消 毒供应室）。 查阅 相关 材料，实地 考察 3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“ 中医”、“中西医结合”、“西医”字样 实地考察 。 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 科室名称命名依据医疗机构诊疗科目名录 u中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科 、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病 科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科 u中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科 、肾病科、脑病科 u以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、 糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤 科、咳嗽科 注意 u“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门 核准。 u科室名称不得含：“中医”、“中西医结合” 、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“ 专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含 义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗 效果的名称。 国中医药办医政函201249号 u不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房 ”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心” 标牌 u通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以 挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病 临床基地、重点中西医结合医院、民族医 院 第三章 临床科室建设（170分）-2 评价指标评价方法 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加 强科室建设与管理。（27分） 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施 符合相关要求。 实地考察。 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士 长、学术带头 人或学科带头人、学术继 承人配备满足科室建设与管理的需要。 查阅本年度人事 档案。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项 目。 查阅相关资料， 并实地考察。 （ 年度报表） 临床科室建设与管理指南(26个) u总则：二级以上中医医院按照执行 u基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备 u人员队伍 科主任 10年、中级以上职称 护士长护师以上 u服务技术：诊疗能力 中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条 ） u90%（1）：针灸科 u80%（1）：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科 、皮肤科 、耳鼻咽喉 科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、 血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、 老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重 症医学科 、康复科、”治未病”科 u60%（5）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、 神志病科 、急诊科 中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条） u4项：血液病科 u5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科 u6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科 u7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科 u8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科 u9项：儿科、针灸科 u10项：妇科、肛肠科 u15项：眼科 u17项：耳鼻咽喉科 u18项：外科 第三章 临床科室建设（170分）-3 评价指标评价方法 3.2.4上级医师正确指导下级医 师进行中医药诊治工作。 抽查本年度归档 病历5份。 3.2.5及时开展病例讨论，提高 中西医诊治急危重症、疑难病的 水平。 抽查5份讨论病 例。 （中医内容、讨论记录 ，疑 难讨论 本、病历） 3.2.6三级医师的专科继续教育 达到相关要求。 查阅资 料,并现场 访 谈住院医师、主治医 师、副主任以上医师 各1人。 3.2.4上级医师正确指导下级医 师进行中医药诊治工作 检查病历5份 u上级医师 Ø辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲 解记录 Ø纠正下级医师诊疗缺陷 第三章 临床科室建设（170分）-4 评价指标评价方法 3.3制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结 合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估 ，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医 结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施 3.3.1制定至少2个以上常见病及中西 医结合优势病种中西医结合诊疗方案 ，体现医院本科室临床实际和特色， 诊疗方案基本要素齐全。 查阅 2个病种诊疗 方案 及其他相关资料。 3.3.1诊疗方案基本要素 u中西医病名：中医病名（西医病名） u诊断：中、西医诊断标准明确 u治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综 合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适 宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果 u难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中 医有治疗优势和解决可能 u疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行 第三章 临床科室建设（170分）-5 评价指标评价方法 3.3.2医师掌握本专科 诊疗 方案。 现场访谈3名中医类别执 业医师（含科室负责人1名 ），每人访谈1个优势病种 ，共访谈3个病种。 