最新连续性肾脏替代治疗（高肾班）-PPT文档.ppt

CRRT的发展史 CRRT原理 CRRT技术 CRRT在肾脏疾病的应用 CRRT对炎症介质的清除 CRRT在非肾脏疾病的应用 CRRT新技术 结语,CRRT的发展史,1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床 1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床 1983年 Lauer 系统论述CRRT理论 1984年Geronemus临床应用CAVHD 1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF 1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT 目前统称为连续性血液净化(CBP) CRRT技术发展史 无辅助循环泵的CRRT：尿素氮清除率20L/d，GFR15ml/min 辅助循环泵CRRT：尿素氮清除可达60L/d以上，GFR可高达50ml/min 模式,低,HVHF 高通量 200300 无 100ml/kg/h, 75L/d HVHF 高通量 100300 50100 无 SCUF 高通量 50200 无 无 CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液 CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CRRT技术模式,动力泵 无辅助循环泵的CRRT 单一血泵辅助的CRRT CRRT专用机器 治疗模式 连续性缓慢超滤（SCUF） 日间CRRT 连续性高容量血液滤过(HVHF) 连续性高流量血液透析(CHFD) 连续性血浆滤过吸附(CPFA),CRRT原理（一）,CRRT溶质清除模式 弥散：血液透析、血液透析滤过 对流：血液滤过、血液透析滤过 吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附 溶质清除模式取决于 膜材料：弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力 膜孔径：低通量、高通量、血滤膜 膜的电荷特性： 膜的疏水性：与材料的吸附性能有关 透析液：弥散为主 置换液：对流为主 溶质清除与CRRT或IHD治疗方式无关 对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大,(1)CVVHD溶质清除率(k)的计算 k(ml/min)=弥散系数（E） 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度,CRRT原理（二）,(2)后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) =筛系数(S) 置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度 S= 血液中溶质浓度,CRRT原理（三）,(3)前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) = 血流量(ml/min) 筛系数(S) 置换液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CRRT原理（四）,影响CRRT溶质清除的因素,透析器或滤器 膜面积、膜材料、孔径等 溶质本身 分子量、电荷特性、浓度梯度差等 治疗参数 时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量 病人因素,CRRT示意图 CVVHF,补液(泵) 前稀释 后稀释 血液(泵) 泵 滤出液(泵),血滤器,CRRT示意图CVVHD,血液(泵) 泵 滤出液(泵） 透析液(泵）,血液透析器,CRRT示意图CVVHDF,肝素泵 补液(泵) 血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵),血滤器,CRRT示意图CPFA,血液(泵) 泵 滤出血浆(泵）,血浆分离器,免疫吸附器,CRRT的技术,滤器的选择 普通透析器 血滤器 高通量透析器 血管通路 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 直接动静脉穿刺,抗凝技术 全身肝素化 局部肝素化 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 Hirudin 无抗凝剂 置换液或透析液的配制 液体平衡的控制 治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管,CRRT的抗凝技术,普通肝素 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理 普通肝素：激活抗凝血酶III 低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强 枸橼酸：络合钙离子 前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集 丝氨酸蛋白酶抑制剂,抗 凝 技 术,肝素抗凝 适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好 优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短 缺点：导致或加重出血危险性高 全身肝素化 肝素生理盐水预冲滤器和管道 首剂510u/kg 维持剂量515u/kg/h 维持滤器后凝血时间在正常值的140%200% 过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,低分子量肝素抗凝 适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前 