儿科执业助理医师-文档资料.ppt

第一单元 历年考情分析,第一单元 历年考情分析,第一单元 历年考情分析,第一单元 历年考情分析,胎儿期 时间： 从精子和卵子结合形成受精卵开始至胎儿出生为止，约40周（280天） 特点： 1.胎儿期完全依赖母体而生存。 2.孕母的健康对胎儿的存活与生长发育有直接影响。,胎儿期,第二单元 高频考点,胎儿期,高频考点1：小儿年龄分期和各期特点,时间： 又称围产期，自胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天内 特征： 1.围生期小儿发病率和死亡率最高。 2.围生期死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标。,围生期（围产期）,年龄分期,时间： 自胎儿娩出脐带结扎开始至出生后28天内（此期实际包含在婴儿期之内） 特征： 1.新生儿机体发育尚未成熟，适应外界环境的能力较差 2.发病率机死亡率高，尤以早期新生儿（第一周新生儿）最高。,新生儿期,年龄分期,时间： 又称为乳儿期，出生后至满1周岁之前，包括新生儿期在内。 特征： 1.是小儿生长发育最迅速的时期，身长在一年中增长了50%，体重增加了2倍。 2.对营养素和能量的需要量相对较高，消化紊乱与营养紊乱性疾病多见,婴儿期,年龄分期,时间： 1周岁后到满3周岁前 特征： 1.体格生长速度稍减慢 2.智能发育较快,幼儿期,年龄分期,时间： 3周岁以后(第4年)到67岁 入小学前 特征： 1.体格生长速度较为缓慢,但稳步增长。 2.智能发育增快，是性格形成的关键时期 3.可塑性较大,学龄前期,年龄分期,时间： 又称为小学学龄期，从入小学起（67岁）到进入青春期前（女性12岁，男性13岁） 特征： 1.体格生长稳步增长，但相对较慢 2.除生殖器官外，各器官外形本期末已接近成人 3.智能发育更加成熟，是学习的重要时期 4.发病率相对较低,学龄期,年龄分期,时间： 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩一般从1112岁到1718岁；男孩从1314到1920岁 特征： 1.是第二个体格生长高峰，身高增长显著加速 2.第二性征机生殖系统迅速发育并逐渐成熟，性别差异明显,青春期,年龄分期,1、生长发育是一个非匀速性发展的有阶段 性的连续过程 2、生长发育有一定的规律 由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级 由简单到复杂 3、各系统器官发育不平衡 4、具有个体差异,考点：生长发育规律,年龄分期,公式：前三个月增长与后9个月增长约相等 16个月：出生体重（kg）+月龄×0.7 7 12月：出生体重+6 ×0.7+（月龄-6）×0.3 或 6+月龄×0.25 1 2岁：每月增长0.25kg，故为9+3=12kg 2 10岁：每年平均增长2kg，故为 （年龄-2）×2+12=年龄×2+8 青春期：生长发育迅速，不能计算,考点：体格发育-体重,年龄分期,体格发育-身高,2岁至青春期前 5-7cm/年,61-62cm,11-12cm,85cm,10 m,12-13cm,75cm,12月,体格发育-头围,12月,46,6,24月,48,2,3-4,53-54,15岁,5岁,50,2,40,3月,6,年龄分期,沿乳头下缘绕胸一周的长度。反映胸廓、肌肉、骨骼和肺的发育。,体格发育-胸围,关健年龄 实际胸围（cm） 与头围比较（cm）,出生时 32 1-2,1岁 46 约相等,1岁 头围+年龄-1 年龄-1,年龄分期,囟门大小及闭合时间 出生（cm） 闭合年龄 前囟 1.5-2 1.5岁 后囟 0.5 1-2月(部分出生即闭) 前囟大小的测量,体格发育-骨骼发育,对边中点连线的长度,年龄分期,脊柱发育,体格发育-骨骼发育,年龄分期,骨化中心 左手X线片 出生时无骨化中心，1岁出现2个 19岁腕部骨化中心数为年龄+1 十岁出齐，共10个。,体格发育-骨骼发育,年龄分期,乳牙共20颗 第一乳牙萌出的年龄：4-10月 13月未出牙称出牙延迟 乳牙出齐的年龄: 2.5岁左右,体格发育-牙齿,年龄分期,运动语言发育-运动,大动作 一岁以内： 一竖二抬三挺胸 四翻五抓六独坐 七滚八爬九试站 十二独走十五稳,精细动作 约3个月：握持反射减弱、消失。 67月：弯腰取物，捏、敲等探索动作，将物体在两手间传递。 910月:用拇指、示指拾物，喜欢撕纸。 1215月:学会用勺，乱涂画，多页一起翻书。 1.5岁:能叠23块积木。 2岁：能一页页翻书，叠67块积木。 3岁：临摹简单图形。 5岁：能学习写字。,年龄分期,一岁以内： 3月咿呀4哈哈 5月单音调 7叫爸妈9再见 12叫物品 一岁以上： 15能说自己名 2岁能讲2-3字 3岁能唱短歌谣 4岁唱歌 5岁识字 6岁能讲小故事,运动语言发育-语言,高频考点3：计划免疫与预防接种,1.小儿计划免疫种类 计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序，可提高人群的免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫生部的规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破生风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。1岁以内婴儿必须完成计划免疫的初种（基础免疫）；1岁以后儿童必须完成计划免疫的复种（加强免疫）。,2.计划免疫的接种程序,考点：儿童营养,能量代谢特点,宏量营养素,宏量营养素产能的比例 （2岁以上） 蛋白质:8 15% 脂肪2530%(婴儿35 50%) 碳水化合物55 65%,微量营养素及其他膳食纤维,矿物质：钙、铁、锌、碘 维生素：脂溶性及水溶性（B、C族） 膳食纤维 水：婴儿150ml/Kg.d,年龄分期,母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养，宣传母乳的优点。 优点： 1.营养丰富，比例适当，易消化吸收。 a.蛋白质总量虽少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收；b.含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必须脂肪酸，脂肪颗粒小，含较多解脂酶，有利消化吸收；c.乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长；d.含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳含铁量虽与牛乳相似，但其铁吸收率49%，牛乳只4%，故母乳喂养者贫血发生率低；e.钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，故较少发生佝偻病；f.含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶，助食物消化。,考点：母乳喂养,年龄分期,优点： 2.母乳缓冲力较小对胃酸中和作用弱，有利于食物消化 3.母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育 4.母乳含有增加婴儿免疫力的物质 a.含有SIgA,尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。此外，尚有少量IgG和IgM抗体，B和T淋巴细胞，巨噬细胞和中性粒细胞，有一定免疫作用。b.含有较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和包色念珠菌的生长。c.其他，如双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。 5.乳量岁小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合适，几乎为无菌食品，简便又经济。,考点：母乳喂养,临床表现,泥膏样，多从内脏开始，以后于四肢、面部,体重不增是PEM早期表现。继之体重逐渐下降,精神萎靡，体温低，肌张力减低，便秘或腹泻,皮下脂肪消耗的顺序：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊,体重下降,皮下脂肪减少,水肿,其他,高频考点：蛋白质-热能营养不良,年龄分期,分度,蛋白质-热能营养不良,并发症,1.营养性贫血 常见缺铁性贫血 2.微量元素缺乏 常见维生素A、D、锌 缺乏 3.感染 4.自发性低血糖 可致死亡,蛋白质-热能营养不良,治疗,1、消除病因加强护理 2、调整饮食： 轻度：高能量高蛋白饮食，以吃饱为度，待体重接近正常后，再恢复至正常需要。 中重度：热量由167250kj（4060kcal）/kg.d，待病情好转，逐渐增加 3、促进消化，增进食欲：口服消化酶，苯丙酸诺龙 4、支持治疗,蛋白质-热能营养不良,高频考点：维生素D缺乏性佝偻病,病 因 围生期维生素D不足 日照不足 摄入不足 生长速度快需要增加 疾病、药物影响,临床表现,初期： 小于6个月； 神经兴奋性增高； （烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃） 骨骼改变不明显； 血生化改变不明显；碱性磷酸酶增高 骨X线无明显变化或钙化线模糊,维生素D缺乏性佝偻病,临床表现,活动期：典型骨骼改变、运动功能发育迟缓,骨骼改变,肌肉改变,X线生化,头部：颅骨软化、方颅、前囟闭合延迟、乳牙 萌出延迟 胸部：肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋隔沟或赫 氏沟 四肢：手、足镯，O或X形腿 脊柱：脊柱骨盆畸形,全身肌肉松弛，运动发育迟缓,维生素D缺乏性佝偻病,维生素D缺乏性佝偻病,恢复期： 碱性磷酸酶12个月降至正常，X线23周有改变，出现钙化线。 后遗症期： 2岁以后儿童多见，多数无后遗症, 少数有骨骼畸形及运动障碍，血生化正常。,诊 断,依据病因，临床表现，生化，及X线检查。,金标准：血生化和X线,治 疗,维生素D制剂：口服为主 重症肌注后口服 钙剂 运动矫正或手术矫正,预 防,至两岁,高频考点7：维生素D缺乏性手足搐弱症,病因：维生素D缺乏致使血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高 临床表现 1.典型发作 血清钙低于1.75mmol/时可出现 1）惊厥：为最常见的发作形式。 2）手足抽搐 3）喉痉挛 2.隐性体征 血清钙多在1.751.88 mmol/L， 没有典型发作的症状但可通过刺激神经肌 肉而引出下列体征： 1）面神经征 2）腓反射 3）陶瑟征,诊 断 婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙低于1.75mmol/L，离子钙低于1.0mmol/L，应首先考虑本病。,1.急救处理 立即吸氧，镇静剂10%水合氯醛，每次4050mg/kg,保留灌肠； 地西泮每次0.10.3mg/kg肌内或缓慢静脉注射。 喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行对口呼吸和加压吸氧，必要时做气管插管以保证呼吸道通畅。,治 疗,2.钙剂治疗 10%葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖液520ml中，缓慢静脉注射或滴注 不可皮下或肌内注射钙剂以免造成局部坏死。 3.维生素D治疗 急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病给予维生素D治疗。,治 疗,新生儿分类 一、根据胎龄分类： 足月儿 ： 37周胎龄4000g 正常体重儿：出生体重25004000g 低出生体重儿：出生体重2500g 极低出生体重儿：出生体重1500g 超低出生体重儿：出生体重1000g,高频考点：新生儿特点,足月儿与早产儿外观特点,高频考点：新生儿缺血缺氧性脑病,HIE是新生儿窒息后的严重并发症，围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停导致的脑损伤，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下，癫痫，脑性瘫痪，共济失调等。,新生儿缺血缺氧性脑病,意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大,临床表现 轻度 中度 重度,HIE临床表现及分度,分 度,治 疗 1、支持治疗：中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌注 维持血糖正常高值（4.165.55mmol/L） 2、控制惊厥：苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 地西泮 顽固性抽搐者加用 3、治疗脑水肿：控制液体量，6080ml/kg.d 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用20%甘露醇 ，每次0.250.5g/kg，每46小时1次 4、新生儿后期治疗,新生儿缺血缺氧性脑病,新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成增加 转运不足：白蛋白少，酸中毒 肝功能不成熟：Y蛋白缺乏、UDPGT活性低 肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 肠肝循环特殊：肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶 肠道内缺乏细菌,高频考点：新生儿黄疸,胆红素正常代谢示意图,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点*,新生儿黄疸的分类,新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症 新生儿溶血病 非感染性 先天性胆道畸形 其他：母乳性黄疸 6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷,病理性黄疸常见病因,对症处理 积极处理高胆红素血症、预防高胆红素脑病 降低胆红素含量 减少游离胆红素 病因治疗 禁用某些药物 磺胺异恶唑（SMZ） 维生素K3，K4 ，头孢曲松 纠正不利因素 饥饿 缺氧 便秘 失水,新生儿黄疸的治疗,临床表现 （一） 一般表现：反应差、嗜睡、 体温不升、不吃、不哭、体重不增 （二）较特殊表现： 黄疸、肝脾肿大、 出血倾向、 休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 （三）并发症：肺炎、脑膜炎,高频考点：新生儿败血症,临床表现 1、早发型 生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 常呈暴发性多器官受累 2、晚发型 出生后7天后起病 感染发生在出生后 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染,治 疗 抗生素治疗 用药原则 1.早用药 2.静脉、联合用药 最好选用杀菌剂 3.疗程足 血培养阴性，抗生素治疗好转后继续治疗57天 血培养阳性，疗程至少1014天 有并发症疗程应大于3周 4.注意药物毒副作用,新生儿败血症,治 疗 抗生素的选择 1、金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素，如：苯唑西林，邻氯青霉素，双氯青霉素，或万古霉素 2、大肠杆菌：氨苄青霉素，疗效不佳，可改用第三代头孢菌素 3、链球菌：大剂量青霉素 4、厌氧菌败血症 ：甲硝唑,新生儿败血症,临床表现,治疗与预防,1、低体温 2、硬肿 3、多器官 功能损伤,35以下，重者低于30； 分为产热良好与产热衰竭两种 产热良好：腋温大于肛温，大多 病程短，硬肿面积小，轻型 产热衰竭：腋温小于肛温，多为病程长，硬肿面积大，伴有多器官功能衰竭，属于重型,部位：全身皮下脂肪积聚部位 特点：表现为硬、亮、冷、肿、色暗红，压之轻度凹陷 硬肿发生顺序为：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身 硬肿范围估计：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26% 硬肿范围分度：,高频考点：新生儿寒冷损伤综合症,治疗 复温 1、轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置2426的暖室中，外加热水袋，水温从40渐增至60，体温可较快上升至正常。 2、肛温30，产热良好的轻、中度患儿：放至预热至30 的暖箱内，根据婴儿情况，调制3034 ，使患儿于612小时恢复正常 3、肛温 30，或产热衰竭的中度患儿，先以高于患儿体温的12 的暖箱复温，每小时提高温箱1 ，于1224小时内恢复体温。,新生儿寒冷损伤综合症,治疗 补充热量和液量 要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢（50kcal/kg）的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在6080ml/kg·d，缓慢滴入，速度约4ml/kg·h。因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多，对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量,新生儿寒冷损伤综合症,治疗 纠正器官功能紊乱 1、纠正休克：改善微循环： 扩充血容量：可给2：1液15-10ml/kg(有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。 纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。 血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10g/kg/min;酚妥拉明(单用或与多巴胺合用)0.3- 0.5mg/kg，每4小时1次;654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次,新生儿寒冷损伤综合症,临床表现 1、智能低下：随年龄增大而逐渐明显 2、特殊面容 眼距宽、眼裂小、两眼外侧上斜，内眦赘皮，鼻梁低平、耳位低、唇厚、口半开、舌厚常伸出口外 3、生长发育迟缓 4、异常体征 颈背部短而宽、身材矮、四肢短、手指短而粗、四肢关节柔软、通贯手、atd角增大 染色体核型：47，xx（xy），+21,高频考点：21-三体综合征,1、本病为单基因隐性遗传性疾病 由苯丙氨酸羟化酶缺陷导致苯丙氨酸代谢紊乱所致 3、临床表现：常在生后36个月开始出现 ，智力低下，色素减少，尿和汗液有鼠尿臭味。 4、诊断：新生儿筛查 Guthrie细菌抑制试验 婴儿筛查 尿三氯化铁试验 尿2、4-二硝基苯试验 确诊试验 血清苯丙氨酸和酪氨酸生化定量 5、治疗：方法：限其所忌-饮食疗法 给予低苯丙氨酸饮食,高频考点：苯丙酮尿症,病 因 1.甲状腺不发育或发育不全（占90%） 2.甲状腺素合成途径的酶缺陷（大多为常染色体隐性遗传病） 3.促甲状腺激素缺乏 4.甲状腺或靶器官反应性低下（罕见） 5.