原发性肾病综合征的诊治-PPT文档资料.ppt

肾病综合征是一组症候群，可分为原发性及继发性两大类，病变部位在肾小球。,病 理 生 理,大量蛋白尿,电荷屏障,分子屏障,低蛋白血症,蛋白分解,摄取,水肿,胶体渗透压,高脂血症,肝脏产生,LDL清除 TG 分解,毛细血管壁通透性增高,高灌注高滤过,+,高血压 高蛋白摄入,水钠潴留,脂解酶 辅因子,胃肠功能,肾小管高渗, , ,诊 断,诊断四步曲,肾病综合征,原发性肾病综合征,是哪种肾小球疾病,诊断要点,3.重度水肿 4. 高脂血症 5.排外继发性病因 6. 明确病理类型 7.判断有无并发症,三高一低,第一步,第二步,第三步,第四步,?,2.低蛋白血症,1.大量蛋白尿,?,“七点四步走”,狼疮性肾炎,鉴别诊断,育龄期妇女,多系统损害,免疫学异常,糖尿病肾病,紫癜性肾炎,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,自身抗体异常,狼疮性肾炎,糖尿病肾病,糖代谢病史,视网膜病变,蛋白尿,常伴高血压,最终肾功能不全,紫癜性肾炎,好发于青少年,秋末至春初,过敏、感染,典型的皮肤紫癜,关节痛,腹痛及黑粪,肾淀粉样变性,好发于中老年,原发性、继发性,全身多器官受累,肾增大,肾活检确诊,骨髓瘤性肾病,好发于中老年、男性,骨痛,浆细胞异常增生 质的改变,M蛋白及尿本周蛋白阳性,单株免疫球蛋白增高,原发性肾综的基础病,肾小球微小病变（MCD）,系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）,系膜毛细血管性肾炎（MCGN）,膜性肾病（MN）,局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,临床病理推断,一.发病年龄,二.起病情况,三.血尿,从临床推断病理的要点,四.肾功能不全,五.其他：血清IgA、补体等,临床推断的局限性,相同表现，不同病理 一种类型，多种表现 临床与病理有交叉联系,病理,微小病变肾病,1.光镜：无明显病变（近端小管上皮细胞 脂肪变性）.,2.免疫荧光： 阴性.,3.电镜:上皮细胞足突融合.,上皮细胞,内皮细胞,系膜细胞,系膜增生性肾炎,3.电镜:系膜区有电子致密物沉积.,病因病理,1.光镜:系膜细胞及细 胞外基质弥漫增生（轻、中、重）.,2.免疫病理:IgA( IgA 沉积为主)、非IgA（ IgG 或IgM沉 积为主），伴C3沉积，主要见于系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积 .,免疫复合物,轻度,中度,重度,3.电镜： 基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积. 上皮细胞广泛足突融合.,病因病理,膜性肾病,1.光镜：肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚.,2.免疫病理：免疫球蛋白 ( IgG最强，也 有IgA、IgM ) 和补体围绕毛细血管壁弥漫性颗粒样沉积.,S:基底膜增厚，钉突形成,D:免疫复合物,病因病理,系膜毛细血管性肾炎,1.光镜: 系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚, 毛细血管袢呈“双轨征”. 2.免疫病理 ： IgG、C3 沿基底膜和系膜区呈颗粒状沉积. 3.电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积.,M:系膜增生 D:电子致密物 I:广泛插入,病因病理,局灶性节段性肾小球硬化,1.光镜 ： 小球病变呈局灶节段性分布; 系膜基质增多，可伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球囊粘连，可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化. 2.免疫病理 ：IgM和C3在小球病变部位呈团块状沉积 3.电镜： 系膜基质增多； 病变部位 有电子致密物沉积； 小球上皮细胞足突广泛融合。,局灶性,节段性,弥漫性,球性,50%,1.感染,并发症,免疫功能,蛋白质营养不良 药物 免疫球蛋白,2.栓塞,抗凝物质 高脂血症 血粘度 血小板功能亢进,高凝,利尿,呼吸道 泌尿道 皮肤 自发性腹膜炎,肾静脉最多,败血症,3.急性肾衰,蛋白尿,蛋白管型,肾小管受压,肾小管受阻,高度水肿,肾灌注,有效循环 血量,肾毒药物,肾静脉血栓,4.蛋白脂代谢紊乱,低蛋白血症,营养不良 发育迟缓,免疫力,微量元素,内分泌 紊乱,免疫球蛋白,药物,药效 ,结合 蛋白,金属,内分泌素,（一）水肿则限盐（3g/d） （二）优质低蛋白低磷饮食（ 0.8 1.0g/kg·d） 若肾功能 则（ 0.6 0.8 g/kg·d）,（一）噻嗪类利尿药 （二）潴钾利尿药 （三）袢利尿药 （四）渗透性利尿药 （五）提高血浆胶体渗透压,治 疗,一般治疗,不宜过快,利尿消肿,过猛,治 疗,（一）糖皮质激素 1.用药原则 起始量要足 （ 1mg/kg·d） 疗程足( 8 12W ) 减量要慢（1 2周减10%） 小剂量维持（6 12M） 2. 副反应 感染 药物性糖尿病 骨质疏松 股骨头坏死,免疫抑制治疗,（二）细胞毒类药物 1.适应症: 激素依赖型、激素无效型 2.