2018年实诊肝能检查-文档资料.ppt

肝脏的基本功能,肝脏是人体最大的腺体,具有代谢、生物转化和解毒、分泌与排泄等多种重要功能。,肝脏病常用的实验室检查,包括：肝功能试验、肝癌标志物和肝炎病毒血清标志物。 肝功能试验：为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法。 肝功能试验包括：蛋白质代谢、脂类代谢、胆红素代谢、胆汁酸代谢检查、血清酶及同工酶检查。,第五章 第二节 蛋白质代谢的检查,血清总蛋白(Total Protein,TP)、清蛋白(Albumin,ALB)和球蛋白(globulin)比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白(Prealbumin,PA) 心肌蛋白 特殊蛋白 血浆凝血因子,一、血清总蛋白、清蛋白和球蛋白比值测定,90%以上的蛋白质和全部的清蛋白、多种凝血因子是由肝脏合成。因此，血清总蛋白、清蛋白和球蛋白比值的测定，是反映肝脏功能的重要指标。 清蛋白是正常人血清中的主要蛋白质组成，半衰期1519天。 ALB功能：维持胶体渗透压；内源性营养源；作为载体有运输和贮存作用。,【参考值】,临床上用双缩脲法测定总蛋白，用溴甲酚绿法测定白蛋白。 血清总蛋白6080g/L ， 白蛋白4055g/L ， 球蛋白2030g/L ； 白蛋白/球蛋白（A/G）为1.52.5：1,【临床意义】,血清TP降低与ALB减少相平行，血清TP升高常同时有球蛋白的升高。 由于肝脏有很强的代偿能力及ALB的半衰期较长，故TP、ALB、A/G的检测用于反映慢性肝损害，并反映肝实质细胞储备功能。,（1）血清总蛋白及白蛋白增高,急性失水、肾上腺皮质功能减退。,（2）总蛋白及白蛋白同时降低,肝细胞损害：重症肝炎、肝硬化、肝癌；ALB持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良；若治疗后ALB上升，提示肝细胞再生，治疗有效。TP60g/L或 ALB25g/L，称低蛋白血症，易引起浮肿、胸水、腹水。 营养不良 蛋白丢失过多：如肾病综合征，肠结核、烧伤、大出血。 消耗增多：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。,（3）血清总蛋白及球蛋白增高,慢性肝脏疾病：慢活肝、肝硬化、酒精肝、原发胆汁性肝硬化等。 自身免疫性疾病：SLE、类风关、胶原疾病和弥漫性皮肤病常是多克隆病的常见病因。 M蛋白血症：多发性骨髓瘤、恶性肿瘤和巨球蛋白血症是单克隆病的常见病因。 慢性炎症和慢性感染：结核病、疟疾、麻风病、慢性血吸虫病等。,（4）血清球蛋白降低：,生理性小于3岁的婴幼儿，免疫功能抑制。 （5）白蛋白/球蛋白（A/G）倒置 见于肝功能严重损害，如慢活肝、肝硬化、肝癌、MM、原发巨球蛋白血症； 病情好转时白蛋白回升，白蛋白/球蛋白趋正常。,二、血清蛋白电泳,【原理】醋酸纤维素薄膜电泳分离血清蛋白 血清中蛋白质在pH8.6的缓冲液中带负电荷，在电场中向正极泳动。 因血清中各蛋白质的等电点不同，带电量有差异，加上分子量大小不一，故在同一电场中迁移率不同。 血清蛋白按其泳动速度分五条带从正极起依次为：ALB、a1-球蛋白、a2-球蛋白、ß-球蛋白和r-球蛋白。,【临床意义】,肝脏疾病：ALB减少，r-球蛋白增加，可出现ß和r桥联。 M蛋白血症：单克隆球蛋白明显升高，大部分病人M蛋白出现在ß和r区带上。 肾病综合征、糖尿病肾病：a2-球蛋白和ß-球蛋白升高。 其他：,三、前白蛋白(Prealbumin,PA),它是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，运输维生素A。 前白蛋白由肝细胞细胞合成，半衰期较其它血浆蛋白短，约12h，因此比白蛋白更能早期反映肝细胞损害，是肝脏损害的早期灵敏指标。,四、心肌蛋白检测,1、心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T、肌钙蛋白I是心肌特有的抗原。cTnT、cTnI、CK、和CK-MB用于急性心梗的诊断、疗效观察和预后评估。 2、肌红蛋白：Mb 对心梗和某些骨骼肌损害的诊断有意义 3、脂肪酸结合蛋白：AMI早期诊断指标,、心肌肌钙蛋白 (cardiac troponin, cTn),肌钙蛋白（troponin，Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌、心肌和平滑肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。 Tn由肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白C（TnC）三个亚单位组成。