最新臂丛神经损伤的诊治进展ppt课件-PPT文档.ppt

交通事故(绝大多数) 工业伤 生活伤 -,上肢功能部分或全部丧失,“麻痹”,前 言,1768年 Smellie 产瘫 1874年 Flpubert 成人臂丛损伤 1875年 Erb 上干损伤 1885年 Klumpke 下干损伤 1886年 Thorbum 手术修复,前 言,术前术中电生理检测； 术前影像学检查（MRI B超）； 显微外科技术进步； 神经修复方法增加，术式改进； 新技术如内镜技术应用等,前 言,臂丛神经的解剖,臂丛神经的解剖,C5,神经纤维数:7000-33000,主要组成:,腋神经：三角肌(肩外展),肩胛上神经: 冈上、下肌(肩上举, 肩外展启动),参与组成:,肌皮神经(喙肱肌),桡神经(肱桡肌),正中神经(旋前圆肌),肩胛背神经(提肩胛肌),神经纤维数：14227-39036,C6,肌皮神经：肱二头肌(肘屈曲),主要组成:,参与组成:,腋神经(小圆肌),桡神经(旋后肌;肱三头外侧头;桡侧伸腕肌),正中神经(桡侧屈腕肌),胸前外侧神经 (胸大肌锁骨头),C5 + C6,上 干,上 干,肩胛上N + 腋 N + 肌皮N,肩上举 + 肩外展 + 肘屈曲,神经纤维数: 18095-40576,C7,肱三头肌长头(伸肘) 桡神经 桡侧伸腕肌(伸腕) 伸指总肌(伸指),主要组成:,参与组成:,肌皮神经(肱肌),正中神经(屈指浅肌),尺神经(尺侧屈腕肌),胸背神经(背阔肌),肱三头肌 背阔肌 伸指总肌 尺侧屈腕肌,中 干,C7,中 干,神经纤维数: 14636-41246,C8,主要组成:,参与组成:,正中神经：掌长肌;屈拇长肌;屈指深肌,桡神经(尺侧伸腕肌,伸拇长肌),尺神经(指深屈肌),胸前内侧神经(胸大肌胸肋部),肩胛下神经(肩胛下肌),神经纤维数: 12102-35600,T1,主要组成:,参与组成:,尺神经：手内部肌,桡神经 (示,小指固有伸肌),正中神经 (旋前方肌,大鱼际桡侧半),臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,正中N + 尺 N,2-5指间关节屈曲 2-5掌指关节屈曲指间关节伸直 手指内收外展 拇指对掌对指,C8 + T1,下 干,下 干,C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直,臂丛解剖规律性,臂丛损伤的临床表现,一. 有无臂丛损伤,五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤) 手部三大神经(正中,尺,桡神经)中一支损伤 + 肩肘关节功能障碍(被动正常) 手部三大神经(正中,尺,桡神经)中一支损伤 + 前臂内侧皮神经损伤(非切割伤),二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,锁骨上部臂丛 = 根 干 部 锁 骨 部 臂丛 = 股 部 锁骨下部臂丛 = 束 支 部,胸大肌 正常: 外侧束以下病变 (锁骨下部)异常: 外侧束以上病变 (锁骨上部),背阔肌 正常: 后束以下病变 (锁骨下部) 异常: 后束以上病变 (锁骨上部),二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,三. 定位:五大神经组合诊断,腋 N + 肌皮N - 上干 腋 N + 桡 N - 后束 正中N + 肌皮N - 外侧束 正中N + 尺 N - 内侧束/下干,四. 节前节后损伤的鉴别,节前 节后 创伤程度 严重, 常并 较轻 多发骨折 昏迷史 有 无 疼 痛 剧 烈 不痛 斜方肌萎缩 明显 (-) 耸肩受限 有 (-) Horners征 (+) (-) NAP 存在 消失 SEP 消失 消失,节前 节后 特殊检查 脊髓造影 袖口表现 (-) 轴突反射 存在 (-) 组织胺反应 三联表现 (-) CTM (+) (-) MRI (+) (-) 术时情况 神经连续性 不存在 存在 椎孔附近 空虚感 残存神经根 锁骨神经肿块 常见 少见 神经根形态 圆球神经节，双瓣型， 单瓣型，倒钩型,四. 