碘缺乏,高频考点：先天性甲低,临床表现 1、新生儿期的表现：非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 2、典型症状： （1）特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝,先天性甲低,（2）神经系统症状： 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝 运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟 （3）生理功能低下 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少 嗜睡，纳差，声音低哑 体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低 肠蠕动慢，腹胀，便秘,先天性甲低,实验室检查 新生儿筛查： 生后23天 血清T4、T3 、 TSH测定 ：T3T4 、TSH TRH刺激试验 ： X线检查 ：骨龄落后 核素检查：,先天性甲低,治疗 早期确诊，早期治疗，甲状腺素终生替代治疗： 定期随访、及时调整药物剂量 L-甲状腺素：婴儿：814ug /（kg.d） 儿童4ug /（kg.d） 干甲状腺片：,先天性甲低,（一）感染性腹泻,1.肠道内感染,病毒,细菌,真菌,寄生虫,小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,病 因,高频考点：小儿腹泻,2.肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,病 因,小儿腹泻,1.饮食因素 食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏 双糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.气候因素 腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,（二）非感染因素,病 因,小儿腹泻,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及 电解质紊乱 全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克 消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,（一）急性腹泻的共同临床表现,临床表现,1.轮状病毒肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：秋冬季节多见 发病年龄：6个月2岁多见 症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味 大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约38天,2.产毒性细菌引起的肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：夏季多见 症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻 大便性状：水样或蛋花样，有粘液，无脓血 大便镜检：无白细胞 自限性疾病：病程约37天,3.侵袭性细菌肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：夏季多见 症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重 大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞和红细胞 粪便培养：相应的致病菌（+）,出现类似细菌性痢疾的症状,4.金黄色葡萄球菌肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,5.伪膜性肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 致病菌：难辨梭状芽胞杆菌 症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱 水和电解质紊乱 大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出 粪便培养：厌氧菌（+）,6.真菌性肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（+）,与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见 营养不良时发生腹泻的机制 胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱 肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性 有肠动力的改变,（三）迁延性和慢性腹泻,大便腥臭，呈暗绿色，粘液多 大便呈水样或蛋花样，无腥臭 大便黄绿色或蛋花样，粘液多 大便粘冻样有脓血 黄绿色稀水样便，有豆渣样块状物 大便呈赤豆汤样，有腥臭味,金葡菌肠炎 轮状病毒性肠炎 致病性大肠杆菌肠炎 侵袭性细菌性肠炎 真菌性肠炎 坏死性肠炎,1.临床诊断 发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断 2.病情诊断 有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡 3.病因诊断,诊 断,小儿腹泻,液体疗法,小儿腹泻,高频考点：水电解质紊乱,脱水的分度及临床表现,精神状态 皮肤弹性 口腔粘膜 眼窝及前囟凹陷 眼泪 尿量 周围循环衰竭 酸中毒 失水占体重百分比,轻度 无明显改变 稍差 稍干燥 轻度 有 减少 无 无 5%以下,中度 烦躁或萎靡 差 干燥 明显 少 明显减少 不明显 有 5%10%,重度 昏睡或昏迷 极差 极干燥 极明显 无 少尿或无尿 明显 严重 10%以上,脱水性质,不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性,原因 血钠浓度 口渴 皮肤弹性 血压 神志,以失盐为主，补非电解质过多，见于病程长，营养不良和重度脱水 130mmol/L 不明显 极差 很低 嗜睡或昏迷,水与电解质丢失大致相同，见于病程较短，营养状况较好 130150mmol/L 明显 稍差 低 精神萎靡,以失水为主，补高钠液过多，高热入水量少，大量出汗 150mmol/L 极明显 尚可 正常或稍低 烦躁易激惹,低钾血症表现,兴奋性减低 肌无力 腱反射减弱或消失 肠麻痹等,兴奋性增强 自律性增强 传导性减低 收缩性改变,浓缩功能下降 对抗利尿激素反应低下 低钾低氯性碱中毒 尿液呈酸性,神经肌肉,心血管,肾脏,代谢性酸中毒表现,代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 HCO3 (mmol/L) 1813 139 9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀,高频考点：两种特殊类型“上感”,高频考点：支气管肺 炎,（一）轻症肺炎 仅为呼吸系统症状和相应肺部体征 1.症状 发热、咳嗽、气促、全身中毒症状 2.体征 1）呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征及发绀 2）肺部啰音：固定的中细湿啰音,（二）重症肺炎 1.呼吸系统症状加重 2.循环系统 心肌炎、心力衰竭 3.神经系统 轻度烦躁或嗜睡，重者中毒 性脑病 4.消化系统 轻者呕吐或腹泻，重者中毒 性肠麻痹 5.休克及DIC,肺 炎,肺炎合并心力衰竭的表现 突然呼吸困难加重，呼吸加快60次/分 心率加快180次/分 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长 心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 肝脏短期内迅速增大 尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿 具备前五项应考虑心力衰竭的诊断，但要进行综合分析判断,肺 炎,治疗 一般性治疗 抗感染治疗： 肺 链： PC 、 内酰胺类 细菌敏感药物：金葡菌： 新青、先锋、万古 G- 杆菌： 庆大、氨苄、丁卡 真 菌： 达克宁、酮康唑 绿脓、大肠： 梭苄西林、多粘菌素 支原体、衣原体： 红霉素 疗程：持续至体温正常后57天，临床症状基本消失后3天停药 对 症 治 疗 糖皮质激素 并发症治疗,肺 炎,胎儿血液循环,生后血液循环,胎儿血液循环及出生后的改变,正常胎儿血液循环特点(归纳),一根脐V（含A血）和两根脐A（含V血）以及胎盘与母体之间进行营养和气体的代谢是通过弥散的方式进行交换的 除脐V内是氧合血外，其他都是混合血 卵圆孔和动脉导管都正常地开放着 几乎左、右心室都向全身输送血液 胎儿肺组织处于萎陷状态，当然也就无气体交换之功能。因此只有体循环而无肺循环,胎儿血液循环及出生后的改变,胎儿血液循环及出生后的改变,高频考点：房间隔缺损,临床表现 1、症状 1.体循环供血不足的表现 2.肺循环充血表现 3.潜在青紫 2、体征： 1.心前区隆起，心尖搏动弥散 2.胸骨左缘第2、3肋间可闻及柔和的2-3/6级收缩期杂音 3.P2 4.LR分流量大时，可听到三尖瓣区舒张期杂音,房间隔缺损,诊断与并发症 1、诊断 （1）胸骨左缘第2、3肋间可闻及柔和的2-3/6级收缩期杂音 （2）X线检查：右心房右心室增大，肺动脉段突出 （3）心电图：典型心电图为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞 （4）超声心动图： 2、并发症：支气管肺炎 充血性心力衰竭 肺水肿 感染性细菌性心内膜炎 艾森曼格综合征,高频考点：室间隔缺损,临床表现 1、小型缺损 多无症状,仅活动后稍感疲乏,生长发育一般不受影响。 体检时34肋间可闻及响亮粗糙的全收缩期杂音,传导广泛,P2 稍增强。 2、大型缺损 分流量大，症状及体征均明显 体循环缺血表现 肺循环充血表现 肺循环阻力增加时(右左分流）-潜在性青紫 肺动脉扩张压迫喉返神经致声音嘶哑 心脏的物理诊断所见,室间隔缺损,诊断与并发症 1、诊断 （1） 34肋间可闻及响亮粗糙的全收缩期杂音 （2）X线检查：左心增大，肺动脉段突出，肺血管影增粗 （3）心电图：早期左室肥大，晚期全心肥大 （4）超声心动图： 2、并发症：支气管肺炎 充血性心力衰竭 肺水肿 感染性细菌性心内膜炎 艾森曼格综合征,高频考点：动脉导管未闭,临床表现 症状 体循环缺血表现 肺循环充血表现 肺动脉高压时表现 体征 望诊及触诊的特点 听诊的典型特点：胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音 差异性青紫 周围血管征的特点：,动脉导管未闭,诊断与并发症 1、诊断 （1）胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音 （2）X线检查：左心增大，肺动脉段突出，肺血管影增粗，主动脉弓往往增粗 （3）心电图：左室肥大，晚期全心肥大 （4）超声心动图： 2、并发症：支气管肺炎 充血性心力衰竭 肺水肿 感染性细菌性心内膜炎 艾森曼格综合征,高频考点：法洛四联症,肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚 临床表现 1、症状： 青紫 呼吸困难 蹲踞现象 缺氧发作 2、体征：生长发育一般均较迟缓 心前区隆起 杂音在胸骨左缘24肋间可闻/级喷射性收缩期杂音 P2 减弱或消失，A2 增强 杵状指（趾）,法洛四联症,诊断： 血液检查：RBC计数和Hb浓度增加，PLT减少，凝血酶原时间延长 X线检查：靴形心 超声心动图：骑跨征,高频考点：先心病诊断及鉴别诊断,高频考点：急性肾小球肾炎,病 因 简称急性肾炎，是儿科常见的一种与感染有关的急性免疫反 应性肾小球疾病。 绝大多数由链球菌感染后引起，故又称急性 链球菌感染后肾炎；其它细菌、病毒、原虫或肺炎支原体等 也可导致急性肾炎，但较少见。,急性肾小球肾炎,临床表现 1、前驱感染：以呼吸道及皮肤感染为主 2、典型表现 水肿少尿 血尿 高血压：学龄前120/80mmHg、学龄儿130/90mmHg 3、严重表现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全,水肿：最早症状，先在颜面及眼睑，23天遍及全身，呈非凹陷性 少尿 ：学龄儿童尿量400ml/d， 学龄前儿童300ml/d，婴儿200ml/d 。发展至无尿者少见,早期表现：呼吸心跳烦躁不安。 严重者：端坐呼吸，颈静脉怒张，吐粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心脏扩大，甚至出现奔马律，肝大压痛，水肿加剧。可因肺水肿而危及生命。,血压急剧升高140/90mmHg，伴视力障碍、惊厥或昏迷之一者即可诊断。 表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明,急性肾小球肾炎,实验室检查 1、 ASO：示近期链球菌感染；1014d开始升高， 35w高峰，36m恢复 2、ESR：显著，代表疾病的活动性；23m恢复，增高程度与疾病严 重度无关 3、C3： 2w内，68w恢复 4、尿化验： 蛋白、RBC或管型,急性肾小球肾炎,诊 断 1、起病13w有链球菌的前驱期感染 2、临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 3、尿检有蛋白、RBC、管型 4、血清C3，伴或不伴ASO,急性肾小球肾炎,治 疗 自限性疾病，无特异治疗 主要是休息和对症(防治少尿和高血压) 清除残留感染病灶，纠正水电解质紊乱 防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复,一般疗法,休息：一般起病2周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；病后23个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，血沉正常可上学，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，Addis 计数恢复正常后恢复正常活动 饮食：高热量、低盐或无盐饮食 控制感染：青霉素类等,对症治疗,利尿：噻嗪类或袢利尿剂 降压：首选硝苯地平,急性肾小球肾炎,严重病例的治疗,严重循环充血：应用强利尿剂、控制肺水肿、透析治疗 高血压脑病：首选硝普钠降压、镇静止惊等 急性肾功能不全：严格限制液体、纠正水电解质酸碱平衡紊乱或透析治疗,急性肾小球肾炎,高频考点：肾病综合征,简称肾病，是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，致使大量血浆蛋白质从尿中丢失，从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。 