,不同种属的cTn氨基酸序列有较高的同源性，其抗原性相同，因此cTn的种属特异性较低；在骨骼肌和心肌的cTn同源性较低，仅1%2%的交叉。 因此，cTn是心肌细胞特有的标志物，其血清浓度增高是心肌损伤的特异性标志物。,心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，在肌原纤维中以复合物的形式存在，因此释放缓慢。 cTnT、cTnI和肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）相结合是目前心肌损伤，尤其是急性心肌梗死的诊断最具有特异性、敏感性的标志物。,2、肌红蛋白（myoglobin,Mb）,Mb主要存在于骨骼肌和心肌中。 Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物，在心梗发生后1小时就释放入血，2至4小时明显升高。 AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关。,五、血浆凝血因子,凝血因子半衰期比ALB短，尤其是维生素K依赖因子（、），所以凝血因子检测可作为肝脏疾病早期的过筛试验。 过筛试验：凝血酶原时间测定(prothrombin time,PT) 、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、抗凝血酶 (AT-)。 肝脏疾患是时，PT延长、APTT延长、TT延长、AT-降低。,六、特殊蛋白检测,结合珠蛋白（HP） 高铁血红蛋白（MET Hb） 高铁血红素白蛋白（MET ALB） 血清a1-酸性糖蛋白（ a1-AG或AAG ） 血清a-抗胰蛋白酶（ a1- AT） 血清a2-巨球蛋白（ a2-M ） 血清铜蓝蛋白（CP） 血清纤维结合蛋白（FN）,第六章 第二节 肝脏病的临床生化检查 一、 胆红素代谢检查,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。 红细胞破坏释放出血红蛋白，然后代谢生成游离珠蛋白和血红素，血红素（亚铁原卟啉）经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,一、胆红素代谢检查,正常人,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,梗阻性黄疸,非结合胆红素,游离的胆红素在血流中与ALB结合形成的复合体，称为非结合胆红素。 非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾小球滤过。,结合胆红素的形成,非结合胆红素随血流进入肝脏，在肝窦状隙胆红素与ALB分离后，很快被肝细胞摄取，在肝细胞内与Y、Z蛋白结合，被运往肝细胞的光面内质网。 在光面内质网胆红素与Y、Z蛋白分离，在葡萄糖醛酸转移酶的作用下，胆红素与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，即为结合胆红素。,胆红素的肝肠循环,结合胆红素穿过肝细胞膜，进入胆小管，随胆汁到肠道。 在肠道细菌作用下进行水解、还原反应、脱去葡萄糖醛酸和加氢，生成尿胆素原和尿胆素，大部分随粪便排出。 约20%的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁入肠，这称胆红素的肝肠循环。,血清胆红素测定,血清总胆红素： 结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）与非结合胆红素的总和。 【参考值】 总胆红素（TBIL）1.7 17.1umol/L,【临床意义】,（1）黄疸程度： TBIL 1734umol/L为隐性黄疸； TBIL 34170umol/L为轻度黄疸； TBIL 170340umol/L为中度黄疸； TBIL 340umol/L为重度黄疸。,【临床意义】,（2）黄疸类型： 血清总胆红素（TBIL）和非结合胆红素（间接胆红素，IBIL）增高为溶血性黄疸； 血清总胆红素（TBIL）和结合胆红素（直接胆红素，DBIL）增高为阻塞性黄疸； 血清总胆红素（TBIL）、结合胆红素（直接胆红素，DBIL）及非结合胆红素（间接胆红素，IBIL）三者都增高为肝细胞性黄疸。,测定方法,血清结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）与非结合胆红素测定 结合胆红素：1分钟胆红素 非结合胆红素：总胆红素减去结合胆红素，为非结合胆红素。,尿胆红素,1、非结合胆红素不能透过肾小球屏障，不存在于尿中；结合胆红素为水溶性能透过肾小球基底膜在尿中出现。