节前节后损伤的鉴别,神经根 代表肌 定位(根部) 定性(完全性) C5 三角肌 腋+肩胛上 + 大圆肌 C6 肱二头肌 肌皮+胸前外侧 + 肱桡肌 C7 背阔肌 桡+胸背 + 前锯肌 C8 屈指肌 正中+胸前内侧 + 尺侧屈腕肌 T1 手内部肌 尺+前臂内侧 + Horner征,五、解剖学进展,CTM(CT结合脊髓造影)： 敏感性,特异性高，但有创伤 HRCT(高分辨率CT): 直接显示神经根丝,六、影像学检查,临床意义：早期诊断,伤后早期发现C5-T1根性撕脱伤,六、影像学检查,MRI：同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠,臂丛损伤诊断程序性,有无臂丛损伤 - 二大神经组合 锁骨上下损伤区别 - 二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别 - 二个体征的检查 (耸肩, Horner征) 节后损伤程度判定 - 临床与肌电的配合 （部分、完全）,臂丛神经损伤的分类,1. 臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克） 发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，持续时间一般小于3周 发生在损伤早期 通常3天后逐渐恢复 持续时间一般小于三周 电生理表现 募集反应消失，无自发电位，神经功能基本正常 未能记录到运动单位 感觉、运动检测指标正常,2. 臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 电生理表现 靶 靶肌肉群无明显的失神经改变 神经传导速度正常或轻度减慢 对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的,臂 3. 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 神臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细经脱髓鞘，远端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细 电生理表现 神相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍 相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍,5. 臂丛神经根性撕脱伤 ，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂 电生理表现 感觉神经动作电位（SNAP）存在 皮层体感诱发电位（SEP）缺失 在,颈5,6(或上干)根性撕脱伤,病史特征: 往往有肩部对撞性暴力 肩上举, 屈肘功能丧失 颈5、6神经支配区感觉消失 临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限,颈8胸1(或下干)根性撕脱伤,病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 手及前臂尺侧感觉消失 临床检查: Horner氏征阳性,全臂丛(C5-T1)根性撕脱伤,病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续时间较长,常伴有昏迷及多发性骨折 上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失 临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征,臂丛神经损伤的电生理诊断,肌电图检测项目,EMG,NCS,F反应,EP,EMG,所检肌肉名称+放松状态+轻收缩+重收缩时募集反应运动单位电位情况,NCS,运动神经传导+感觉神经传导+F反应（H反射）+体感诱发电位,EMG,EMG（Electromyography） 指利用针电极（同心圆、单纤维、单极针电极等）放大神经肌肉接头、终板、肌纤维的电活动，以判断肌肉性状、受神经支配情况等 。,同芯针,EMG,主要指标包括: 放松时的正尖波、纤颤波（轴索损害标志） 复合重复放电、肌强直电位、募集肌电等,EMG募集反应,无MUP,单纯相,单纯混合相,混合相干扰相,NCS,NCS（Nerve conduction studies） 指利用电刺激对神经的兴奋性、传导性进行的检测。 包括MNCV、SNCV两类。,NCSCMAPSNAP模式图,神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能（脱髓鞘改变NCV减慢）。 诱发电位的波幅，它主要反映神经干或支配所检肌的神经轴索纤维数量（轴索损害波幅降低）。