3.3.3诊疗方案在临床中 得到应用。 抽查3份运行或归档病历（ 原则上每个病种1份）。 3.3.2访谈3人 u人：科室负责人、主治医师、住院医师 u内容： Ø抽查一个诊疗方案掌握 Ø专科继续教育情况 第三章 临床科室建设（170分）-6 评价指标评价方法 3.3.4每年对诊疗 方案实施情况及中 西医结合优势病种的中西医结合疗 效进行分析、总结及评估，优化诊 疗方案。 查阅评审 前3年相 关资料。 Ø 优化诊疗 方案： 对诊疗 方案进行更 新和修订。 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手 术期中医诊疗方案，手术病例能正确配 合使用中医药治疗。 查阅 相关资料，抽 查5份手术病历（ 应包含3个常见病 种）。 u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。 3.3.5围围手术术期中医诊疗诊疗 方案 u未抽查查到手术术科室，从医院手术术科室 中检查检查 1个手术术科室围围手术术期中医诊诊 疗疗方案及5份手术术病历历 u病名/手术术名称 u是否采用围围手术术期中医诊疗诊疗 方案 第三章 临床科室建设（170分）-7 评价指标评价方法 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医 诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13 分） 3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中 医优势病种中医临床路径，并制定实施方案 。 Ø 中医药特色优势 ：以中医药治疗为 主体或在中医理 论指导下辨证论 治。 查阅 2个科室的 相关资料（每 个科室 1个病 种） 3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径 现场访谈2名中 医类别执业 医 师（查2个科室, 每个科室1人） 。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得 到应用。 抽查2个科室， 每个科室抽查2 份运行或归档病 历。（路径表单 ） 第三章 临床科室建设（170分）-8 评价指标评价方法 3.5执行中医病历书 写基本规范，中药处 方格式及书写符合相关规 定。（25分） 3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年 度归档病 历10份 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录 格式及书写符合中药处 方格式及书写规范要求。 3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范 要求。 检查近1年20 张门诊处 方饮 片。 第三章 临床科室建设（170分）-9 评价指标评价方法 3.6严格执行中成药临床应用指导原则（12分 ） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年10份归 档病历。 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原 则。 抽查近1年20张中 成药处 方。 3.6.3中成药使用剂量、用法正确。 Ø 格式、书写，用药配伍、联合用药、药物 用法用量 第三章 临床科室建设（170分）-10 评价指标评价方法 3.7中医类别中医或民族医专业执业 医师、中西医结合人员掌握中医基础 理论、基本知识与基本技能，对本科 常见病、多发病、疑难病和急危重症 中西医诊断与鉴别诊 断的准确性不断 提高。（9分） Ø 诊断、鉴别诊 断、中医诊疗技术操作情况（本科 常用或中医基本技能），抽查一项 Ø 本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取） Ø 其他科室可从目录中抽取由专家确定 现场考核3名中 医类别执业 医 师（含科室负 责人或学科带 头人、主治医 师、住院医师 各1名）。 第三章 临床科室建设（170分）-11 评价指标评价方法 3.8按有关要求，合理配置、应 用中医诊疗设备 。（10分） （达到8类20种） （参考中医医院诊疗设备 配置标准（试行 ）国中医药医政发（2012）4号，与目录中 的设备 功能相同即可。 查阅设备 清单 ，并抽查3种设 备使用情况（分 属于3个科室， 每个科室抽1种 ）。 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指 导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 中医诊疗设备种类 u诊断类 u针疗类 u灸疗类 u中药外治类 u推拿类 u牵引类 u中医光疗类 u中医电疗类 u中医超声治疗类 u中医磁疗类 u中医热疗类 u中医其他类 第三章 临床科室建设（170分）-12 评价指标评价方法 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（19分 ） 3.9.1开展中医诊疗技术项目 30种。（不按照服务价格收费项 目计算 ） 查阅本年度中医 诊疗技术项目清 单。 3.9.2采用非药物中医技术治疗 人次占医院门诊总 人次的比例 7%。 查阅上年度医院针灸科 、推拿科、康复科等以 非药物中医技术治疗为 主的科室的门诊人次。 中医医疗技术目录（十类96种 ） u一、针刺疗法技术（27种） u二、灸类疗法技术（7种） u三、刮痧疗法技术（3种） u四、拔罐疗法技术（7种） u五、中医微创类技术（8种） u六、推拿类疗法技术（9种） u七、敷熨熏浴类疗法技术（8种） u八、骨伤类疗法技术（8种） u九、肛肠类技术（5种） u十、其他类技术（14种） 第三章 临床科室建设（170分）-13 评价指标评价方法 3.9.3至少一个病区设立中医综合治 疗室，门诊设 立中医综合治疗区。 。 实地考查。 u中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设 备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算 设立。 u中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗 技术服务。 第三章 临床科室建设（170分）-14 评价指标评价方法 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊 中药处 方数、中 药饮 片处方数占门诊处 方总数、中药饮 片处方数与门诊 人次的比例达 到规定要求。（13分） 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂4种。 查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。 3.10.2门诊处 方中，中药（饮片、中成药、医 院制剂）处方比例40%；中药饮 片处方占门诊 处方总数的比例20%。 查阅上年度的统计资 料，并抽查核实。 3.10.3中药饮 片处方数占门诊 人次的比例30% 。 （1）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。 （2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处 方总数。 （3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如95% 查阅相关资 料，并实地 考查。 