最新儿科学儿童支气管哮喘八版教材2016ginappt课件-PPT文档.ppt

,1,美国田径全能乔伊娜,19531995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,教学大纲,掌握儿童支气管哮喘的定义、实质 掌握儿童支气管哮喘的临床特点 熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗 熟悉哮喘持续状态的定义和处理 了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。,5,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,6,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,7,8,是一种慢性气道炎症 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与 慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,哮喘的定义,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,9,哮喘的流行病学,014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%； 首次发病：80%5岁,50%3岁 性别：男:女为2:1,10,11,新西兰:32%,澳大利亚:18%,中国:0.1%4.36% (平均1.97%),加拿大:4%,美国:3.1%7.6%,欧洲:2%18%,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患者约2亿 儿童哮喘占35%以上 中国估计有哮喘患者约3,000万,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防治措施 以PEF为主的自我管理方法 该方案不断更新，目前已有GINA2009,2011,2016,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,13,发 病 机 理,发病机制复杂，尚未完全清楚， 免疫因素 神经、精神和内分泌因素 遗传学背景 神经信号通路,14,15,Th亚群失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,免疫学发病机制,16,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成 气道重塑,血浆渗出 水肿形成,主要碱基蛋白 嗜酸细胞阳离子蛋白 嗜酸细胞趋化因子 嗜酸细胞过氧化物酶 血小板活化因子 白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子,慢性炎症 气道高反应,IL-5、3,VCAM-1,免疫发病机制,17,IgE介导I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子 组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,18,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,19,气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC) -肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进,神经、精神和内分泌因素,20,遗传因素,Atopy-特应质 多基因遗传,遗传度70%80% 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,21,神经信号通路,哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白激酶等神经信号通路的细胞因子、粘附因子和炎症介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。,22,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,免疫因素,神经、精神和 内分泌因素,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,23,24,危险因素,吸入变应原 食入变应原 呼吸道感染 强烈的情绪变化 运动和过度通气 冷空气 药物（如阿司匹林等） 职业粉尘及气体,25,25,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,26,27,病理（pathological）,肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,28,支气管平滑肌显著增厚 黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润 黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少 纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱 气道重塑,哮喘,正常,病理（pathological）,29,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,30,病理生理,气道炎症,气道高反应性AHR,气流受阻,临床症状,支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,31,临床表现（clinical manifestations）,症状：咳嗽、喘息（阵发性发作，夜间清晨著）、伴有流鼻涕、打喷嚏、胸闷、呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣；严重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色苍白青灰，言语不能等。,32,33,体征: 桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音（呼气相），严重者气道广泛堵塞，出现“闭锁肺”，最危险的体征。反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,34,临床表现（clinical manifestations）,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,35,36,肺功能检查：5岁以上 1. 舒张试验（FEV1 正常预计值70%，疑似哮喘患儿） 2. 激发试验（ FEV1正常预计值70%，疑似哮喘患儿 ） 激发试验和舒张试验阳性，均有助于哮喘诊断。,辅助检查,37,呼气峰流速（PEF）日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标 20%（用支气管扩张剂后其值增加20%），可诊断为哮喘。,38,肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常80%预计值)和FEV1/FVC(正常80%)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。,39,胸部X线检查：急性期正常或间质性改变，可有肺气肿、肺不张，排除其他疾病。 血清特异性IgE 皮肤变应原点刺试验 血气分析 呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技术（诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数）,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加 胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 过敏原皮试 血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,40,正常胸片,哮 喘,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,41,42,哮喘诊断,诊断哮喘,43,儿童哮喘诊断标准 1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物或、化学性刺激、呼吸道感染以及运动、过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,44,5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性； (2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12%；抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周，FEV1增加12%；（给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%） (3)呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测1-2周)20%（ 最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13% ）。 符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,45,CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据： 1咳嗽持续4周，常在夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主； 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测1-2周)20%； 6个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第14项为诊断基本条件。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,46,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。 哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。 主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)经医生诊断为特应性皮炎； (3)有吸入变应原致敏的依据。 次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据； (2)外周血嗜酸性粒细胞4； (3)与感冒无关的喘息。 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,47,急性发作期（exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission)：症 状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预计值，维持3个月以上）。,临 床 分 期,48,控制水平的分级,49,50,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,51,鉴别诊断(differential diagnosis),毛细支气管炎 肺结核 气道异物 支气管狭窄或软化 心源性哮喘 纵隔疾病 咽喉部疾病,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,52,治疗目标（goal of treatment）,53,(1)达到并维持症状的控制； (2)维持正常活动水平，包括运动能力； (3)维持肺功能水平尽量接近正常； (4)预防哮喘急性发作； (5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应； (6)预防哮喘导致的死亡,54,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、防止气道重建、 避免触发因素、自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,55,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药 泼尼松(强的松) 静脉用药 琥珀酸氢化可地松或氢化可地松 甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙) 地塞米松,56,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定,57,急性发作期治疗,1 ß2受体激动剂(ß2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱,58,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效ß2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗,59,6岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,60,6岁以下儿童哮喘长期治疗方案,61,62,1.吸入型糖皮质激素（ICS）,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收 安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/201/3 方便：比注射、口服方便,吸入皮质激素的代谢途径,63,全身 循环,全身性 副作用,全身生 物活性,8090%咽下,10 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,64,各种吸入装置示意图,65,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入,2.白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特,66,3.缓释茶碱,协助ICS抗炎 每日分12次服用,67,4.长效2受体激动剂,药物包括： 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗,68,5.肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小,69,6.全身性糖皮质激素,适应证： 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效ß2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用,70,7.联合治疗,适应证： 常用联合重度持续 单用病情控制不佳的中度持续 ICS联合吸入型长效ß2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱,71,哮喘持续状态的处理,给氧：40%，PaO2达7090mmHg 纠酸补液： GCS静滴： 镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。,72,哮喘持续状态的处理,支气管扩张剂的使用： 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 抗生素酌情使用,73,74,机械通气的指征,持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,75,预防复发及教育管理,1、去除诱因 2、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理,76,77,哮喘的管理和教育 (daily management and education）,鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系 医患双方共同制定治疗方案 日常自我监测，记录哮喘日记 避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发 选择合适的运动方式 长期定期随访保健,77,提 纲,定义 发病机理 病理和病理生理 辅助检查 治疗 预后,流行病学 使哮喘加重的诱因 临床表现 诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理,78,预 后,儿童哮喘的预后较成人好 3060的患儿可完全治愈,79,80,总 结,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗,