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滋养细胞类型,合体滋养细胞 细胞滋养细胞 中间型滋养细胞,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,中间型滋养细胞疾病 （intermediat trophoblast disease),1.胎盘部分过度反应 Exaggerated placental site,EPS 2.胎盘部位结节 Placental site nodule,PSN 3.胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor，PSTT 4.上皮样滋养细胞肿瘤 Epitheloid trophoblastic tumor,ETT,PSTT,肿瘤性病变，病因不清，潜在恶性，发生于生育年龄。 末次妊娠与诊断PSTT间隔几周到十几年 镜下：由IT细胞组成，仅有极少数为合体滋养细胞。IT为单核，核位于中心，中等大小，圆形或椭圆形。核膜不规则，灶性出血坏死。HPL（+），hCG±+。细胞分裂指数5/10HPF预后差。,EPS,属增生性病变，IT浸润正常胎盘部位，局 灶性，无核分裂活性，被纤维蛋白分开， 常与蜕膜碎片和绒毛混在一起，组化染色 HPL，CK，EMA均阳性，见于正常妊娠、 流产及水泡状胎块,葡萄胎,定义：胎盘、绒毛的滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串,分类,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,病理,大体,组织学特点,： 滋养细胞不同程度的增生 绒毛间质水肿 间质内血管消失，或仅有极少无功能血管,症状,停经后阴道出血 腹痛 子宫异常增大，变软 卵巢黄素囊肿 妊高征 甲亢 滋养细胞肺栓塞,诊断要点,已婚育龄妇女，有停经史，早孕反应较重。 阴道出血，通常在停经2-3个月时出现，开始时量少，反复间断出血，有时可有大出血，伴水泡状组织排出。 多数患者子宫大小超过孕月，少数可与孕月相符或小于孕月。 有些患者可较早出现妊高征。 检查时摸不到胎体，听不到胎心。 有些患者可一侧或双侧卵巢出现黄素囊肿 血尿绒毛膜促性腺激素有异常增高。 B超检查的确诊率100%，可见宫腔中无胎芽，胎心，只见落雪状光点及光团。 MRI、PET，子宫碘油造影,处理原则,诊断一旦确立应及时清理宫腔,清宫术前准备, 常规术前化验：血，尿常规，肝，肾功能，ECG 配血，做好输血准备 X线胸片，检查是否有肺转移 备皮时按人工流产手术的备皮范围，加上开腹手术所需备皮范围 血HCG+稀释,清宫术常规, 开放静脉 消毒范围程序同人工流产手术，如有阴道出血，不做阴道盥洗 查清子宫位置，大小，质地 禁忌用探针探宫腔，以免穿孔 用粗吸管（7-8#），进到宫底后后退1cm，当子宫较大时，将吸管置于宫腔中央，吸引负压以400-500mmHg为宜 宫腔内容物基本吸净后，如子宫较大，较软时，可在静脉输液中加催产素10单位滴入或冲入 清宫一周后，复查B超，如有组织残留，可再次清宫,卵巢黄素囊肿的处理 Luteinizing Cyst,由于滋养细胞显著增生，产生大量HCG，刺激颗粒细胞和卵泡膜细胞发生黄素化而形成。 绝大多数可自然消退，如发生囊肿破裂或蒂扭转时，则需立即开腹探查。,葡萄胎的高危因素,子宫增大超过实际孕月2个月，或大于孕5个月子宫 黄素囊肿6cm 血HCG100万IU/L 年龄40岁 滋养细胞高度增生 无随访条件,子宫切除术,患者年龄超过40岁，有其它高危因素，可考虑切除子宫,预防性化疗,不主张作为常规。 当有恶变倾向或属高危病例，可考虑做预防性化疗。 