最新抗菌药物的不良反应和合理用药-PPT文档.ppt

内容提要,1 抗菌药物使用的现状 2抗菌药物不当使用的危害 3抗菌药物不当使用的原因 4常见抗菌药物的不良反应 5抗菌药物合理使用的对策,抗生素发展的黄金期 上世纪最重要的医学贡献 很多制药公司投资研发抗生素 11 种类抗生素 270 种抗生素在临床应用 抗生素的发明挽救了许许多多的生命 然而抗生素不合理应用又贻害了许多患者 目前某些水域,牛奶均测出有抗生素 由于耐药菌株的产生最后人类可能会回到无抗生素应用的时代,一 抗生素使用现状,住院病人抗素药物的费用占总药品费用约 34.92% 抗生素使用率超过 70% 国际平均值约为30（WHO调查结果） 外科清洁手术预防用药高达 90 联合用药比例超过 50%,抗菌药物使用率居高不下 抗生素滥用公共安全问题研究,住院患者抗菌药物使用率比较表,手术患者抗菌药物使用率（）,抗菌药物使用级别高,可供临床使用的头孢菌素类 44 个品种 占20 （抗生素滥用公共安全问题研究） 前三位用药 非手术组 喹诺酮类 三代头孢 头孢酶 手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类 欧洲国家主要品种为青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量与应用频率非常低,美国2006年处方量最大的100个药品中只有6 个抗菌药物 阿莫西林(第3) 阿齐霉素（第7） 头孢氨苄（第19） 左氧氟沙星（第15） 环丙沙星（第53） 氟康唑（第62） 强力霉素（第69）,不合理用药现象严重 （抗生素滥用公共安全问题研究）,门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2） 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占 14,单项与多项不合理用药情况表,2006年9、12月非手术组、手术组用药情况表,二 抗菌药物滥用的危害,导致严重毒副反应 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 浪费医疗资源、增加患者的负担,抗感染药物所致药源性危害,青霉素G-过敏性休克； 氨基糖苷类耳毒性、肾毒性； 四环素小黄牙； 酮康唑急性肝坏死； 氯霉素再生障碍性贫血，灰婴综合征； 替马沙星综合征（DIC、溶贫、低血糖、肝肾功能障碍）； 曲伐沙星急性肝坏死； 格帕沙星Q-T间期延长。 克林霉素-血尿,肾功能衰竭,药源性危害（Drug misadventure）(简称药害)是指药物 不良反应(Adverse drug reaction，ADR)和不合理用药所致 药物毒副反应。常见的抗菌药物ADR：,医院内抗菌药物使用 频度及经费,调查范围 患者使用频率(%) 占药品总经费比例(%) WHO 30 15-30 国内 40-80 25-45 我院 40-70 30,抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安；耐药导致病死率增加和医疗资源浪费；抗菌药物研发步伐减慢。,三 抗菌药物不合理应用的原因,抗菌药物应用指针太松 无指征随意用药 抗生素万能化 盲目进行预防性用药 大包围 过度应用 大剂量使用、重复使用、长时间使用、 过多联合使用、过多注射给药、用药求新求贵 抗菌药物知识匮乏 抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应 利益驱使 抗菌药物自由购买 非人用抗生素的广泛使用,抗菌药物导致严重不良反应,抗生素不良反应占所有不良反应的三分之一，每年数以千万患者受累。 湖北2002年统计显示：3349例药品不良反应中，六成为抗生素所引起。 中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60到80的致聋原因与使用抗生素有关。 目前国内每年有20万人(19.2万)死于药品不良反应，其中有2/3与抗生素相关。,常见引起不良反应的 药物分布比例,医药导报.2002,21:100,常见的引起不良反应的 抗菌药物分布,上市5年一切新药的ADR； 上市5年的严重/不寻常ADR（致死、致 残、致癌、致畸、致敏、致生命危险）； 药物相互作用（DI）； 孕妇/哺育期用药； 精神依赖性ADR及撤药反应。 某种已知ADR发生率上升； 用药差错（Medication error,ME）尤 其是剂量过大的AE； 药品缺乏疗效或观察到该药存在缺陷的疑点。,哪些情况要报告？,变态反应 1、过敏性休克及皮疹：较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgE介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。 