变态反性疾病的诊断方法-文档资料.ppt

,湿疹,荨麻疹,眼结膜炎,支气管哮喘,变应性鼻炎,食物过敏,变应性疾病,变应性疾病是一个全球性的公共健康问题 在世界各地均很常见 全球发病率高达 40 并且患病人数仍在继续增加,粗略估计 变应性疾病的发病率 正以每10年 23 倍的速度增加,IL-12,IL-10,-,-,IL-12,+,-,IFN-,IL-13,IL-4,+,+,IgE,allergen,Mast cell,B cell,Th2 cell,Th1 cell,Eosinophil,inflammatory mediators,IL-3, IL-4,IL-6, IL-9,allergen,Dendritic cell,Dendritic cell,bacteria,viruses,IL-3, IL-5 GM-CSF,I型变态反应,机制,IgE,IL-4,IL-5,Allergic response,Eosinophils,CD4,APC,CD80/86,Th2,T cell,Allergen,CD3,HLA,CD28,B-cell,+,+,Th3,IL-10,TGF-,b,-,-,Th1,IgG,IFN-g,B-cell,+,IT,IT,-,Durham, AAAAI, NY, 2002,Mechanism of type 1 Allergy related to spec allergy vaccine (IT),（一）变应原检测 变态反应性疾病由变应原所引发，因此确定致病的变应原对防治此病有着十分重要的作用。 皮肤试验（简称皮试） 血清中特异性IgE(sIgE ) 检测吸入性过敏原，如尘螨、猫皮屑、犬皮屑、树花粉、草花粉、真菌和少数其他途径进入的药物（如青霉素等）,变态反应性疾病的诊断方法,1.皮肤试验,问世于1909年，具有简单、快速、低花费和高敏感性的特点，因而至今仍可作为变态反应疾病变应原诊断不可缺少的重要手段。皮肤试验主要分为皮内试验和点刺试验两种 。,（1）皮内试验,是目前应用最广、结果较可靠、测试剂量控制较严格的一种试验方法，也是皮肤试验的经典方法。近年来，由于此法较繁琐，有一定痛感，不适合于小儿患者，已逐渐被点刺试验所取代。,（2）. 点刺试验 它是将抗原导入皮肤更浅表水平的一种简便的皮肤试验。,然后用消毒的点刺针在滴有抗原的皮肤中央进行点刺。点刺针是定型设计的，该针长3cm左右，端部针尖长1mm，以柄肩限制针刺皮肤的深度。用该针在皮肤上垂直压破表皮，1秒后将针提起，随即擦去皮试液。20分钟左右观察结果。试验时应同时作阴阳性对照。,在受试者前臂曲侧经消毒的 皮肤上，滴一滴变应原浸液,组胺当量级别： 以变应原及组胺所致丘疹面积比而定其反应级别,组胺所致丘疹面积,无反应或与阴性对照相同者为(-),为组胺丘疹25%- 50%者为(+),50%- 100%者为(+),100%- 200%者为(+),200%以上者或 出现伪足者为(+),以（+），或以上判定阳性,运用点刺试验，受试者几乎没有疼痛，小儿患者也能接受，且快速、简便，适合于一次进行多个变应原的测定。 它所采用的变应原制剂稳定期长。 点刺针若操作正确，皮肤不会出血，而且深度一致，易于自身或异体对照。 皮试液立即被擦去，其进入皮肤的量和作用时间比较一致，用量易于控制而且节省。,不会出现非特异性的皮肤反应、具有特异性高、重复性和对比性好等优点，并且点刺试验几乎不会出现全身反应。 由于点刺试验不向皮内用力推入皮试液，避免了对皮肤的刺激，所以假阳性结果很少，与其他检测特异性变应原的试验符合率较高，因此，有替代皮内试验法的趋势。 但由于点刺试验敏感性较皮内试验差，因而所需用的变应原浓度比皮内试验高出100倍。,皮试有时可出现假阳性和假阴性反应 假阳性的原因有： 变应原浓度太高； 变应原本身含有大量组胺或促组胺释放的物质； 溶剂的非特异刺激，如pH和渗透压有偏差，或甘油浓度过高； 患者皮肤敏感性过高，如划痕症阳性者。,假阴性的原因有： 受试者年龄过大或过小； 皮试变应原效价降低或注入变应原剂量太少； 药物因素的影响，如皮试前应用抗组胺类药物； 近期刚发生过强过敏反应，患者体内的过敏性抗体处于暂时“耗竭”状态。,国外目前推广将各种已包被了不同变应原并密闭包装的点刺器具，使用时只要打开包装，无需再滴加变应原，并备有阴阳性对照。这种试验被称之为“干点刺试验”。该试验操作极为方便，且由于变应原处于干燥状态而不易被降解，故有效期长。,近年来强调变应原的标准化，即皮试液组分和各组分间的比例、含量、活性均恒定。随着分子克隆技术的发展，已有重组变应原问世，使皮试质量更加完善。,2. 