方案：单药5Fu28-30mg/kg/day×10天，每5天重新计算药量 一般1-2疗程。,随访,宫腔清理干净后，如一般情况好，阴道出血不多，可出院随访,及时发现恶变。 0-3月，1/W 3-6月，1/M 6-12月，1/3M 12-24月，1/FY,随访内容包括, 子宫复旧，阴道出血，月经复潮 每周一次查血HCG，至HCG正常后每月一次，半年后每3个月一次，一年后每半年一次 必要时拍X线胸片 有生育要求者，需工具避孕至少一年,侵蚀性葡萄胎 Invasive Mole,简称恶葡。 定义：为葡萄胎组织浸润子宫肌层，或转移到临近及（或）远处组织，器官 来源：葡萄胎 病理特点: 在病灶中可见葡萄状组织，显微镜下可见绒毛。 恶变率5-20%,绒毛膜癌 Choriocarcinoma,恶便的滋养细胞时期绒毛结构而散在地侵袭子宫肌层或转移到其它器官，引起出血坏死。,来源：葡萄胎，流产，或足月妊娠后 病理特点: 只有大量滋养叶细胞，无绒毛，滋养细胞大量浸润子宫肌层血管 与侵蚀性葡萄胎的区别：找不到绒毛结构,临床表现,原发灶表现 转移灶表现,原发灶表现,不规则阴道出血 子宫复旧延迟 黄素囊肿持续 肿瘤穿透子宫，腹痛、内出血，检查：宫旁转移块,转移灶表现,肺转移： 咳嗽、血痰、反复咯血 阻塞支气管，肺不张 如转移灶靠近胸膜，出现胸痛，血胸 急性肺栓塞 X线胸片：肺纹理增粗小结节阴影 棉球状，团块状,阴道转移,宫旁静脉逆行转移，多见于阴道下段前壁,脑转移,瘤栓期：可以有一过性意识丧失，偏瘫，头疼等症状，很快可恢复 脑瘤期：症状或体征不能恢复 脑疝期：小脑幕疝或枕骨大孔疝，危及生命,侵葡诊断要点,有葡萄胎史 葡萄胎清宫术后又出现不规则阴道出血 血HCG在清宫后8周，甚至12周仍未降至正常水平，或HCG正常后又上升。要注意除外宫内残留或再次妊娠。 发现宫腔以外的转移病灶，常见于宫颈，阴道外1/3，宫旁或肺。,绒癌诊断要点,患者有葡萄胎，各种流产，早产，足月产或异位妊娠等妊娠史 有阴道不规则出血 血HCG一度下降甚至已降至正常水平后又再次升高，临床有足够证据证明无妊娠物残留或再次妊娠 有生殖道，盆腔或远处病变，并临床有相应症状出现 在无病理诊断时葡萄胎排出后半年内恶变者，多为恶葡；一年以上恶变者多为绒癌，半年至一年各半 镜下观察，只有大量滋养叶细胞，无绒毛,滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO 2000年),期 病灶局限于子宫 期 病变转移至宫旁组织，阴道或附件 期 病变转移至肺 期 病变转移至脑，肝，肠，肾等器官,评分 0 1 2 4 年龄(岁) 40 - - 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 - 距前次妊娠时间(月) 4 4 治疗前血HCG(IU/ml) 最大肿瘤大小 (包括子宫 ) - cm 5c - 转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑 转移病灶数目 先前失败化疗 - - 单药 二种或二种以上 联合化疗,FIGO预后评分系统（2000年）,处理原则,化疗 手术,手术, 年龄较大，无再生育愿望者，为缩减肿瘤，减少化疗时间，可切除子宫。手术时机常选择在第一疗程后2周，也可在第一疗程中，化疗三天后进行，术后待病情稳定后，继续完成该疗程。 有急性子宫穿孔，大出血，可在抗休克同时，开腹探查，如患者年轻，病灶切除不困难，可仅行病灶切除，术后病灶送检，明确诊断；如出血多，手术视野不清，以止血为主。同时从外周肢体静脉或卵巢静脉注入氨甲喋呤20mg ，防止肿瘤扩散，术后待病情平稳后尽早开始全身化疗。, 阴道或宫颈转移病灶大出血时，可在局部或全身用止血剂，本纱布填塞压迫，同时开始全身化疗。 