病理分类：微小病变、局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病,肾病综合征,临床表现 1单纯性肾病 发病年龄多为27岁。男女之比为2：1。 （1）全身凹陷性水肿，颜面、下肢、阴囊为甚，一般全身状况可，无高血压。 （2）尿少，尿蛋白，定量01g/（kg·d）。 （3）血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（5. 7mmolL)，血清补体正常。 （4）肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。 2肾炎性肾病 发病年龄多在学龄期，临床特点如下： （l）发病年龄多见于 7岁以上儿童，水肿一般不严重。 （2）血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。 （3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。 3先天性肾病少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。,肾病综合征,并发症 感染 是最常见的并发症 电解质紊乱和低血容量休克 最常见为低钠血症 血栓形成 肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭 肾小管功能障碍 诊断标准 1）大量蛋白尿（尿蛋白3+ ，1周内3次，24小时尿蛋白定量50mg/） 2）血浆清蛋白30g/L 3）血浆胆固醇5.7mmol/L 4）不同程度水肿 上述四项中大量蛋白尿和低清蛋白血症是必备条件 治疗48周尿蛋白仍2+者，争取肾活检,肾病综合征,治疗 （一）一般治疗 1休息 严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制。 2饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2gkg左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制盐。 3、防治感染 不主张预防性应用抗生素 4、利尿消肿：一般对激素治疗敏感的病例，用药710天后可出现利尿，不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药： 开始 氢氯噻嗪 ，无效时家加用 螺内酯 顽固性水肿： 低分子右旋糖酐 510ml/（kg.次）+多巴胺10mg+酚妥拉明10mg静滴，滴毕静推呋塞米（速尿）12mg/kg.次，常可产生良好的利尿效果。,肾病综合征,治疗 （二）激素疗法：常用泼尼松 1、初治患者应尽早使用：原则：始量足、减量慢、维持长 （1）短程疗法：用于初治的单纯性肾病：易复发，现少用 （2）中、长程疗法：多采用。 疗程6个月为中疗程，适用于初治患者 疗程九个月为长疗程，适用于复发者 （3）疗效判断： 激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。 激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍十十十 激素耐药上治疗满8周，蛋白尿仍在十十以上； 激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者（除外感染及其它因素）。以上尿变化指分布在710天内 3次尿常规检查结果。,小儿贫血概述,1）轻度贫血：血红蛋白从正常值下限90g/L 2）中度贫血：60g/L血红蛋白90g/L 3）重度贫血：30g/L血红蛋白60g/L 4）极重度贫血：血红蛋白30g/L,贫血的定义与分度,定义 是指外周血中单位容积内红细胞数和（或）血红蛋白量低于正常,小儿贫血概述,贫血的分类 1、病因学分类 红细胞和血红蛋白生成不足： 骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血 造血物质缺乏：缺铁性贫血、巨幼细胞贫血 骨髓浸润：白血病、淋巴瘤 溶血性贫血 失血性贫血 2、形态学分类,表1. 胚胎期造血,血象特点,红细胞和血红蛋白 出生时 RBC: (57)×1012/L Hb: 150220g/L 生理性贫血期：生后 23月 6月6岁 RBC:4×1012/L Hb:110 g/L 712岁: 成人水平,血象特点,红细胞和血红蛋白 生理性贫血 出生1周后，