最新不典型心梗心电图诊断-PPT文档.ppt

与不典型心梗有关的心电图新概念 n一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 n二.病理性波新标准及形成条件 n三.等位性波的概念及心电图表现 n四.位置性波的概念及心电图表现 n五.“巨型R波”心电图综合征 心肌梗死的范围 病理变化：缺血性梗死缺血性梗死。 根据梗死范围可分为： 心内膜下梗死（薄层梗死） 厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死 小面积：10% 中面积10%：面积 30% 大面积30% 心梗心肌主要病变血管 左冠状动脉主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 左旋支 右冠状动脉 左主干 左前降支 一.心肌梗死的新分类 1.传统的分类方法： nQ波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗 。 病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可 是非透壁性。 n非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或 “心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后 ，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST- T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据 临床表现及其它检查指标明确诊断。 近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁 性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。 心肌梗死的新分类 2.近年的分类方法： nST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q 波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白 。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应 当给予积极的介入及融栓治疗。 n非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有 Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。 心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。 一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患 者全面评估后也可进行介入治疗。 急性冠脉综合征概述 发病机制 凝血酶 猝 死 冠脉不全闭塞 (4075) 白色血栓 冠脉完全闭塞 （90%） 红色血栓 心电不稳定 无ST段抬高 不稳定心绞痛 无ST段抬高的急性心梗 ST段抬高的急性心梗ST段抬高冠脉血栓形成 斑块破裂 各种因 素作用 易损斑块 血小板 激活 急性冠脉综合征概述 急性冠脉综合征 ST段抬高无ST段抬高 伴心肌酶学升高心肌酶学正常伴心肌酶学升高 非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛Q波性心肌梗死 大部分 小部分 心电图诊断 心肌酶学诊断 心电图诊断 小部分 大部分 n病理性Q波传统标准： n时限0.04s n振幅同导联的1/4R波 n病理性Q波新标准： n时限0.03s n振幅0.1mV n需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正 常时这两个导联可出现“病理性Q波” 二.病理性Q波新标准 心室除极的全过程 n 心室除极的时间一 般为：0.080.10秒。 n 心室除极的过程： 正常心室除极的第0.01 秒是从室间隔开始，其 激动方向从左后上向右 前下进行，通过左、右 束支激动左、右心室， 最后激动左室后基底部 与右室肺动脉圆锥部。 n 某部位心肌坏死，其产生的除极向 量消失，导致心室除极综合向量背离该 部位，形成梗死向量，在心电图上产生 Q波。 n心肌梗死的直径2.5cm，临床约10 的病例为小面积心梗，形成不了病理 性Q波。 n梗死心肌的厚度左室壁的50或厚 度0.50.7cm。 n梗死心肌除极时间是心室除极起始的 40ms之内，约10的病例梗死心肌的除 极时间不在这个范围，不能形成病理性 Q波。 n 这些因素造成相当比例的心肌梗死 在心电图不出现病理性Q波。 病理性波形成条件 心肌梗死不出现Q波的机理 n 形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件 的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下： n梗死的面积过小，直径25mm 一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。 n梗死的深度左室厚度50%或5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振 幅降低、出现顿挫、切迹等。 n某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后 除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有 小q波）。 n其他因素 多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互 相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽: 多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降 低。 不典型心梗的含义 n1.症状体征不典型 n2.心电图表现不明显 时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现 典型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心 室后基底部。 类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 多部位梗死 异常图形可相互抵消。 被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 n3.实验室指标不明确 三.等位性波的概念 n 由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时 间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊 断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新 指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些 新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。 等位性波的分类 n1.小Q波(q波) n2.进展性Q波 n3.病理性Q波区 n4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 n5.心电图一过性伪正常化 n6.R波振幅变化 n7.线型r波 1.小Q波(q波) ¡ 当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始 4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断 病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值 。 ¡常见的表现有以下几种： nQ波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.03s，且Q波 内出现粗钝与切迹。 nVl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死 的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。 小Q波(q波) nV3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q 波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。 如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。 （称小灶性心梗：深度有，面积小） n导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的 Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。 陈旧性下壁心肌梗死，II、aVF导联的Q波很 少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起 始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型 ，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。 小Q波(q波) 2.进展性Q波 n 观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加 宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。 n 注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。 n 短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患 者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消 失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。 持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。 Q波深度1/4R，V1V3导联多见。 无病理性Q波演变规律。 实验室指标多无明显改变。 04.3.24 9.00 胸闷后1小时 04.3.24 14.00 胸闷后6小时 04.3.27 PTCA术前 04.3.29 PTCA术后2天 男 47岁 冠造：左回旋支次全闭塞进展性Q波 3.病理性Q波区 n 如果某导联（V1V2）的Q波达到病理性Q波的诊 断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋 间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映 存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。 n 许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞 、肺气肿患者。 