优点：减少出血 缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵 具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器 首剂1040mg 维持剂量1020mg，q46h 监测Xa因子活性 过量可用鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝 适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少(2mmol/L才能保证足够的抗凝效果 输入速度 (ml/min )血流量Qb(35)1000÷枸橼酸浓度(mmol/L),抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟 启动血泵 滤器前输入枸橼酸(血流量的15%)，约200ml/h 滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h 依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度,抗 凝 技 术,无抗凝剂 适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后 优点：无出血危险 缺点：滤器凝血 具体方法 5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道 启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水 透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道,CRRT的置换液和透析液（1）,要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml 治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方 原则： 血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度,CRRT的置换液和透析液（2）,常用液体的毫摩尔浓度 分子量 生理盐水 钠154 mmol/L 58.44 5%GS (1 H20) 糖252.3mmol/L 198.17 5%碳酸氢钠 碳酸氢根595 mmol/L 84.1 5%氯化钙(2 H20)20ml 含钙6.8 mmol 147.02 10%氯化钾10ml 含钾13.4 mmol 74.55 25%硫酸镁(7H20) 10ml 含镁10.14 mmol 246.48 10%葡萄糖酸钙液 钙离子223.0mmol/L 448.4 醋 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 乳 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐,CRRT的置换液和透析液,体内电解质的评估 电解质继续丢失的评估 电解质的继续消耗，或者继续生成的评估 需要补充的电解质总量 CRRT技术参数的影响 患者的液体输入量，及其组成 治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方,CRRT的置换液和透析液,体内液体的分布 血管内：5%；组织间隙：15%；细胞内：40% 体内电解质的分别 钠：细胞外，血管内外基本相等 钾：细胞内，血管内外基本相等 碳酸氢根：细胞内外基本相当 钙：骨骼，经常在细胞内外转运,CRRT的置换液和透析液,体内电解质的评估 钠：(实际值140) ×kg×0.3 碳酸氢根： (实际值24) ×kg×0.6 钙：？ 钾？ 镁？,CRRT的置换液和透析液,电解质继续丢失的评估 尿液 呕吐液、腹泻 胃肠引流液等 汗液 CRRT净脱水 钠：钠浓度实际值 ×净脱水总量 碳酸氢根： HCO3- ×净脱水总量 碳酸氢根的继续消耗：200300mmol/d,CRRT的置换液和透析液,需要补充的电解质总量 体内电解质的缺失量 电解质的继续丢失量 电解质的继续消耗量 液体摄入量，及其组成 含钠的液体，及其占总摄入液体的比例 含钾液体 含碳酸氢根的液体,CRRT的置换液和透析液,CRRT技术参数的影响 净脱水总量：影响继续丢失量 治疗时间：(需要补充总量÷治疗时间)=每小时需要补充的量 置换液流量：(每小时需要补充量÷置换液流量)=需要提高的置换液电解质浓度,CRRT的置换液和透析液,CRRT治疗过程监测电解质 血生化检测 血气分析 根据结果调整治疗方案，包括配方,CRRT的置换液和透析液,ARF患者，男，70kg，42岁 钠120mmol/L，碳酸氢根9mmol/L，钾4.9mmol/L，总钙1.9mmol/L,离子钙浓度1.1mmol/L 拟净脱水5000ml 置换液流量3000ml/h 治疗时间10h,CRRT的置换液和透析液（3）,液体 剂量ml 终浓度mmol/L 生理盐水 2000-2200 钠132-142 5%碳酸氢钠 150-200 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.3 5%氯化钙 20 3.0 10%氯化钾 0-10 0-4.4 25%硫酸镁 2-4 2.0-4.0 配成3升袋,CRRT的置换液和透析液（4）,配方 A液：NS1000ml+10%CaCl2 10ml B液：NS1000ml+50%MgSO4 1.6ml C液：NS1000ml D液：5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml 四组液体同步输入 或ABC液+5%GS1000ml混合后与5%NaHCO3 