,- + - + - + - + + - + - + - + - + - + - + -,神经,S,CMAP,运动动作电位,SNAP,感觉动作电位,MNCV,运动神经传导速度(m/s)=,距离（cm）,近端潜伏期远端潜伏期（mS）,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,刺激2,记录.,3.5 ms,8.2 ms,距离 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感觉神经传导速度测定,潜伏期 ms 2.6,距离 mm 155 速度 m/s 60,MNCV,运动神经传导速度(m/s)=,距离（cm）,近端潜伏期远端潜伏期（mS）,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,刺激2,记录.,3.5 ms,8.2 ms,距离 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感觉神经传导速度测定,潜伏期 ms 2.6,距离 mm 155 速度 m/s 60,F反应,F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电，因此F波的测定有助于对最近端节段神经的运动传导进行评价。一旦F波出现异常，而远端运动传导正常，则可说明近端损害的可能。,F 波潜伏期30 至50 ms,F反应模式图,EP-SEP,SEP（Somatosensory evoked potential） 在躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，于皮层特定区域记录的波形。 可反映感觉上行通路的传导功能与完整性。利用SEP结合SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续性，进而判断前根撕脱与否 。,EP-MEP,MEP（Motor evoked potential） 经颅刺激大脑皮层运动细胞、脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位。根据刺激方式分为磁刺激和电刺激。利用此项技术可用于神经根损害、臂丛神经根性损伤平面、脊髓同神经根损害鉴别等的检测，弥补SEP只提示感觉神经传导通路情况的局限性。,EP-SEPMEP模式图,周围神经损伤后的电生理表现,神经失用 周围神经损伤 轴突断伤 完全损伤 （时间节点后） (Wallerian变性) 神经断伤 部分损伤,周围神经损伤后的电生理表现,神经失用 EMG：一般为电静息，所检肌募集反应消失。 NCS：MNCV、SNCV均正常（较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢）。,完全损伤（轴索断伤、神经断伤） EMG：所检肌出现大量自发电活动，募集反应消失。 NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。 SEP：刺激损伤远端神经，皮层记录不到波 形。,周围神经损伤后的电生理表现,周围神经损伤后的电生理表现,部分损伤（轴索或神经部分断伤） EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少消失。 NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。,臂丛神经损伤的电生理表现 定性诊断,完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群见大量自发电活动，且无运动单位电位出现，刺激不能引出CMAP、SNAP。 不全损伤：相应神经根或其分支支配肌群可见自发电活动，募集反应减少；刺激神经干可引出CMAP、SNAP，但潜伏期延长，波幅下降；MNCV和SNCV减慢。,臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断,束支部损伤 外侧束损伤：以肌皮N、正中N损伤为主，胸前外侧N也可有损伤表现，胸前内侧N 、肩胛上N及胸背N正常。 内侧束损伤：正中N 、尺N损伤为主，胸前内侧N可有损伤表现，胸前外侧N 、肩胛上N及胸背N正常。 后束损伤：桡N 、腋N损伤为主，胸背N可有损伤表现，胸前内侧N 、胸前外侧N 、肩胛上N正常。,臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断典型病例,病史 4月前重物砸伤右肩，致右锁骨骨折，右上肢活动受限。 