正常人阴性，当血中结合胆红素浓度超过肾阈34umol/L，便自尿中排出。 2、临床意义：阳性提示结合胆红素增高，如阻塞性黄疸，肝细胞损害，碱中毒等。,尿胆原,来自胆红素的肝肠循环，当肾小管对尿胆原的重吸收减少和肠道尿胆原生成增多，尿中出现尿胆原增加 【临床意义】 增多见于，肝细胞受损、溶贫、内出血、肠梗阻等。 减少见于，胆道梗阻、新生儿长期用广谱抗生素肠道菌群失调。,二、胆汁酸代谢功能检测,胆汁的主要成分： 胆汁酸盐、胆红素、胆固醇，其中以胆汁酸盐含量最多。 初级胆汁酸：肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括胆酸和鹅脱氧胆酸。 次级胆汁酸：初级胆汁酸在肠道菌群作用下分别转变为脱氧胆酸、石胆酸，称次级胆汁酸。,结合胆汁酸： 胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，生成如甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸、牛磺鹅脱氧胆酸等，称结合胆汁酸，胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，水解脱去甘氨酸或牛磺酸而成游离的胆汁酸。,胆汁酸的肠肝循环,胆汁酸是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经过肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液，90%至95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。,临床意义,胆汁酸具有促进脂类食物和脂溶性维生素在肠道的消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态起重要作用。促进胆汁分泌的利胆作用。 胆汁酸减少常导致肝内结石。 胆汁酸见于肝细胞损害、胆道阻塞等。,第五章第五节 临床酶学检查,肝脏是人体含酶最丰富的器官。 同工酶：具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等不相同的一组酶，又称同工异构酶。 这些酶存在于人体的不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同细胞器中，因此同工酶的测定增加对肝胆系统疾病的鉴别能力。,一、肝脏病常用的血清酶,ALT、AST、ALP、GGT、AFU、GLDH、 MAO、PH、ChE等。 常用报告方式： U/L ULN（upper limits of normal）,（一）血清氨基转移酶,血清氨基转移酶，简称转氨酶。 用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。 ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌、肾脏等组织中。在肝细胞中，ALT主要在非线粒体中，而AST约80%存在于线粒体内。,在肝细胞受损时，肝细胞通透性增加，胞浆中的ALT和AST释放入血浆，使血清ALT和AST酶活性升高，中度肝损害时，ALT漏出率远大于AST，ALT测定反映肝细胞损害的灵敏度较AST高。 肝严重受损时，线粒体亦受损，导致血清AST升高。 【参考值】ALT 540U/L； AST 540U/L； ALT/AST1,【临床意义】,1、急性病毒性肝炎： ALT和AST均显著升高，可达2050ULN，甚至100ULN，ALT/AST1，是诊断病毒性肝炎重要手段。 急肝恢复期ALT和AST不能完全恢复正常，提示转为慢肝； 若黄疸加深，酶活性反而下降，即“胆酶分离”现象，提示急重肝，肝细胞严重环死，预后不佳。,【临床意义】,2、慢性病毒性肝炎：ALT和AST均轻度升高（100200U/L）或正常，ALT/AST1；若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。 3、酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝炎：ALT和AST均轻度升高（100200U/L）或正常，且ALT/AST1。,AST同工酶,胞浆AST（ASTs） 线粒体AST（ASTm） 轻、中度急性肝炎，ASTs上升为主，ASTm正常 重症肝炎、暴发性肝炎、酒精肝、心梗、妊娠脂肪肝以ASTm升高为主。,（二）谷氨酸脱氢酶（GLDH）,主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中，是反映肝实质（线粒体）损害的敏感指标。,（三） -L-岩藻糖苷酶（AFU）,AFU是一种溶酶体酸性水解酶，参与体内寡糖、糖蛋白、糖脂的代谢。