2018年心律失常-文档资料.ppt
2019/1/22,1,一：概述,什么是窦性心律 1.心率60100次/分 2. P， P, P avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期0.12” 心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 冲动的起源 心脏传导系统的解剖,2019/1/22,2,心脏传导系统,2019/1/22,3,二：心律失常的病因和分类,1：病因 心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗死 非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物 2：分类 A 按病理生理分类 冲动起源异常 、冲动传导异常 B 按临床心率变化分类 临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。,2019/1/22,4,冲动起源异常,2019/1/22,5,按其发作时心率的快慢,2019/1/22,6,心律失常的发生机制,1.冲动形成的异常 2.冲动的传导异常,2019/1/22,7,冲动形成的异常,在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。 动作电位后除极化（即延迟后电位）振幅达到阈水平，引起连续触发激动，形成阵发性心动过速,2019/1/22,8,冲动的传导异常,折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是： 心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环； 在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞； 可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性； 最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。,2019/1/22,9,三：心律失常的诊断,1.病史： 心律失常常见于各种原因的心脏病人，少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人。其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。 2.体征：1、4 3.ECG 4.Holter 5.Xray 6.超声 7.心脏电生理检查：窦房结功能测定 、心脏起搏刺激术 8.心室晚电位（late ventricular potential）,2019/1/22,10,四：常见心律失常,2019/1/22,11,窦性心律,1.心率60100次/分 2. P， P , P avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期0.12”,2019/1/22,12,2019/1/22,13,窦缓,2019/1/22,14,窦速,2019/1/22,15,窦性心律不齐,2019/1/22,16,窦性停搏(sinus arrest),2019/1/22,17,病因,1、窦房结功能低下 2、药物（洋地黄，奎尼丁等） 3、迷走张力增高,2019/1/22,18,表现,1、长PP与窦PP之间无倍数关系 2、可出现逸搏或逸搏心律 3、头晕，昏厥 Adamsstokes征,2019/1/22,19,窦房阻滞（sinus atrial block）,窦房结产生冲动部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。,2019/1/22,20,病 因,心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾),2019/1/22,21,表现,-只有 II度才能在ECG表现 1.长P-P是窦性PP的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该P-P间期短于基本P-P间期2倍） 3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头昏，晕厥,2019/1/22,22,2019/1/22,23,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome:SSS）,定义：由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。 特征： 心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓心动过速综合征（ bradycardiatachycardia syndrome）,2019/1/22,24,病因,1. 特发性 2. 器质性心脏病 3. 药物 4. 电解质紊乱 5. 手术损伤,2019/1/22,25,表现,病程缓慢 (510 年), 脏器供血不足为主要表现，头昏，乏力失眠，记忆力下降，严重者致 AdamsStokes 综合征 ECG ： 严重窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，慢快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律，持久，慢性房室交界区逸搏心律,2019/1/22,26,检查,1. 阿托品试验 2. 窦房结功能测定 3. 心房调搏试验 4. Holter,2019/1/22,27,阿托品试验,阿托品 12 mg iv 注前、注后 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 10、15、20分钟观察 ECG ： HR90 次 / 分 为阴性 HR90 次 / 分 为阳性 出现交界区逸搏心律为阳性。,2019/1/22,28,2. 窦房结功能测定,心脏固有心率： 阿托品 2mg+心得安 5 mg iv 注射后： 3 ， 5 ， 10 ， 30 分钟分别测心率，最高值称为固有心率 正常平均：101±11 次 / 分 , 病窦多为 81 次 / 分,2019/1/22,29,3. 心房调搏试验,窦房结恢复时间 2 秒（或校正后窦房结恢复时间 450 ms ） 窦房结传导时间 120 ms 均为正常,2019/1/22,30,治疗,1. 禁用减慢心率药物 2. 心率缓慢者用阿托品，异丙肾 3. 症状严重者人工心脏起搏器,2019/1/22,31,期前收缩,2019/1/22,32,期前收缩-分类,2019/1/22,33,二 .病因,器质性心脏病、电解质紊乱、药物 正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。,2019/1/22,34,三 .发病机理,主动性异位心律失常 1.折返现象 2.异位起搏点自律性增高,2019/1/22,35,四 .临床表现,一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有1增强。,2019/1/22,36,关于期前收缩的分类,0 级 无室性期前收缩 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h） 级 多源性室性期前收缩 级 A . 反复、多发、成对 B . 室性阵发 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期） 室早的类型： 二联、三联、并行,2019/1/22,37,阵发性心动过速 (paroxysmal tachycardia),2019/1/22,38,病因,室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。 2.亦可见于器质性心脏病。 室 性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。