2、药物热：一般发生在用药后125天（大多为715天），为弛张热或稽留热，需要与原发感染的发热相鉴别。,四 常见抗菌药物的不良反应,-内酰胺类抗生素ADR,2、低钾血症 大剂量青霉素G钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症，致精神不振、乏力、腹胀、心悸等，也可无症状，心电图检查可见有关异常，尚有窦性心动过速、室性早搏、血气分析异常及代谢性碱中毒等。 3、肾损害 以头孢噻啶最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加。 4、造成胆汁代谢紊乱，肝功损害 一过性血清转氨酶升高、黄疸及出血。,-内酰胺类抗生素ADR,1、神经、精神系统反应： 近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为“青霉素脑病”；鞘内或脑室内注入青霉素类，引发脑膜刺激症或神经根刺激症（颈项强直、头痛、呕吐、感觉过敏、背及下肢痛），大剂量可致高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭；有的可致新生儿颅内压升高；应用普鲁卡因青霉素可引发精神症状，如幻视、幻听、定向力丧失、猜疑、狂躁或忧郁等。,-内酰胺类抗生素ADR,-内酰胺类抗生素ADR,5、二重感染： 口腔感染 肠炎或肛周炎 伪膜性肠炎 菌群交替性肠炎 肺炎（如真菌性肺炎） 尿路感染 败血症 二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性，难治性。,6、血液系统 偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。 7、戒酒硫样反应 有数例报道头孢哌酮致戒酒硫样反应。因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚。,-内酰胺类抗生素ADR,值得注意的-内酰胺类 警惕头孢曲松钠的严重过敏反应 （药品不良反应信息通报第14期） 注射用头孢拉定与血尿 （药品不良反应信息通报第9期） （药品不良反应信息通报第18期） 警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应 （药品不良反应信息通报第21期）,举 例,典型病例：患者，男性，30岁，因上呼吸道感染就诊，给予0.9%氯化钠注射液250ml、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注，用药15分钟后,患者突然出现全身散在红色皮疹，眼睑、口唇肿胀发红、气促、烦躁、手足冰凉，血压降至45/20mmHg。立即停止输液并吸氧，同时给予地塞米松5mg、非那根20mg、肾上腺素1mg静脉给药，30分钟后，患者好转，皮疹渐退，血压稳定，呼吸平稳。 （药品不良反应信息通报第21期，SFDA，2009年04月20日）,举 例,青霉素类口服制剂所致ADR一览表,资料来源：青霉素类口服制剂不良反应系统性定量分析. 中国药房, 2004 / 15 / 9,1、肾毒性： 主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大。 2、营养不良综合症： 长期口服某些氨基糖苷类抗菌药物可致维生素B6等营养缺乏，引发相关症状。,氨基糖苷类ADR,3、神经系统： （1）耳毒性： 第八对脑神经损害， 听力障碍： 内耳浓度过高，影响能量代谢，与 钠-钾转运，损害毛细胞。柯蒂氏器 受损，早期为可逆性，毛细胞消失后 不能复生，则为永久性损害。 前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为 耳鸣、眩晕、平稳失调等。,氨基糖苷类ADR,（2）神经肌肉阻滞作用： 由于该类药物可与钙离子竞争结合乙酰胆碱，影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素链霉素卡那霉素庆大霉素及妥布霉素。 （3）周围神经炎： 表现为口唇及手足麻木，可能与药物所含杂质或药物引起维生素B缺乏有关。 （4）精神症状： 有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。,氨基糖苷类ADR,变态反应 1、过敏性休克： 偶见过敏性休克。与神经肌肉阻滞不易区别，用抗过敏药物治疗，常加用钙剂和新斯的明。 2、皮疹： 以链霉素多见，疹型多为多形性，如猩红热样、荨麻疹样、斑丘疹等，严重者出现出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松懈症、萎缩性皮炎等。