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质 量评价活动。 查阅 相关资料 ，并实地考查 。 （二）医学影像质量管理（20分 ） 评价指标评价方法 3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析 与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规 范，有审核制度与流程。 Ø 出具报告医师资质 Ø 报告时间 Ø 报告流程 Ø 审核制度 抽查近1年X 线影像、超 声检查各1 份报告及片 子。 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期 召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审 前3 年相关记录 。 （二）医学影像质量管理（20分 ）评价指标评价方法 3.3.2.4制定医学影像设备 定期检测 制度、环境保护、受检者防护、及 工作人员职业 健康防护等相关制度，遵照实施并记录 。（4分） 3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射 安全管理等相关制度，医学影像科通过环境 评估。 查阅相关资 料，并实地 考查。 Ø 3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 Ø 防护措施：受检者、工作人员 实地考查。 四、其他科室管理（85分） （一）手术治疗管理（20分）-1 评价指标评价方法 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行 手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓 率100%。（2分） Ø 手术医师资格分级授权管理制度与程序： （1）手术分级授权管理落实到每位手术医师 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符 （3）手术医师知晓率100% Ø 医院重点开展的二、三类手术有明确目录 （一）手术治疗管理（20分）-2 评价指标评价方法 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论 制度，制定诊疗 和手术方案，落实患者知情同意 管理的相关制度，并记录 在病历中。（5分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员 及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围 （2）手术风险评 估 （3）术前准备 （4）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险 与利弊 （5）明确是否需要分次完成手术等 Ø 术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中 Ø 对相关岗位人员进行培训 查阅相关 资料，抽 查近1年3 份手术病 历（不同 科室）。 （一）手术治疗管理（20分）-3 评价指标评价方法 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的 结果与术前讨论，制订手术治疗计划 或方案。 Ø 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 Ø 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断 、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策 等记录 Ø 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项 准备 查阅相关 资料，抽 查近1年3 份手术病 历（不同 科室）。 （一）手术治疗管理（20分）-4 评价指标评价方法 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程 序。 Ø 手术前谈话 由手术医师进 行，知情同意结果记录 于病历之 中 Ø 手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指证 、手术风险 与利弊、高值耗材的使用与选择 、可能的并发症 及其他可供选择 的诊疗 方案等，并签署知情同意书 Ø 肿瘤手术应 以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中 冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向近亲 属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书 Ø 手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血 制品的必要性，使用的风险 和利弊及其他可选择办 法等 查阅相 关资料。 （一）手术治疗管理（20分）-5 评价指标评价方法 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障 急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审 批制度，制定需要报告审批的手术目录。 Ø 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管 理的制度与流程 Ø 明确需要报告审批的手术目录 Ø 对临床手术医师进行相关教育与培训 查阅相关资料 ，并抽查近1 年3份重大手 术病历。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流 程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手 术及时安全。（医院层面） 查阅相关资料 。 （一）手术治疗管理（20分）-6 评价指标评价方法 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应 用的选择 与使用时机符合规范。 有手术抗菌药物应用管理制度， 预防使用抗菌药物规范。（3分 ） 查阅 相关资料， 并抽查近1年3份 手术病历（不同 科室）。 （一）手术治疗管理（20分）-7 评价指标评价方法 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录 在病历中；手 术的离体组织应 做病理学检查 ，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完 成，手术主刀医师在术后24小时内完成手 术记录 （特殊情况下，由一助书写，主刀 签名）。 抽查近1年3 份手术病历 （不同科室） 。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确 的规定与流程；送外院病理有协议和工作机 制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送 检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资 料，并抽查 近1年3份手 术病历。 （二）麻醉治疗管理（15分）-1 评价指标 评价方法 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。