常用药 环磷酰胺(累计量6 8g) 氮介 3.副作用 骨髓抑制 中毒性肝损害 性腺抑制（尤其男性） 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎,免疫抑制治疗,治 疗,4.副作用 腹泻 胃肠反应 骨髓抑制,治 疗,免疫抑制治疗,（三）吗替麦考酚酯（骁悉）,（较少）,1.适应症 激素抵抗 细胞毒药物治疗无效,2.作用：抑制T、B淋巴细胞,3.剂量：1.5 2.0gd,注意事项 1.用药必须严格掌握适应症 2.用药必须遵循疗程和方案 3.用药前必须详细了解患者有无用 药的禁忌证 4.用药前交待毒副作用 签用药协议,免疫抑制治疗,治 疗,治 疗,减少尿蛋白,控制高血压,减少尿蛋白,延缓肾功能,非 降血压 作用,高滤过,高灌注,二氢吡啶 类钙拮抗药,其他降压药,血管紧张素 受体拮抗剂,血管紧张素 酶抑制剂,细胞因子,生长因子,基质增生,细胞增生,（一）抗血小板聚集 （二）抗凝 （三） 溶栓,纠正高脂血症,抗凝、溶栓,血浆白蛋白 20g L,（一）血清蛋固醇增高为主者 首选他汀类降脂药（如舒降之） （二）甘油三酯增高为主者 首选贝特类降脂药（如力平脂）,治 疗,（一）微小病变肾病 MCD （二）系膜增生性肾小球肾炎 MCPGN （三）膜性肾病 MN （四）局灶性节段性肾小球硬化 FSGS （五）系膜毛细血管性肾炎 MCGN,分型治疗,治 疗,初治者可单用激素；因感染劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可在使用激素；疗效差或反复发作病例宜激素加细胞毒类药物联合治疗；激素依赖者可试用骁悉或环孢治疗。应力争完全治疗缓解，防止复发。,微小病变肾病,分型治疗,轻度系膜增生性肾炎可参照微小病变肾病治疗；重度系膜增生者则参照局灶节段肾小球硬化的方案治疗。后者疗效较差，不宜盲目制定过高的目标。,系膜增生性肾炎,分型治疗,该型治疗效果不佳，常发展成肾功能衰竭。能减少尿蛋白及延缓肾功不全即为成功，不盲目追求完全缓解，所以不同时期患者应制定不同目标。需用激素加细胞毒类药。无明显不良反应，用药可延至月，无效才称为抵抗，可试用骁悉或环孢治疗。,局灶节段性肾小球硬化,分型治疗,期后的很难治疗，但是大约60的期病例却经治后可得到缓解，所以不同时期患者治疗目标不同。需用激素加细胞毒类药，期病例仍应力争缓解。治疗无效者应果断减、停药，可试用骁悉或环孢。应注意栓塞的防治及不良反应。,膜性肾病,分型治疗,该型治疗困难，治疗目标只能定为延缓肾损害进展，而且不易达到。对于成年患者，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。可参考FSGS治疗方案试治。环孢无效，骁悉疗效不肯定。长期服用阿司匹林和/或双密达莫及ACE-I和/或ARB可以减少尿蛋白。,系膜毛细血管性肾炎,分型治疗,用药注意事项,（一）必须严格掌握适应证 （二）必须遵循疗程和方案 （三）必须详细了解患者 有无用药的禁忌证,影响预后的因素,大量蛋白尿 严重高血压 肾功能损害者,二.临床表现,三.激素疗效,激素敏感型 预后好 激素无效型 预后差,四.复发肾病综合征者,一.病理类型,微小病变、轻系膜 预后好 系膜毛细血管性肾炎 局灶节段性 肾小球硬化 重度系膜增生性肾炎 早期膜性肾病 可部分缓解 晚期膜性肾病 难于缓解,预后差,预后差,中医对水液代谢的认识,饮入于胃，游溢精气，上 输于脾。脾气散精，上归于 肺，通调水道，下输膀胱。水 精四布，五经并行。,肾病综合征在中医属于水肿、 尿浊、虚劳等范畴。以水肿论治较 多。,中医认识,素因 脾肾虚损 （气血不足、阴虚、阳虚等） 主因 风寒 风热 风湿 寒湿 诱因 酒色 饮食 劳累 外感,水肿的发生主要与肺、脾、肾及三 焦对水液代谢功能的失调有关，与肝脏 调畅气机也有关系。,中医认识,景岳全书说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾”。,在水肿的发生、发展过程中还要注 意水、气、血三者的关系。,中医认识,金匮要略说 ：“血不行则为水” 气行则水行，气滞则水停 水不利则病血,中西结合诊治思路,本病有多种不同的病理类型，应有区别地合理治疗。对于微小病变型、轻度系膜增生性肾炎型肾病综合征，治疗应以西药为主，应用激素、免疫抑制剂，辅以抗凝及抗血小板解聚药等，同时配合中医辨证论治。,中西结合诊治思路,临床实践证明：中药可拮抗激素的副作用，减少并发症。合理运用中药可以调节免疫功能，抑制免疫损伤，从而增强激素的免疫调节作用；有些中药具有利尿、抗凝、消炎、促进组织修复的多种作用，与激素有较好的协同作用。减少患者对激素的依赖性。所以，中药与激素的合理配伍使用，可以提高肾病综合征的临床疗效。,中西结合诊治思路,激素为纯阳之品，阳胜则阴耗。在使用过程中，机体之阴阳随激素的使用与撤减，而呈现肾阴虚肾阳虚肾阴阳俱虚的变化。治疗初期，投用滋阴降火或清热祛湿之剂，可减轻激素不良反应；在减量过程中，又辅温补脾肾之剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻胃肠道反应及骨髓抑制的不良反应。,中西结合诊治思路,西医提高血浆胶体渗透压、扩容利尿、抗凝、溶栓等对症处理与中医辨证治疗相结合，有利于缓解患者的高度水肿、血栓等急性症状，促进病人早日康复。,谢谢大家！,2007.8.13,