多于初次用药后710天出现，再次接触可于数小时到12天内迅速发生。可见嗜酸细胞增多、肝炎等。,氨基糖苷类ADR,3、接触性皮炎： 与链霉素接触的药厂分装工人、医务人员等可能发生接触性皮炎，一般于接触后312月内发生，停止接触后可逐渐减退。 4 、药物热： 发热与用药显示密切相关性，呈节律性表现，停用后不再发热。,氨基糖苷类ADR,阿米卡星注射液的不良反应 截止到2003年第一季度，在国家药品不良反应监测中心数据库中，有关阿米卡星注射液的不良反应病例报告共98例，其中耳鸣4例、听力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，晕厥、过敏性休克、呼吸心跳骤停等7例，其中死亡4例。典型病例如下： 病例：一女性患者，19岁，因上呼吸道感染、发热给予阿米卡星注射液，每日0.2g，用药1天后，患者出现耳部不适，未停药。用药第四天，患者双耳出现听力下降。耳科听力检查结果：左耳25dB，右耳25dB。 （药品不良反应信息通报第5期，SFDA，2003年12月23日 ）,举 例,大环内酯类ADR,1、胃肠道反应：口服或静滴红霉素均可引起，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。有临床病例报道尚可引发肠梗阻、急性弥漫性肠出血。新一代衍生物有明显改善。 2、肝功损害：以胆汁郁积为主，亦可发生肝实质损害。红霉素酯化物可引起胆汁淤积性黄疸，发生率较高，属毒性反应。组织学检查肝细胞坏死，主要为胆汁淤积及嗜酸性粒细胞浸润，有认为是变态反应所致。多在服药后10-20d后发生，与剂量无关。表现：黄疸、发热、上腹痛、嗜酸性粒细胞增多、肝功改变、恢复较快，无后遗症。 3、耳毒性：老年肾功不良者偶发耳鸣及暂时性耳聋。,4、局部：静滴或肌注后，可能产生血栓性静脉炎、局部疼痛、变硬等，如静滴红霉素乳酸盐。 5、其它：偶可引起药疹、药物热等。可见神经症状（神经麻木、重症肌无力、重症头痛），精神异常，也有胰腺炎、低血糖、类关节炎样症状、牙釉质损害、男性不育及溶血性贫血等相关个例报道。,大环内酯类ADR,避免大环内酯类心脏毒性注意事项： 1、原有QT间期延长的患者避免使用； 2、电解质紊乱患者慎用； 3、正在服用可能延长QT间期药物（IA及III类抗 心律失常药物、阿司咪唑、特非那定、西沙 必利等）慎用； 4、应用时应注意剂量和输注速度，必要时做心 电图； 5、心、肝、肾功能不全患者慎用。,克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素,资料来源：大环内酯类抗生素的不良反应分析 . 天津医科大学学报 , 2004 / 10 / 2,红霉素、白霉素、螺旋霉素、麦迪霉素,资料来源：大环内酯类抗生素的不良反应分析 . 天津医科大学学报 , 2004 / 10 / 2,氟喹诺酮类ADR,1、消化系统：如胃部不适、恶心、厌食、腹痛腹泻。其机制是局部刺激引起的反应。 2、神经系统：一般症状为头昏、眩晕、耳鸣、失眠、疲倦、嗜睡、紧张、抑郁、烦躁、惊厥、神经过敏、震颤、步态不稳等。 （1）、颅内压增高：国内报道均见于使用诺氟沙星后的婴儿，因小儿尤其是婴儿血脑屏障发育不完善，药物更易进入中枢神经系统而中毒。,氟喹诺酮类ADR,（2）、惊厥、抽搐和癫痫：新近研究表明FQNS可抑制脑内抑制性递质-GABA与受体激动剂毒蝇醇的结合，使中枢神经系统兴奋性增高，进而导致惊厥和癫痫，其抑制作用与剂量有关。 （3）、锥体外系症状：如面部痉挛、口角歪斜、双手搓丸样动作等。 (4）、精神症状：如幻视、幻听、语无伦次、烦躁不安等，应严格掌握剂量。 （5）、周围神经炎：偶见四肢远端麻木、蚁走感、肌力减退和远端感觉减退呈手套、袜套样分布。,氟喹诺酮类ADR,3、骨关节反应：在狗与大鼠的实验中可致负重大关节肿胀、僵硬及活动受限，但在人体试验中尚未发现，需继续观察，儿童用FQNS可能有关骨关节及软骨损害。 4、肝肾损害和对血细胞的影响： 可能使GOT,GPT,ALP,TG，TP和LDH上升。如曲伐沙星因上市后观察到严重的肝毒性现已限制性使用。 5、肾损害：主要表现为BUN和血清Cr上升。 6、血液系统：可使嗜酸性粒细胞增多，嗜中性粒细胞、淋巴细胞及血小板减少和贫血。,7、局部的刺激症状：是FQNS药物注射用 药中较为常见的不良反应，表现为静脉炎、局部血管等，发生率及严重程度与给药速度和药物浓度有密切关系。 8、肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、CPK上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。