查体：耸肩可，肩外展30°、肩内收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。 三角肌、虎口区域感觉明显减退,臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断,干损伤 上干损伤：肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现。 中干损伤：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现。 下干损伤：正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现。,臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断,根性节后损伤 前锯肌、C5-T1椎旁肌可见自发电活动，外周相应神经SNAP、SEP均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）。,臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断,节前损伤或节前伴节后损伤 前锯肌、C5-T1椎旁肌见自发电活动，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失；可伴有膈神经或副神经损伤、Horners(+)等。,臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断典型病例,病史 一月前摩托车祸伤，当时昏迷3小时。醒后发现右肩肘功能障碍。 查体：耸肩正常，肩外展、上举，屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌区、前臂外侧、虎口区感觉消失。,臂丛神经损伤的电生理表现 根性损伤电生理标志,前锯肌、椎旁肌见自发电活动。 膈神经、副神经损伤。 三角肌区（C5皮区）、拇指、桡浅神经（C6皮区）、中指（C7皮区）、小指（C8、T1皮区）SNAP可引出，SEP未引出，提示后根节前撕脱，并可推测前根亦撕脱。 如SNAP、SEP均未引出，则提示: a.节后完全损伤 b.节前、节后均损伤（节前、神经节损毁）,术中电生理应用,在周围神经损伤手术过程中，于暴露损伤段神经的近、远端，利用电生理检测技术，获得直接、客观的神经传导检测数据,术中电生理应用,体感诱发电位检测：选用皮层单极针电极配用三芯电缆。 神经干动作电位检测：选用不锈钢电极电缆。 复合肌肉动作电位检测：选用同心针电极电缆。,术中电生理应用SEP,体感诱发电位 暴露臂丛神经，分别在颈5、6、7、8、胸1神经根部刺激，在对侧皮层按照国际EEG20标准安置记录针电极。须重复记录二次，且要求波形恒定。,术中电生理应用NAP,神经干动作电位： 暴露神经干810cm后，在神经瘤或疤痕的远端刺激，在近端记录NAP。采用平均叠加技术，须重复记录二次，要求波形恒定。,术中电生理应用CMAP,复合肌肉动作电位： 暴露病变神经部位（神经瘤或疤痕等），在病变远端和近端分别刺激，于相应靶肌肉记录CMAP。由潜伏期、波幅、时限的变化来判断神经功能；如测定某一段神经的MNCV，需暴露神经干约10cm。,术中电生理应用-注意事项,进行术中肌电检测时，手术室最好备有屏蔽设施，以免受到外界干扰，影响检测结果。手术室内有良好的接地端口，有单独供电的插座以避免与其它大型仪器共用电源而造成电干扰。 严格控制刺激量，选择合适的电刺激强度，一般应在5 mA以下，使用刺激电极时注意避免接触周围的肌肉、神经组织，以消除容积传导。 手术室室温应保持在20摄氏度，皮肤温度保持在30摄氏度左右。,术中电生理应用-注意事项,全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电位消失，须停用肌松药4050分钟后才能测出CMAP。故检测前须向麻醉师问清肌松药的使用情况。 使用止血带的患者进行神经肌电检测前须完全放松止血带，彻底止血，510分钟后才能进行检测。以免神经缺血缺氧造成神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅下降。 检测时要停止使用电刀、双极电凝的操作，避免电干扰。 暴露神经后须用0.9%的生理盐水湿润以保持待检神经的湿度。