血清特异性IgE检测,特异性IgE（sIgE）的测定在变态反应性疾病体外诊断中占有重要地位,现已被广泛使用。由于血中IgE含量甚微，仅为血中IgG的十几万分之一，sIgE含量则更微，因此采用一般的免疫学方法并不能检测到sIgE，需采用由标记上同位素或酶的抗人IgE抗体（作为二抗）以及固相化的各种变应原所建立标记免疫分析技术进行测定。,sIgE固相化的变应原,变应原- sIgE复合物标记的抗人-IgE抗体,固相化的变应原-sIgE-标记的抗人IgE抗体的复合物,若标记物为同位素，则应用-计数仪测定结合的同位素活性；若标记物为酶，则通过酶催化底物产生的颜色，或发光（包括荧光），再经特定仪器灵敏地进行检 测。,sIgE检测的优点是： 不受对症治疗用药的影响，也不受过敏症状的干扰； 适用于皮试呈现假阳性的划痕症患者、严重皮炎不能作皮试者以及皮肤反应差的老年人及3岁以下儿童； 没有用昆虫、动物皮屑等变应原作皮试时产生的全身不适感。,缺点是： 费用较昂贵,需一定设备；费时，一般需一天时间才能得出结果； 血清中存在非IgE抗体，如脱敏治疗过程中所产生的IgG类阻断抗体也可与变应原结合，干扰了IgE抗体与变应原的结合； 不是所有的变应原都适用，如药物和细菌等并不适用；,方法种类繁多，有酶免法、荧光酶免法、化学发光法等；所采用的固相化变应原的固相载体有96孔塑料板、圆形纸片、微孔薄膜、内含多孔弹性纤维素粒的帽状新型载体和蛋白芯片等；所用的结合抗人IgE抗体（作为二抗）的酶有辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶、半乳糖苷酶和尿素酶等；应用的抗人IgE来源也不同，有单克隆抗体、多克隆抗体（包括从马、羊、兔来源）。,由于以上差异，以及抗人IgE抗体的亲和力和效价不尽一致，各厂家又备有自己的标准品，因此所得的结果差异可很大，可比性尚不够满意。不同公司的商品试剂盒所得结果相互间很难作比较。目前公认荧光酶免法（ImmunoCAP；Pharmacia Diagnostics；Uppsalo, Sweden）是检测sIgE的金标准。,近年又有新方法（ADVIA Centaur）问世，即将抗人IgE抗体固相化，可特异的与待测标本中IgE相结合，防止了IgG的干扰。,对于摄入性过敏原，皮试结果远不及吸入性过敏原可靠，食物过敏的病史与皮试结果的符合率偏低，sIgE敏感度约在4050% 左右，这可能因食物品种的复杂性以及食物抗原经消化酶作用，加之烹饪等使食物抗原性与食物皮试抗原可能不一致有关。此外，有些食物过敏并非由IgE所致，若仅检测sIgE并不会得出阳性结果。,3. 激发试验,激发试验是指人为得将一些变应原与靶器官（如鼻、支气管、消化道）相接触，继而通过靶器官功能的改变或所诱发产生的临床症状诊断变应原，并可了解器官的反应性。因为它在人体上进行，所以也属于体内试验。可按测试液进入途径分为眼结膜激发试验、鼻粘膜激发试验、支气管激发试验和口服食物激发试验。,目前公认口服激发试验中的双盲安慰剂对照食物激发试验（double-blind placebo control food challenge，DBPCFC）是诊断食物过敏的金标准，它的阳性和阴性预测值的正确度均95。,但此法需在激发试验前一周回避可疑食物, 试验前16小时停用抗组胺药,需花费医生和患者（包括家属）数小时，且费用高，在激发试验时会使患者产生不适的过敏症状，甚至发生危及生命的严重休克反应，为了安全最好住院检测。,起始量1050毫克,安慰剂,可疑食物,无反应则按每30分钟加倍量,最大剂量为10g,出现临床症状（包括呼吸道、 消化道和皮肤）时即可判定阳性,4. 从 嗜碱性粒细胞水平检测变应原 嗜碱粒细胞在外周血中虽然含量甚微，但它表面存有高亲和力IgE受体可吸附IgE，当与所加入的变应原作用后，会脱颗粒和释放的组胺，因此可根据它被激活后胞浆内颗粒脱出不被染色的特点，或测定所释放组胺量，以及通过检测嗜碱粒细胞激活时表面所表达的CD36以诊断变应原。,（二）其他辅助诊断方法,1.嗜酸粒细胞及其毒性蛋白的测定 分类计数或直接计数，EOS增高是过敏性炎症的特征，但某些寄生虫病、传染病和血液病时EOS也会增高。而局部体液（鼻分泌物、皮疱液、支气管肺泡液等）中的EOS增高可作为变应性疾病诊断的直接依据。,近年来开展诱导痰中EOS检测，即通过超声雾化吸入一定量的高渗盐水（通常为35氯化钠液）诱导下呼吸道产生分泌物,然后经涂片、染色及显微镜下进行EOS计数，算出其百分率。当百分率大于3时有诊断价值。