及定期能力评 价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（4分) 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制 度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制 。 Ø 麻醉医师资 格分级授权管理相关制度与程序 Ø 麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师,权限设置与 其资格、能力相符 Ø 独立实施麻醉的医师须 具有中级以上专业 技术职务 任 职资 格 Ø 定期对麻醉医师执业 能力评价与再授权的制度，并落 实 Ø 麻醉医师知晓率100% 查阅相 关资料 。 （二）麻醉治疗管理（15分）-2 评价指标 评价方法 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主 任具有主治医及以上专业技术职务 任职资格 。 Ø 人员配备合理，基本满足临床需要 Ø 有明确的岗位职责、相关人员知晓本 岗位的履职要求 Ø 科主任具备中级以上专业技术职务资 格 查阅相 关资料 。 （二）麻醉治疗管理（15分）-3 评价指标评价方法 3.4.2.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计 划、方案，风 险评 估结果记录 在病历中。（4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论 制度 。 Ø 患者麻醉前病情评估制度，内容 （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围 （2）手术风险评 估 （3）术前麻醉准备 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方 式与麻醉风险、利弊进行综合评估 Ø 术前讨论制度，对高风险择 期手术、新 开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论 查阅 相关资 料，并抽查 近1年3份手 术病历（不 同科室）。 （二）麻醉治疗管理（15分）-4 评价指标评价方法 3.4.2.2.2由有资质 和授权的麻醉医师进 行麻醉风 险评 估，制订麻醉计划。 Ø 由具有资质 和授权的麻醉医师为 每位手术患者制 订麻醉计划 Ø 与麻醉相关的辅助检查结 果、拟行手术方法、麻 醉适应证 及麻醉中需要注意的“问题 ”应记录 在“ 麻醉术前访视记录 ”中，保存在住院病历中 Ø 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备 Ø 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由 ，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托 人知情，记录 于病历/麻醉单中 查阅 相关资 料，并抽查 近1年3份手 术病历（不 同科室）。 （二）麻醉治疗管理（15分）-5 评价指标评价方法 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风 险、优点及其他可能的选择 ）。（2分） Ø 麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授 权委托人进行知情同意的相关制度 Ø 向患者、近亲属或授权委托人说明所选 的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其 他可能选择的方案 Ø 签署知情同意书并存放在病历中 抽查近1年3份手 术病历（不同科 室）。 （二）麻醉治疗管理（15分）-6 评价指标评价方法 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录 于病历、麻 醉单中。（5分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 。 Ø 有及时报 告的流程 Ø 处理过程应该 得到上级医师指导 Ø 处理过程记录 于病历/麻醉单中 查阅 相关资料 。 3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病 历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病 历（不同科室） 。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定 进行麻醉效果评定。 查阅 相关资料 ，并抽查近1年3 份病历（不同科 室）。 u手术安全核查记录 u三步安全核查：麻醉前、手术开始前、术 后离开手术室前 u手术医师、麻醉师、巡回护士三方 关于手术治疗管理、麻醉治疗管理 u经省级中医药管理部门审核同意，其他医 疗机构能满足相关服务需求，未开展手术 服务的城市中心区的二级中医医院可不查 综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻 醉治疗管理”。 u二级中医医院为必查项目。 u得分按照1000分相应进行折算 （三）感染性疾病管理（10分）-1 评价指标评价方法 3.4.3.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和 规范，健全传染病防治与医院感染管理组织 架构，完善管 理制度并组织实 施。（2分） Ø 健全传染病防治与医院感染管理组织 架构且职责 明确 （1）传染病防治与医院感染管理职能部门 （2）有感染疾病科 （3）有医院感染管理组织 （4）有传染病防治工作领导 小组 Ø 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作 Ø 开展相关制度、规范培训 查阅相 关资料 。 （三）感染性疾病管理（10分）-3 评价指标评价方法 3.4.3.2落实预检 分诊制度，实行首诊负责 制， 及时报告疫情。（2分） Ø 门、急诊预检 分诊制度落实 Ø 执行“首诊负责 制” Ø 报告疫情及时、完整 实地考查。 （三）感染性疾病管理（10分）-4 评价指标评价方法 3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符 合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废 物管理条例处理废 物。（3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护 用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 Ø 根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的 规定，防护措施适宜 Ø 医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标 准 ，配置完整、充足，便于医务人员人员获 取和使用 Ø 凡接触血液、体液、分泌液、排泄物等物质以及被其 污染的物品时应 当戴手套 实地考查，并 抽查2名医务人 员。 （三）感染性疾病管理（10分）-5 评价指标评价方法 3.4.3.3.2按照医疗废物管理条例要求， 规范处理医疗废物。 Ø 按照医疗废 物管理条例要求制定医院医疗医疗废 物（包括污水处理）管理制度与处理规范 Ø 各类医疗废 物、污水处理符合相关规范 Ø 对相关人员进 行培训 实地考查。 （三）感染性疾病管理（10分）-6 评价指标评价方法 3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有 专门部门或人员负责传 染病疫情报告工作， 并按照规定进行网络直报。（2分） Ø 报告制度 Ø 疫情报告部门和专职人员 Ø 网络直报 Ø 传染病报告责任奖惩制度 Ø 传染病及时、完整，无漏报 查阅评审 前 3年相关资料 。 （三）感染性疾病管理（10分）-7 评价指标评价方法 3.4.3.5定期对工作人员进 行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.3.5.1定期对全体工作人员进 行传染病防治知识和技能 的培训与传染病处置演练。 Ø 全员传 染病防治知识和技能培训的计划 Ø 定期开展培训 （1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范 （2）传染病流行动态 、诊断、治疗、疫情报告、预防 （3）传染病处置规范与处置流程 （4）职业 暴露的预防和处置 查阅 近1年 相关资料 。 3.4.4.5.2开展常见传 染病及重大传染病预防知识的教育和 咨询。 Ø 多种形式向公众开展常见传 染病防治知识的教育和咨询 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.1具备为临 床提供24小时供血服务的 能力，满足临床工作需要。无非法自采、自 供血的行为。（2分） Ø 与指定供血单位签订供血协议 Ø 应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障 查阅 相关资料 ，并实地考查， 抽查5份运行或归 档输血病历。 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临 床安全 、合理、科学用血。（5分） 3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的 教育与培训（每年至少一次）。 Ø 培训计 划、参加人员签 到、课件、照片 查阅评审 前3年相 关资料。 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规 定， 输血前向患者及其近亲属告知输血的目 的和风险，并签署“输血治疗知情同意 书”。 Ø 输血前：肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体 抽查5份运行或归 档的输血病历。 3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到 安全、有效、科学用血。 查阅 相关资料，并抽 查1名医务人员。 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病 、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规 范与信息反馈制度。 Ø 制度、使用血液存放环境不符合规定 Ø 冰箱存放标识、冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期 等监测记录 Ø 血袋、一次性输血耗材无害化处理记录 查阅相关 资料，并 实地考查 。 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管 理监控制度与流程。 Ø 制度与流程、完善 Ø 医务人员熟悉相关制度与流程 Ø 输血全过程信息记录于病历中 查阅 相关资料，并现 场考核1名医务人员， 抽查3份运行或归档输 血病历。 3.4.4.3.3制定控制输血严重危害 的方案与实施情况记录。 查阅相关资料， 并抽查3份运行或 归档输血病历。 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.4开展血液全程管理，落实临 床用血申请、审核制度，履行用血 报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 （3分） 3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用 血报批制度，用血申请单格式、书写规 范，信息记录完整;大量用血报批审核 率100%，临床单例患者用全血或红细胞 超过10U履行报批手续，紧急用血必须 履行补办报 批手续。 查阅评审 前1年相关 资料。 Ø 相关制度 Ø 用血申请单 格式、 书写规范或信息完整 Ø 大量用血报批审核 Ø 临床用全血或红细 胞超过10U未履行报 批手续 （四）输血管理与持续改进（15分 ） 评价指标评价方法 3.4.4.4.2制定输血前检验和核对制度 ，实施记录及时、规范。 查阅 相关资料，并访 谈2名相关人员。 3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实 。 查阅 相关资料，抽查 2名相关人员。 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测 实验质 量管理，确保输血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定输血相容性检测 管 理制度。 Ø 输血前的检测管理制度 Ø 规范开展输血前检验项 目（ABO正反定 型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免 疫标志物） 查阅相 关资料 。 （四）输血管理（15分） 评价指标评价方法 3.4.4.5.2做好相容性检测质 量管理， 开展室内质量控制，参加输血相容性检 测室间质评 。 Ø 建立室内质量控制流程、实施 Ø 参加国家级或省级室间质 量评价机构组织 的输血前 相关血液检测 室间质 量评价 Ø 室内失控项目和室间质 量评价不合格的项目，采取纠 正措施 查阅评审 前3年相关 资料。 （五）医院感染管理（25分）-1 评价指标评价方法 3.4.5.1建立医院感染管理组织 ，医院感染控制活动符合医院感染管 理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分 ） 3.4.5.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理 组织 ，负责 医院感染管理工作。 Ø 床位100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门，床 位100张以下的医院必有明确的分管部门，配备专兼职人 员，职责 明确 Ø 有感染管理组织 ，至少每年召开两次工作会议，有记录 Ø 医院感染管理的工作制度与职责 Ø 医院感染管理部门负责 人具有中级以上专业 技术职务 查阅 相关 资料。 （五）医院感染管理（25分）-2 评价指标评价方法 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在 医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 Ø 规章制度 Ø 评审前3年内是否有重大医院感染责任事 件 Ø 按照制度和流程落实监督检查并记录 Ø 持续改进措施 查阅相关资 料。 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。 （2分） 查阅评审 前 3年相关资 料。并现场 考核2名人 员 （五）医院感染管理（25分）-3 评价指标评价方法 3.4.5.3按照医院感染监测规 范，监测 重点环节 、重点人群与高危 险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险 。