琼脂糖凝胶等电聚焦电泳分析鉴别正常人、肝炎、肝癌有一定价值。 AFU是原发性肝癌的诊断标志物，其活性动态曲线对判断肝癌疗效、估计预后和预报复发有极重要的意义。,（四）碱性磷酸酶（ALP）,碱性磷酸酶（ALP）主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP主要来自肝脏和骨骼。 在肝主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入肠。肝胆疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清ALP升高。 【参考值】成人 40150U/L； 儿童250U/L,【临床意义】,肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石、肝内胆汁淤积，ALP升高显著。 骨髂疾病：骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期。甲旁亢、骨转移癌。 生长中儿童、妊娠中晚期生理性升高。,ALP同工酶,有6种同工酶：ALP2、ALP3、ALP4、ALP5、分别为肝型、骨型、胎盘型、小肠型。 正常血清以ALP2为主，急性肝炎ALP2明显增高，肝硬化ALP5明显增高。,（五）r-谷氨酰转移酶,r-谷氨酰转移酶（GGT）在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。 【参考值】 50U/L,【临床意义】,胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、肝癌。 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。 急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎。,GGT同工酶,GGT2对肝癌的敏感性和特异性均较高，联合AFP正确率可达94.4% 。,（六）单胺氧化酶（MAO）,单胺氧化酶（MAO）分布于肝、肾、胰、心，肝中MAO来源于线粒体。 血清中MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。,【临床意义】,肝脏病变：对早期肝硬化反应不敏感。 肝外疾病：,（七）脯氨酰羟化酶（PH）,脯氨酰羟化酶：胶原纤维合成酶，肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，故PH活性可作为肝纤维化的指标。 肝硬化、肝血吸虫PH明显升高， 可作为随访指标。PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化加重，下降则治疗有效。,（八）胆碱酯酶（C hE）,用于肝损伤和有机磷中毒诊断 【参考值】 3000080000U/L 【临床意义】 1、降低：有机磷中毒、肝实质损害。 2、增高：脂肪肝、肾病、肥胖。,二、心肌损伤相关酶检测,临床常用心肌酶谱：CK及其同工酶、AST、LDH及其同工酶、ß-羟丁酸脱氢酶（ß-HBDH）。 20世纪50年代，发现LDH、AST、 HBDH； 60年代，肯定了CK； 70年代，CK-MB、LDH1。,肝脏病检查项目的选择原则,在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况。 必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价,肝脏病检查项目的选择原则,1、健康体检：选择ALT，肝炎标志物（乙肝两对半，甲、丙、丁、戊肝）可发现病毒性肝炎。加上血清蛋白，白/球比值测定，可发现慢性肝病。 2、疑无黄疸肝炎：急性患者查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎标志物。慢性肝病加查AST、ALP、GGT，血清蛋白电泳及血清蛋白和白/球比值测定。,3、对黄疸患者的鉴别诊断： 查血清TBIL，DBIL，IBIL；尿胆红素，尿胆原；ALP、GGT、胆汁酸。先天性非溶血性黄疸时加查靛氰绿滞留率试验（ICGR）。 4、怀疑原发性肝癌：肝功能试验+肿瘤标记物（AFP、CEA、CA19-9）；GGT、ALP及其同工酶。 5、怀疑肝硬化、肝纤维化：ALT、AST、TBIL、TP、ALB、蛋白电泳；加查MAO、PH及型前胶原氨基末端肽。,回 顾,肝功能试验：为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法。 肝功能试验包括：蛋白质代谢、脂类代谢、胆红素代谢、胆汁酸代谢检查、血清酶及同工酶检查。,谢谢大家!,