肺转移病灶通常在化疗后可以吸收，如为孤立病灶，而且经多疗程化疗未能消退者，可手术切除 脑转移的处理：在全身化疗的同时，经蛛网膜下腔注射氨甲喋呤20mg /日×5天，脑疝可开颅减压，或切除肿瘤。,化疗,药物、肿瘤和病人 三方面之间的相互关系,药物与肿瘤之间的关系,药物肿瘤细胞外膜细胞内 并维持有效浓度和时间 要考虑其影响因素： PH值、分子量大小、离解度 药物与病人的关系 恶液质血运差，静脉给药为宜 不同部位，不同给药途径 病人和肿瘤的关系 肿瘤的特异性抗原问题 GTD为异位肿瘤，有强的抗原性， 有关提高免疫力的措施与保护,规范治疗原则,病例选择 诊断必须明确 临床期别明确： GTD肺CT的重要性 化疗目的明确：根治性/姑息性 药物选择、用药剂量、方法、途径： 根据病种、临床期别、预后评分、 经济实力等诸多因素 4 重视毒付反应的诊治，避免并发症,影响规范化疗的因素,患者因素： 就诊晚、经济困难、对所患疾病不认 识、依从性差 医疗因素：首诊医生对此病不认识、 医疗硬件不具备、缺乏训练有素的专科医生,影响规范治疗的因素,化疗不规范剂量、途径、方法间隔欠妥 化疗方案不恰当：未个体化 诊断或治愈标准不严： 血HCG作为唯一指标 对巩固化疗的认识不足 实验室测定hCG不规范 医生对hCG临床意义认识不足 对所用药物的了解不够深刻,常用药物,氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KSM）（放线菌素D） 环磷酰胺（CTX） 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 顺铂（DDP）,用药原则,I期通常用单药治疗 II- III期宜用联合化疗 IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VCR）,等毒剂量,停药指征,化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者。,血管介入治疗,动脉栓塞、急救止血 子宫病灶 阴道转移结节 肝转移灶破裂 盆腔血管动静脉瘘 动脉灌注化疗药物直接进入肿瘤 局部反应增加 避免药物对肝和肾的首过效应 减少药物破坏和排泄 减少肝、肾毒性 减少胃肠道反应,副反应 栓塞后综合征 包括下腹痛、发热、恶心、呕吐 疼痛与肿瘤缺血，累及正常部分有关 部分栓塞后3周 出现阴道分泌物增多 血性、黄白组织物,并发症 化脓性子宫内膜炎 败血症 化脓性子宫内膜炎 子宫坏死 多脏器衰竭 阴道排泄坏死组织 粘肌或有蒂肌瘤栓塞坏死、脱落 尿潴留 卵巢功能衰竭、闭经,子宫A栓塞后，卵巢A为维持子宫营养，通过吻合支转供，一部分血流供给子宫，导致卵巢低灌注、缺血 另证实，保留卵巢的子宫切除者，提前绝经，提示子宫动脉阻塞与卵巢功能关系 盆腔脏器损伤 1膀胱坏疽 半边臀部缺血所致跛行，组织坏死 血管血栓形成，相应部位阻塞，引起下肢疼痛、变冷、肤色苍白，腘A或足背A搏动减弱或消失,并发症 一、造影并发症 3 二、盆腔感染 4 三、缺血现象,耐药：耐药与复发的界限及定义意见尚未统一，主要有以下几点 经规范化疗1程，HCG下降不显著、下降呈平台状及HCG反上升，病灶不缩小 化疗23疗程后HCG不降，在1%10%之间 治疗过程中出现新病灶 对一种药物耐药，对无交叉耐药之药物仍敏感,先天性耐药罕见，内在耐药细胞，在肿瘤细胞群中出现的频率约为10-7（109个癌细胞中有102耐药细胞） 后天性耐药多见与不规范 化疗有关,肿瘤形成和肿瘤治疗示意图,0.01,0.1,1,10,细胞存活百分率,正常生血细胞,正常生血细胞,淋巴瘤细胞,淋巴瘤细胞,CCNSA,CCSA,正常生血细胞,淋巴瘤细胞,药物剂量,两类抗肿瘤药物剂量反应曲线,