,氟喹诺酮类ADR,氟喹诺酮类ADR,9、心脏毒性：如格帕沙星引起动物Q-T间期延长，上市后经270万人临床应用出现12人因心脏毒性死亡，其中6人可能与药物有关，现已停止应用和在我国的临床研究。 10、其他严重不良反应：替马沙星事件。FDA在替马沙星1991年上市后，1992年相继收到300余例与之有关的低血糖、溶贫伴肾衰、DIC、死亡的报道。ABBOTT公司在1996年FDA专家会议上自动提出停止生产替马沙星的决定。 加替沙星有低血糖不良反应报道。,氟喹诺酮类ADR,变态反应 1、斑丘疹：多个用药后3天左右出现，多数在用药中自动消失，不影响疗程。个别可有出血性皮疹或恶性皮炎，需及时停药治疗。 2、光敏性皮炎：服用FQNS同时受阳光照射可出现皮炎，白色人种较多发生，氟罗沙星、司帕沙星、洛美沙星在分子结构第8位含卤族元素者多见。,严重不良反应及有关药物,资料来源：369例喹诺酮类药物不良反应分析 .中国医院药学杂志 , 2006 / 26 / 3,警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应 在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出。严重不良反应/事件以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主，其中过敏反应问题较为典型。 （药品不良反应信息通报第22期，SFDA，2009年05月18日）,举 例,典型病例：患者，男，61岁，因前列腺炎给予静脉滴注左氧氟沙星注射液0.2克、5葡萄糖注射液250毫升，约30分钟左右病人出现精神异常、兴奋多语、坐立不安、两手向空中抓挠。立即停药，改用头孢曲松钠，1.5天后恢复正常。,警惕加替沙星引起的血糖异常 目前，世界卫生组织（WHO）药品不良反应数据库中，有关加替沙星的不良反应报告共2500余例，不良反应表现共计6178例次，其中糖代谢异常表现938例次（占15），包括高血糖、低血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。 1988年至2006年5月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关加替沙星的病例报告共3000多例，主要为胃肠道反应、过敏样反应、神经系统反应、注射部位损害等。其中，血糖异常报告16例，包括高血糖10例（1例出现高渗性非酮症高血糖）、低血糖6例。 （药品不良反应信息通报第11期，SFDA，2006年11月17日 ）,举 例,1、肾损害：表现为结晶尿、血尿、管型尿，若输尿管、膀胱等尿路结石引发肾绞痛，严重时可见腰痛、尿少、尿闭、氮质血症、最终发展为尿毒症。 2、血液系统：可见急性溶贫（G-6-PD酶缺乏）、粒细胞减少症、偶见血红蛋白症。 3、肝损害：可致局灶性或弥漫性肝坏死，临床表现为中毒性肝炎。,磺胺类ADR,磺胺类ADR,4、中枢神经系统及消化道反应：如恶心、呕吐、眩晕、头痛、精神不振、步态不稳、全身乏力等。 5、其它：甲状腺增生或功能低下，粘液性水肿，关节炎，精神紊乱，偶见周围神经炎。 变态反应 主要为药热、皮疹、固定性药疹、血清样反应。,1、肾毒性：主要损伤肾小管，最初表现为蛋白尿、管型尿，继而出现少量白细胞与红细胞，发展致少尿，血尿素氮及肌酐升高，严重时导致肾小管坏死，电解质紊乱。 2、神经系统： （1）、感觉障碍：通常表现为眩晕、感觉障碍（面部麻木、异常感觉）、四肢无力、复视、眼球震颤，严重时昏迷、抽搐、共济失调，可出现精神症状。 (2）、神经肌肉阻滞：可致呼吸麻痹，新斯的明解救无效，应立即人工呼吸及注射钙剂。,多肽类ADR,多肽类ADR,（3）、脑膜刺激症：鞘内注射多粘菌素可致头痛、颈强直、呕吐、发热伴脑脊液中蛋白、细胞数均增高，严重时出现下肢瘫痪、大小便失禁、抽搐。 （4）、耳蜗和前庭神经损害：早期表现为耳鸣，终致耳聋。是万古霉素最严重的毒性。此外还可发生共济失调、眩晕等。 3、局部刺激症状：肌注多粘霉素可发生局部剧烈、持久的疼痛，加入局麻剂仅能暂时缓解。 4、其它：可见胃肠道反应如钠差、恶心、呕吐等，也可见白细胞减少。,多肽类ADR,变态反应 1、注射给药可见面部潮红、皮肤瘙痒、皮疹、支气管哮喘和药热，偶发过敏性休克。 2、万古霉素可引发红颈或红人综合症。,五 合理使用抗菌药物的策略,减少抗生素使用以减少耐药 优化抗生素使用以减少耐药,建立药物和治疗学委员会,国家授权各级医院建立的委员会（药事管理委员会），以管理本医院内药物使用、教育、监察和采购等工作 主要任务： 1.调查了解本医院防治任务所涉及的疾病谱 2.根据本医院的疾病谱和国家的“标准治疗指南”制定本医院的治疗指南； 3. 