4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 nSelvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4V6导 联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 nChapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。 QRS波群起始部的切迹、顿挫 0.05mV负向波 5.心电图一过性伪正常化 ¡ 新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时 可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作 1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过 性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变 化。 ¡ 注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图 伪正常化进行鉴别。 AMIAMI伪改善伪改善 n 指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI 10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失， ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现 QRS-T演变过程。 n 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治 疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通 使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出 现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应 。 6.R波振幅变化 n 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心 肌梗死，常见的情况有： nR波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有 一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大 。 注意胸前导联电极安放的位置必须固定。 n胸前导联R波递增不良 正常情况下，VlV4（V5）导联R波应该逐导递增 ，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4 RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则 可确诊。 R波振幅变化 nV1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死 的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向 量增大，V1或V2导联R波振幅大。 n胸前相邻两个联R波振幅相差50% 如：RV31/2RV4 前间壁心肌梗塞 R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差50% 7.线性r波 ¡ 指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升 支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导 联则意义明显。 ¡ 研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低 时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型 ，则意义明显。 ¡胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上 的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提 示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织 ，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。 胚胎r波 四.位置性波的概念 n 由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也 可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、aVF、V1、 V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限30ms，振幅l 4R），称为心脏位置性Q波（positional Q wave） 。位置性Q波一般可表现为三种形式。 n临床意义： 位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死 或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。 位置性波的心电图表现 n1.、aVF导联位置性Q波 n仅或aVF导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼 吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等) ，则可形成Q波，仅有导联出现Q波大多数是正常的。如 果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波 向下)也属正常。 n、aVF导联出现Q波 当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形 态对鉴别诊断很有价值。 若aVR导联出现rS型，则多为病理性； 若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波； 若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。 位置性波的心电图表现 n当、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是 否达到小q波的诊断标准，特别注意：导联的Q波是否 达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等 于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也 同时出现Q波。 鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出， 如导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。 位置性波的心电图表现 n2.V1、V2导联位置性Q波 n在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于 V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1 导联记录到Q波或QS波。 n心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到 QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。 n高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导 联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下 移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。 n右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、 V2甚至V3导联都可记录到QS波。 位置性波的心电图表现 n3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 n 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时， QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在 aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于 一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I 导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。 五.“巨型R波心电图综合征”的概念 n 1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发 现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“ 巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波 作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。 n 1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的 概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌 梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺 血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、 心房起搏及PTCA术中。 “巨型R波心电图综合征”的心电图表现 n 1.三角形改变 n QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈 尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降 支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使 QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈 峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各 波段的交界，酷似“巨型R波”，称之 为“巨型R波心电图综合征”。 “巨型R波心电图综合征”的心电图表现 n2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST 向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域 的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌 缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振 幅变化亦小甚或正常。 