,每个EOS胞浆中含有200个以上颗粒，当EOS被激活后会释放带有阳离子电荷的4种细胞毒性蛋白，包括嗜酸粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cathionic protein，ECP）、嗜酸粒细胞过氧化物酶（eosinophil peroxidase，EPO）、主要碱性蛋白（main basic protein，MBP）、嗜酸粒细胞蛋白X嗜酸粒细胞衍生的神经毒素（eosinophil protein X/eosinophil derived neurotoxin，EPX/EDN），其中应用较多的是ECP。,血清和痰液中ECP的测定对呼吸道过敏，特别是过敏性哮喘的诊断有重要意义。但在消化道过敏和特应性皮炎，ECP测定的意义远较呼吸道过敏逊色，有人认为仅30消化道过敏者血清中ECP会增高。,ECP测定的影响因素也较多，诸如采血的试管、分离血清所需的凝血时间、凝血时的温度、离心分离血清的离心力、离心时间等，因此需对这些条件作以下严格规定：采血应使用玻璃管或SST管；不可使用塑料管。,应尽可能在20250C的室温条件下使血液凝集，温度升高可导致ECP值升高；采用玻璃管时，血凝时间严格控制在60土10分钟之内。当采用SST管时, 血凝时间在60120分钟均可；应固定离心的离心力（g）充分离心分离血清，以避免ECP值的假性升高。,2. 类胰蛋白酶（ tryptase）的测定,类胰蛋白酶是肥大细胞合成的中性蛋白酶，它包括和两个亚型，只有后者是过敏反应发生时肥大细胞被激活后从胞浆释放入血中的。,血浆类胰蛋白酶,过敏反应,1530 min,12h,1214h,研究证实，在过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏以及一些药物过敏（如抗生素、麻醉药、造影剂等）类胰蛋白酶值增高，因此该指标有助于此类变应性疾病的诊断。此外，由于其性质稳定，在外周血存在时间长，可用于尸检时变应性疾病的诊断。但是在慢性荨麻疹缓解期，它的值并不增高，考虑由于该病的发病机制主要与T淋巴细胞有关。,3. 嗜酸粒细胞活化趋化因子(eotaxin)的测定,气道上皮细胞,肺泡内巨噬细胞,Eotaxin,EOS,CCR3受体,向肺内迁移,脱颗粒释放毒性蛋白 和炎性介质，细胞因子,损伤气道和肺组织,研究显示： 血清Eotaxin水平与哮喘严重度密切相关 哮喘急性发作密切相关 外周血EOS数量正相关 但也发现某些变应性疾病患者虽然外周血中EOS数量增加，但在血清中Eotaxin并不增高，这可能由其他趋化因子与EOS上其他受体反应诱导了EOS活化产生变态反应。,过敏性疾病的预防 从过敏性疾病的发病机理可了解到过敏原是发病和疾病发作的主要因素，因此避免过敏原是最根本，最有效的方法，过敏性疾病的预防有三级。,一级预防 一级预防的目标是防止过敏性疾病的发生和预防高危儿童发生过敏性疾病。要达到此目标需做到优生优育。 过敏性疾病的预防应该从娘胎里开始。孕妇，尤其是过敏性疾病患者需从妊娠开始就回避过敏原，特别在22周之前，宜不吃或尽量少吃有致敏性的食物，直至哺乳结束,出生的婴儿应采用母乳喂养，因为母乳中含有大量的分泌型免疫球蛋白（sIgA），可防止过敏原从肠道粘膜吸收,若用牛奶喂养宜加含水解酪蛋白或乳杆菌以防止肠道菌群紊乱；对于新生儿，特别父母患哮喘等过敏性疾病时，应检测血清中总IgE和特异性IgE值，若增高可预测该新生儿是否以后会患哮喘等过敏性疾病的可能性，并及时采取必要的干预；,预防高危儿童发生过敏性疾病，包括： 避免尘、蟑螂、猫、狗、真菌等过敏原，回避室外花粉，同时避免被动吸烟和大气污染； 调整饮食结构。适当减少肉类、禽蛋、奶制品，尤其是鱼、虾、蟹、蛤、蚌等海鲜的摄入。 以米、面等粮食为主，辅以大量新鲜蔬菜和水果。,食物应高热煮熟，破坏其过敏原性，减少致敏的机会。此外，宜以食天然食品为主，尽可能少食人工合成食物和食品添加剂；加强锻炼。增加体质可提高人体非特异性免疫功能，从而达到防止病毒、细菌等微生物对人体的侵害，减少感冒等诱发因素，以制止过敏性疾病的发生和发展。,二级预防 二级预防的目标是预防已患过敏性疾病者的症状发作。除回避过敏原外，可用药物对症治疗和针对所发现的过敏原作特异性过敏原疫苗的特异性免疫治疗。此种过敏原疫苗是二级预防的有效手段，可预防婴儿在患毛细支气管炎后演变成支气管哮喘。,三级预防 三级预防的目标是预防慢性过敏性疾病的恶化，改善患者的生活质量，采用的手段包括缓解期的治疗和必需的预防措施，如使用过敏原疫苗，同时可根据患者自身条件进行体育锻炼，以适度、坚持、积极为原则，循序渐进。,Thank You !,