根据本医院的治疗指南和“国家基本药物目录”制定本医院的基本药物目录； 4.按本医院的基本药物目录和“国家处方集”编写本医院的处方集 可以解决不同地区或不同级别医院的差别,制订感染疾病的治疗指南,根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南,实施抗菌药物临床应用的管理,药剂科及感染管理科负责抗菌药物使用情况的监测统计，并定期向全院公布。 感控专科医师和药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 微生物科（室）定期（每年12次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。,制定指标进行检查和督查,抗菌药物的使用率和送检率 没有指征地使用限制用药和特殊用药 类手术预防使用抗菌药物的时间过长 细菌耐药监测和趋势分析 将不合理的应用情况及时反馈给开单医师 医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况,持续不断的，系统的和标准化的药物应用评估系统 对医院医师的处方、药师的调配和患者的药品使用进行规范、持续的评价 帮助确定药物应用的合理性（在患者个体的水平上） 药物治疗方法不合理时，需要对医务人员或患者采取优化治疗的干预措施,进行 药物利用评价（DUE） （Drug use evaluation，DUE）,MUE包括了药物使用评价（Drug use evaluation，DUE） 提法更为广义,强调需要采用更多方面的方法来改进药品的应用 可以对临床治疗结果进行评估，目标是患者得到最佳的结果（转归）,强调患者结果的改进 MUE通过对药品应用系统的分析 帮助发现现实的和潜在的药品相关的问题 解决现实的药品相关的问题 防范潜在的药品相关问题的发生,建立药品应用评价（MUE）机制 （Medication use evaluation，MUE）,第四十四条 医疗机构应当加强处方点评制度,填写处方评价表(附件2),对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预。 建立制度。医院药事管理委员会建立处方点评制度和实施的程序；确定责任人，组成多学科的专家小组，对于过程进行监督和指导 是药品应用评价中的一部分工作，要有计划、要有重点 处方的形式检查是需要的，更为重点的是推动合理用药 教育为主，注重实践，以患者最佳的结果（转归）为目标，评价干预的目的是改进，包括药品应用系统的工作改进。,开展处方点评,处方评价表的指标可以给医疗机构管理者提供有关药物的使用、处方习惯、以及对患者服务方面的综合信息 结合药物使用评价标准可以对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况进行综合评价 通过对药物使用情况的调查与规范、持续的监测，发现问题，并进行记录、评估 对不合理用药采取干预措施,处方评价表的应用,临床用药合理性评价的目的,以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进行快速、客观、标准化定性评价 测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、有效、经济 便于分析，找出问题的根本原因 动态变化：医院、科别、疾病 时间（年、月） 药品,主要评估的指标与要求,有适应证 药物选择 每次用量 每日用药次数 用药途径 溶媒 治疗用药疗程 联合用药 围手术期用药（术前、术中、术后） 更换药品,使用抗菌药物的患者平均住院天数 使用抗菌药物的患者有病原菌检测及药敏试验的比例 患者所用抗菌药物与药敏试验报告相符率,其它指标,多学科的合作,医院 临床医师 临床药师，药店药师 临床微生物实验室 全社会,需要,共同努力,无正当理由大处方：品种多 数量大 无正当理由用高价药 无适应证用药 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的 其他人情处方和无正当理由的严重不当用药 特别是与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物,对药物进行超常预警,（The Erice Declaration, 1997年9月27日) 把药物安全性监测工作当作衡量从业人 员职业道德水平的标准； 消除隐藏、压制及忽视ADR的风气； 促进药物安全信息的交流，为全球公众 服务。,埃利斯宣言,环丙沙星致皮下出血,环丙沙星致光敏性皮炎,环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜,环丙沙星致双手剥脱性皮炎,磺胺类药物致皮肤反应,谢谢,