n3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围 很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。 需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高 幅度。 “巨型R波心电图综合征”的心电图表现 n4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S 波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小 也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中， QRS波起始向量不变。 n5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻 微延长。 冠脉痉挛前冠脉痉挛时 患者男75岁，胸痛伴晕厥 病例 鉴别诊断 n 如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现 ，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认 ，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异 性传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并 仔细分析不难判断。 n 室速或室上速者各个导联均见异常快速激动， 而巨R形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认 出P波或可见R波与ST-T融合的切迹。 临床意义 n 急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶 段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降 低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。 心电图诊断心梗的几大难点 n1.合并束支传导阻滞 n2.合并预激综合征 n3.右心室心梗 n4.孤立正后壁心梗 n5.室间隔心梗 n6.心内膜下心梗 n7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗 1.合并束支传导阻滞 n右束支阻滞 n前间壁MI：V1导联由rsR型QR型，广泛S波宽钝 n前壁MI：V4V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝 n下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型 n右室MI：V1导联呈rsR型+V3RV6R导联ST段抬高 。 V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。 n正后壁MI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、 箭头样变化。 合并束支传导阻滞 n左束支阻滞 诊断线索： nA.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波 nB.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1RV2RV3RV4 nC.胸前导联V3V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征 nD.V1V3导联ST段压低0.1mV nE.QRS主波为负时，ST段抬高0.5mV nF.QRS主波为正时，ST段抬高0.1mV 合并束支传导阻滞 n左束支阻滞： n前间壁MI：V1V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联 应为rS型，ST段抬高0.8mV或同导联T波 的1/2，广泛R波宽钝。 n前壁MI：V5V6导联均呈QS/qRS型，一般V5/V6导联 为R型，无Q波或S波。 n下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞 时，肢体导联多表现为RS/rS型。 n右室MI：V1V3导联均呈QS/rS型，V3RV6R导联ST段 抬高。 2.合并预激综合征 n 预激波（波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心 梗的图形。 n前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1V4导联主波向上 ，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑 合并心梗。 n前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5V6导联主波向上 ，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可 疑合并心梗。 n下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁 心梗，需结合临床资料来判断。 n 在部分导联波可表现为Q波，极易误诊。 3.右心室心梗 n下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。 nV3RV6R导联ST段抬高0.05V，其中以V4R导联 敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛 后10小时ST段抬高即消失。 nV3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。 nV1V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。 nII导联ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。 nV2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高50%。 nI、aVL、V5、V6导联q波（室间隔q波）消失。 4.孤立正后壁心梗 n 因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所 以在ECG上可出现镜面关系。 n诊断要点： nV7V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变 nV1、V2导联R波增高增宽，R/S1 nV1、V2导联ST段压低，凹面向上 nV1、V2导联T波高耸，直立而对称 n注意点： 需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支 传导阻滞及预激综合征。 5.室间隔心梗 n 心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除 极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间 隔q波减小或消失。 n 但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心 梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多 为右冠动脉近端梗死。 室间隔不同部位心梗的心电图表现 n室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型， V5V6导联起始q波消失。 n室间隔下部梗死， V1V2导联存在小r波，V3V4导联起 始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。 n室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游 离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗 死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同 步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。一般认 为，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室 的室早，V1呈QR型，V5呈QS型时，高度提示室间隔前下 1/3梗死。 6.心内膜下心梗 n 研究发现，心室壁内层有一层菲薄的“电静止 区”，不参与QRS波群的形成，如梗死发生在此区， 则无QRS波群的改变，仅有ST-T的变化；当坏死达左 室游离壁内面一半以上时，可出现梗死性QRS变化： 也有报道广泛的内膜下梗死，只有T波倒置而无ST段 或QRS波群的变化。 n 心内膜下心梗按心电图改变可分为两种： n超急性内膜下损伤综合征：aVR或V1导联ST 段抬高0.2mV，T波直立；I、II、V4V6导联ST段 压低0.2mV，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其 V3、V4导联。 心内膜下心梗 n内膜下坏死综合征： nA.室间隔左侧内膜下梗死，虽非穿壁性，在V1V3 导联即可表现为ST段抬高型或Q波型梗死的QS波群 ，也可表现为ST段压低型或非Q波型梗死的QS波群 。 nB.左室游离壁内膜下梗死，当坏死超过“电静止区 ”的厚度，损伤与缺血累及心外膜下层时，可产生 病理性Q波，左胸V4V6导联呈Qr或QR型，有ST段 弓背型抬高及T波倒置，而表现为ST段抬高型或Q波 型穿壁性梗死的QS波群。 7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗 n 左主干或三支血管病变常造成严重的心肌梗 死，常因出现急性心衰与恶性心律失常，并发症 多而预后差。在心电图上常仅表现出不典型心梗 或单部位心梗图形形，易造成误诊和漏诊。 n镜像反映：Rakifa L学者对急性下壁心梗研究后 提出“镜像反映”的概念，认为前壁导联ST段压 低是下壁梗死导联ST段抬高的镜像反映，现在认 为还有邻近后侧壁心梗的作用。 前间壁与正后壁QRS-ST-T互为镜像 左室与右室ST-T互为镜像 下壁与前壁导联ST段互为镜像 急性前壁心梗 下壁与前壁导联ST段互为镜像 心电图与多支冠脉病变的关系 n1.广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变 。 n2.部分导联ST段抬高与部分导联ST段压低同时出现： 下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段压低：右冠状 动脉与左前降支均病变。 前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段不压低：左前 降支较长，血供前壁与下壁，下壁缺血引起ST段抬高 与前壁缺血引起的下壁ST段继发性压低抵消，提示病 变更严重。 前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低：左前降 支血供前壁与心尖，多为左前降支近端病变。 n3.ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较， 不能排除多支冠脉同时病变的可能。 左主干病变 右冠状动脉与左前降支均病变 谢谢！