（5分） 3.4.5.3.1医院感染专职 人员和监测设 施配备符合要求 ，开展目标性监测 、全院综合性监测。 Ø 医院感染专职人员或监测设 施配备符合规定 Ø 有医院监测计 划，有目标性监测的目录/清 单范围符合医院感染监测规 范要求 Ø 每年开展现患率调查，调查方法规范 Ø 监测记录 与分析报告 查阅相关资料 。 （五）医院感染管理（25分）-4 评价指标评价方法 3.4.5.3.2开展重点环节 、重点人群与高危险因素的监测 。 重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室 、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手 术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 Ø 重点环节 、重点人群与高危险因素的监测 Ø 感染较高风险 的科室与感染控制情况进行风险评 估 Ø 制定针对 性的控制措施 Ø 制定主要部位院感预防控制措施并实施 查阅 相关资 料，并实地 考查。 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报 告流程与处置预案。 Ø 医院感染暴发报告流程与处置预案 Ø 按要求上报医院感染爆发事件 查阅 相关资 料。 （五）医院感染管理（25分）-5 评价指标评价方法 3.4.5.4执行医务人员手卫生规范，实 施依从性监管与改进活动。（2分） Ø 手卫生知识与技能的培训记录 Ø 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫 生用品等符合要求 Ø 洗手方法正确， Ø 院科两级对手卫生规范执行情况监督检查 查阅相关资 料，实地考 查，并抽查 2名医务人 员。 （五）医院感染管理（25分）-6 评价指标评价方法 3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范 与程序，实施监管与改进。（6分） 3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控 制管理规范与程序，实施监管与改进。 Ø 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度 和防控措施 Ø 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括 手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环 境消毒的制度等 Ø 实施监管、改进 查阅评审 前3年相关 资料，并 实地考查 。 （五）医院感染管理（25分）-7 评价指标评价方法 3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌 管理合作机制。 Ø 有临床科室、微生物实验室或检验部门、医 院感染管理部门等共同参与的对多种耐药菌管 理定期联席会制度 Ø 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗 菌药物敏感性报告 查阅评审 前 3年相关资料 。 3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 （五）医院感染管理（25分）-9 评价指标评价方法 3.4.5.6消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及 灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标 准的要 求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符 合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全 院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室 、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、 产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 Ø 全院及重点部门消毒与隔离制度 Ø 措施落实 Ø 符合国家标准的消毒与防护用品 查阅 相关资 料，并实地 考查。 （五）医院感染管理（25分）-10 评价指标评价方法 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符 合相关要求。 查阅 相关资料， 并实地考查。 3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌 符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌 效果监测的原始记录与报告。 Ø 操作规范与标准 Ø 监测原始记录与监测报 告 查阅 近1年相关 资料，并实地考 查。 （五）医院感染管理（25分）-11 评价指标评价方法 3.4.5.7医院感染管理组织监测 医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势 ；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊 疗流程；定期通报医院感染监测结 果。（3分） 3.4.5.7.1建立医院感染监测 指标体系，按照 医院感染监测规 范（WS/T312-2009）开展监 测工作并记录 ，医院感染管理组织 定期（至少 每季度）对监测 信息进行分析讨论 ，对医院感 染风险 、医院感染率及其变化趋势 提出预警和 改进诊疗 流程等建议。 查阅评审 前3年相关资 料。 Ø 监测 工作 Ø 每季度发布医院感染 监测 信息 Ø 改进建议 3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测 信息。 查阅近1年相关资料。 五、病历（案）质量管理（20分）-1 评价指标评价方法 3.5.1病历（案）管理符合中华人民共和国 侵权责任法、医疗事故处理条例、 病历书写基本规范和医疗机构病历管理 规定等有关法规、规范。（4分） Ø 设置病案科/室 Ø 配置病案管理人员满足工作需要 Ø 有从事医疗或管理中级以上专业技术职务 任职资格人员负责 病案科/室 Ø 配设计算机系统等相应的设施、设备 查阅本年度 人事档案及 相关资料， 并实地考查 。 五、病历（案）质量管理（20分）-2 评价指标评价方法 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓 名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留 观患者建立病历。 实地考查。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容 至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄） 、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料 的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内 归档率90，有未归档病历追踪记录。 查阅评审 前3年相关 资料。 五、病历（案）质量管理（20分）-3 评价指标评价方法 3.5.3建立病历书 写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗 前培