,2019/1/22,39,临床表现,2019/1/22,40,鉴别点： 室上性阵速伴差传与室速,1.心动过速开始有无P波. 2.房室分离（室速常见）. 3.心室夺获是诊断室速的有力证据. 4.室性融合波提示室性心动过速. 5.QRS形态：0.14电轴左偏V1单向或双向. 6.对兴奋迷走神经的反应:室上速敏感，室速不敏感.,2019/1/22,41,扑动 .颤动 (flutter.fibrillation),2019/1/22,42,房 扑 :250-350 次/ 分 房 颤 :350-600 次/ 分 阵 发 : 时发时止 慢 性 : 持续不止达数月 室 扑 : ventricular flutter 室 颤 : ventricular fibrillation 对血流动力学的影响等于心室停搏,2019/1/22,43,病 因与机 理,病 因: 房 性: 最常见: 风湿性心脏病（） 其次: 冠心病 多见: 高血压病，甲亢性心脏病，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。 室 性: 临终前，急性心梗，严重低钾。 机 理: 折返， 或自律性，扑动折返途径固定。,2019/1/22,44,临床表现,1. 心室率快时有心悸， 胸闷， 恐慌。 2. 听诊有三个不一致。 3. 易引起血栓脱落栓塞。 室 扑：规则宽大心室波， 150-250次/分 室 颤：完全不规则的波， 150-500次/分,2019/1/22,45,房 室 传 导 阻 滞,阻滞部位： 心房，房室结，希氏束，左右束支 病 因： 迷走，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药 物。,2019/1/22,46,表 现,第 一 度： S1，P-R延长。 第 二 度：心搏脱漏， S1强弱不一。 第 三 度：节律点高室率快，40-60次/分，节律点低室率慢，40以下易导致AdamsStokes综合征,2019/1/22,47,2019/1/22,48,室 内 阻 滞,病 因： 心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如 CRBBB。,2019/1/22,49,表 现,CRBBBS1，S2宽分裂 CLBBBS1，S2逆分裂 W.P.W (preexatation syndrome) Kent 束 James纤维 Mahaim 纤维 ECG:P-R 缩短，QRS0.11,波， 继发性ST-T改变。 A 型： V1-V6 主波向上 B 型： V1主波向下，V6主波向上,2019/1/22,50,五：治疗(抗心律失常药物分类),2019/1/22,51,五：治疗(抗心律失常药物分类),2019/1/22,52,各类心律失常的治疗,2019/1/22,53,联 合 用 药,顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻滞剂 顽固室性期前收缩：慢心律+阻滞剂 乙胺碘呋酮+慢心律 顽固室速：利多卡因+溴苄胺 乙胺碘呋酮+洋地黄 禁 用：阻滞剂维拉帕米,2019/1/22,54,附录：房颤的治疗,2019/1/22,55,1. 急性心房颤动,（初发房颤在 24-48 小时以内） 治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率 洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 心衰、低血压禁用受体阻滞剂及维拉帕米 预激伴房颤禁用洋地黄及受体阻滞剂 药物复律： A （奎尼丁）、 C （普罗帕酮）、类（乙胺碘呋酮） 电复律,2019/1/22,56,2. 慢性心房颤动,阵发性：急性发作处理如上述 持续性：减慢心房率 + 注意血栓栓塞的预防 复律治疗：复律前 3 周华法令，复律 后继续治疗 3-4 周，注意凝血酶原国际标准化比值（ INR ）维持 2.0-3.0 复律药物：普罗帕酮 索他洛尔 乙胺碘呋酮 电复律 永久性：控制过快的心室率，地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂,2019/1/22,57,抗心律失常药物的合理应用,1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正； 2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗； 3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。,2019/1/22,58,心律失常的介入治疗和手术治疗,2019/1/22,59,一、心脏电复律,适应证： 1、恶性室性心律失常 药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。 心室颤动发生 1-3 分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。,2019/1/22,60,心脏电复律-适应证,2、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复： 心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于60次/分； 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者； 心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者； 原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。,2019/1/22,61,心脏电复律-适应证,3、心房扑动 4、室上性心动过速 并发症 包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。,2019/1/22,62,并发症,包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。,2019/1/22,63,二、心脏起搏治疗,2019/1/22,64,心脏起搏治疗-适应症,伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞； 束支 -分支水平阻滞，间歇发生二度型房室传导阻滞； 窦房结功能障碍，有明确的临床症状； 病窦综合征或房室传导阻滞； 由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢； 有窦房结功能障碍及 /或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。,2019/1/22,65,2019/1/22,66,三、导管射频消融治疗快速性心律失常,适应证： 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率； 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速 (特发性室速)呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者； 发作频繁、心室率不易控制的典型房扑； 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑； 不适当窦速合并心动过速心肌病； 发作频繁和 /或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。,2019/1/22,67,2019/1/22,68,思 考 题,1、试述心律失常的分类 2、各类早搏的心电图特点 3、简述室上性心动过速及室性心动过速的诊断、鉴别诊断和治疗 4、 简述心房颤动的治疗原则 5、 联合使用抗心律失常药需注意什么？,2019/1/22,69,病例分析,患者男性， 26岁，阵发性心悸3年，每次心悸突然发作，持续半小时至2小时不等，可自行终止。本次发作听诊心律齐，200次/分，心电图QRS波形态正常，P波不明显。该患者应诊断为何种心律失常？治疗方法有哪些？,