,二、丛内神经移位,三、肌肉移植功能重建,一、丛外神经移位,臂丛损伤移位术式及电生理检测,肋间神经 (Seddon, Tsuyama) 膈神经 (顾玉东) 副神经 (Kotani) 颈丛神经 (Brunelli) 健侧颈7 (顾玉东),膈神经(胸腔镜) 肌皮神经 副神经 肩胛上神经(后路) 健侧颈7移位的改进 肋间神经移位的改进,传统：,进展：,一、丛外神经移位,首创：顾玉东(1970),病例：C5,6,7根性损伤 术式：膈神经肌皮神经 副神经肩胛上神经 颈丛运动支腋神经,术前屈肘不能,术后屈肘达M4,1、膈神经移位术式的改进,1.1 胸腔镜取膈神经 肌皮神经,优点： 切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合； 再生距离短，恢复快； 避开锁骨上下疤痕组织。,1、膈神经移位术式的改进,传统术式,胸腔镜取 全长膈神经,胸腔镜取全长膈神经,直接缝合 膈N肌皮N,术后6月，屈肘达M4,1、膈神经移位电生理检测,1.1 胸腔镜取膈神经 肌皮神经,膈神经,膈神经,肌皮神经,1.2 胸腔镜取膈神经正中神经,1、膈神经移位术式的改进,膈神经,膈神经,正中N内侧头,胸腔镜取膈神经,膈神经与正中神经内侧头直接吻合,1.3 作为动力神经游离肌肉移植,取股薄肌,膈神经作为 动力神经,1、膈神经移位术式的改进,1年后，屈指达M2,膈神经移位电生理检测,膈神经-肌皮神经-二头肌 EMG：呼吸时屈肘 看二头肌募集反应 刺激颈部-二头肌记录引CMAP,2、副神经肩胛上神经进展,传统方式：前路移位,适应症： 伤后时间短； 创伤较轻 电生理检测，耸肩观察岗下肌MUP 刺激颈部-岗下肌记录观察CMAP,副N,肩胛上N,后路应用解剖 副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近, 肩胛上神经位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内, 二者位置相对固定，暴露后可直接缝合,2、副神经肩胛上神经进展,肩胛上神经,副神经,副神经,肩胛上神经,示意图,显露副N及肩胛上N,显微吻合,肩胛上神经,副神经,首创：顾玉东(1986),3、健侧C7移位进展,I期: 健侧C7尺N,期: 尺N正中N,术后屈指功能恢复,传统术式,3.1 选择性束组移位 优点：可减少供体损失 缺点：受区动力神经减少 适应症：根据功能重建需要而定,前股内侧束,健侧C7,尺 N,3、健侧C7移位进展,3.2 重建多根神经 合干法： 重建二根功能协同的神经 如肌皮与正中神经；桡神经与腋神经 分干法： 重建二根功能不协同的神经 如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经,3、健侧C7移位进展,3.2 重建多根神经 合干法：全臂丛根性损伤 期：健侧C7尺神经 期：尺神经 正中神经 + 肌皮神经,3、健侧C7移位进展,肌皮N,健侧C7尺N,正中N,3.3 椎体前路神经移位 优点：缩短神经再生距离 I期完成神经修复,3、健侧C7移位进展,双侧锁骨上切口,经椎前通路移位,移植多股神经,肩外展，屈肘恢复情况,3、健侧C7移位进展,3.3 椎体前路神经移位：健侧C7上干,术后24月随访,3.3 椎体前路神经移位 典型病例:健侧C7上干,健侧肢体动作，患侧外展，上举，屈肘看肌肉募集 上干肌肉记录，胸肋部刺激 SEP检测同侧记录,3、健侧C7移位进展,术后24月随访,3.3 椎体前路神经移位 典型病例:健侧C7上干,3、健侧C7移位进展,健侧C7 后股C6神经根 前股C5神经根,3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）,3、健侧C7移位进展,健侧C7通过椎前入路,显微吻合,C6神经根,C5神经根,健侧C7 后股C6神经根 前股C8神经根,3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）,3、健侧C7移位进展,C5-T1根性撕脱,健侧C7通过椎体入路吻合,健侧C7,C6神经根,C8神经根,健侧C7 后股C6神经根 前股C8、T1神经根,3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）,3、健侧C7移位进展,C6-T1根性撕脱,显微吻合,C6,C8、T1,健侧C7移位,健侧C7 下干,3.3 椎体前路神经移位,3、健侧C7移位进展,术前设计,显微吻合,下干,3.4 内窥镜下取全长尺神经 优点： 减轻创伤及疤痕,3、健侧C7移位进展,3.4 传统与内窥镜手术比较,传统手术,内窥镜,3、健侧C7移位进展,术中,术后,术后功能恢复的研究 同步兴奋问题 难以达到独立自主的运动 脑功能的重建 健侧C7-正中神经、桡神经 EMG：健侧动作前臂屈肌的募集，正中神经支配肌记录，胸肋部，腋部刺激，SEP同前,Beaulieu JY, et al. Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery. 2006; 26(4): 303-10.,必须依靠健侧收缩 患侧才有动作 脑相未转换,3.5 脑功能重建,3、健侧C7移位进展,4、肋间神经移位进展,传统肋间神经移位： 多根肋间神经主干,多根肋间N 肌皮N,术后屈肘M4,4.1 肋间神经三头肌肌支+胸背神经 EMG：呼吸时伸肘，内收，观察肌肉募集，刺激肋间神经引出CMAP,4、肋间神经移位进展,肋间N,三头肌肌支,胸背N,4、肋间神经移位进展,4.2 肋间神经-腋神经前支,EMG:呼吸患肢外展，刺激肋间神经，三角肌记录引出CMAP,腋N前支,肋间N,吻合口,二、丛内神经移位进展,3、Oberlin术,4、桡神经三头肌肌支腋神经,2、肱肌肌支正中神经后1/3束,1、同侧颈7神经移位术,膈神经损伤 单纯上干损伤 单纯下干损伤,1、同侧颈7神经移位术,手术指征,颈7(中干)全部或保留前股前外侧,手术方式,术前肩外展，上举，屈肘不能,术后肩外展,上举及屈肘 功能达M4,1.1 病侧：上干完全损伤,术式：同侧C7上干前后股,1、同侧颈7神经移位进展,同侧C7,上干前后股,臂丛神经各干对背阔肌的电生理支配权重,1.2 臂丛神经支配权重分析,背阔肌,C6,C7功能,1、同侧颈7神经移位进展,臂丛神经各干对肱三头肌的电生理支配权重,1.2 臂丛神经支配权重分析,肱三头肌长头,C7功能,1、同侧颈7神经移位进展,臂丛神经各干对指总伸肌的电生理支配权重,1.2 臂丛神经支配权重分析,指总伸肌,C8功能,1、同侧颈7神经移位进展,1.2 预先肌电检查判断同侧C7功能良好 典型病例：同侧C7上干,术后12月随访,1、同侧颈7神经移位进展,2、肱肌肌支移位,1、肌皮神经肱肌支,正中神经主干后1/3束（屈指肌束组）,颈8胸1(下干)根性撕脱伤,适应症,2、肌皮神经肱肌支,前骨间神经,神经移位,移位方法,1、不损伤原有肌皮神经功能 (肱二头肌屈肘) 2、不损伤原有正中神经功能 (前1/3:屈腕肌，旋前圆肌;中1/3:感觉支) 3、加速屈指功能恢复 (距离近，动力强),肱肌肌支移位优点,2、肱肌肌支移位,117,典型病侧：下干完全损伤,术后12月屈指肌力M2-3,屈肘功能无影响,2、肱肌肌支移位,显露并分离肌支,直接显微吻合,肌皮神经肱肌支,正中神经前骨间支,吻合口,3.1 尺神经部分束肌皮神经,适应症,上干损伤; 合并C7,8,T1(中,下干)部分损伤，仍可进行,尺神经部分束肱二头肌肌支 正中神经部分束肱肌肌支,改进:双重移位支配,3、Oberlin术,显露尺神经部分束及肱二头肌肌支,尺神经部分束与肱二头肌肌支吻合,术后屈肘达90°,术前屈肘不能,3、Oberlin术,3.1 尺神经部分束肌皮神经,肌皮神经 肱二头肌支,尺神经部分束,吻合口,3.2 尺神经部分束肱二头肌肌支 正中神经部分束肱肌肌支,3、Oberlin术,尺神经部分束 肱二头肌肌支,正中N部分束 肱肌肌支,4、桡神经三头肌肌支腋神经,适应症,单纯上干损伤,加强肩外展功能,作 用,三头肌 长头肌支,腋神经前支,三头肌肌支 腋神经,尺N部分束 肌皮神经,副神经 肩胛上神经,屈肘M4,术后12月 肩外展M4,肩上举M4,典型病例:单纯上干损伤,4、桡神经三头肌肌支腋神经,3.1 股薄肌移植,三、功能重建进展,取股薄肌,胸腔镜下 取膈神经,膈神经作为 动力神经,1年后，屈指达M2,3.2 双股薄肌移植方法： I期：游离股薄肌重建屈肘，伸腕伸指功能 II期：游离股薄肌重建屈腕屈指功能,股薄肌移植代屈肘功能重建 （肋间神经为动力神经）,12月后，屈肘达M4,Special Considerations: Brachial Plexus Injuries Chapter 12A; Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles,三、功能重建进展,1、神经再生缓慢性 2、肌肉萎缩快速与不可逆性 3、神经再生难测性 4、治疗方法的有限性,20世纪臂丛损伤的难题,在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想，我们期待这个世界难题将在21世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华大地上解决 -顾玉东,解决臂丛损伤的治疗问题,谢 谢！,