250ml以Y型管输入,透析液,CRRT的液体平衡控制(1),速度控制：输液夹、输液泵、CRRT机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CRRT机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制：CRRT机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,CRRT的液体平衡控制(1),置换液（补液）泵、秤 控制置换液速度 与溶质(BUN)清除有关 CRRT专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡 单泵辅助CRRT时，需计算为入量,透析液 (Dialysis)泵、秤 控制透析液速度 与溶质(BUN等)清除有关 CRRT专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡 单泵辅助CRRT时，需计算为入量,CRRT的液体平衡控制(2),滤出液泵、秤 控制液体滤出速度 滤出液包括：透析液+置换液+净超滤量 CRRT机器上可以单独调整净超水速度，具实时、随时性 单泵辅助CRRT时，需计算为出量,净超滤（净脱水） 由超滤泵控制 与机体液体平衡直接相关 临床意义：相当于病人尿量 CRRT机器可在机器上直接调节，具实时、随时性 单泵辅助CRRT时，需计算才得出,CRRT的液体平衡控制(3),24h出量 尿量 引流液体量 不显性失水量 皮肤 500ml 呼吸 3001000 CRRT净脱水量 要求记录每小时出量,24h入量 所有的静脉输入量 饮食、鼻伺等入量 CRRT时冲洗管道、滤器的液体量 CRRT专用机器可不包括CRRT置换液、透析液量 要求记录每小时入量,预计全天液体输入量 =3000ml 预计体内液体潴留量 =2000ml 目标k值(后稀释置换速度） =1500ml/h 治疗时间 24h 置换液需求量 =1500×24=36000 目标净脱水量(无尿) =3000+2000=5000ml 目标净脱水量(有尿) =3000+2000 尿量 目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量,CVVH的液体平衡控制(4),注意事项 根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量 心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高容量负荷，缓解肺水肿 心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CRRT 血容量不足者，应给予正平衡CRRT 治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量 应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CVVH的液体平衡控制(5),置换液速度和置换液总量 透析液速度和透析液总量 脱水速度和总量 治疗时间,CVVH的治疗剂量(1),治疗目标 水分(SCUF) 小分子溶质：BUN、Cr 中、大分子溶质：毒物、药物、炎症介质 代谢终产物(溶质)蓄积程度 治疗的目标值 决定代谢终产物(溶质)生成率：高分解 溶质的表观分布容积 溶质清除率(k),C1,C1=60mmol/L Wt=60kg V1=36L,C2=20mmol/L V3(L)= (C1V1C2 V2)/C2,治疗前BUN实际值(C1)、治疗后BUN目标值(C2)、V表观分布容积 CRRT治疗应清除的BUN量(mmol/L)=体重0.55 ( C1C2) CRRT治疗应清除浓度为C2的液体量ml=体重0.60( C1C2)+C3/C2 计算治疗剂量：k t= 体重0.60 ( C1C2) +C3/C2 当达到目标BUN值后，CRRT只需要清除每天的生成量C3,CVVH的治疗剂量(2),C3=体内BUN生成量,C3,CRRT技术,无辅助循环泵的CRRT 心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环 CAVH、CAVHD、CAVHDF 血流量低50100ml/min 溶质清除率低，尿素氮清除率20L/d，GFR15ml/min 无需特殊设备，操作简单，耐受性好,CRRT技术,单泵辅助循环的CRRT 血泵作为动力泵 动脉穿刺或深静脉置管建立体外循环 CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF 血流量100500ml/min 溶质清除率提高，尿素氮清除可达60L/d以上，GFR可高达50ml/min以上 透析液、置换液、脱水速度、压力均无监控，安全性低，容易造成机体液体平衡紊乱,CRRT技术,单血泵辅助循环CRRT 液体平衡的控制 可改变滤出液收集器的高度改变超滤速度 可使用输液管夹改变超滤速度 可使用输液泵控制透析液、置换液、滤出液的速度 计算病人需要脱水总量，制订脱水速度 记录每小时使用的透析液、置换液量，以及滤出液量，并计算每小时净脱水量和总脱水量,CRRT技术,HVHF 静脉置管建立体外循环，13.5F 血流量200ml/min 置换液流量36L/h，24h置换液总量75L 大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质 需CRRT专用机器，费用昂贵,CRRT技术,CHFD 深静脉置管建立体外循环 血流量100200ml/min 透析液流量50100ml/min 提高溶质清除率 需CRRT专用机器，费用昂贵,CRRT技术,利用超滤和反超滤进行的CVVHDF 深静脉置管建立体外循环，血流量100200ml/min 透析液流量50200ml/min 高通透性滤器 在动脉端形成超滤，静脉端形成反超滤 弥散和对流同时存在 约180200min，透析膜两侧小分子溶质达到平衡 每次透析液10L，每4h更换1次，24h尿素氮清除率可达60L，大分子溶质清除可达36L,(Ronco),CRRT的临床应用目标,清除体内代谢废物、毒物 纠正水电解质紊乱 确保营养支持 促进肾功能恢复 清除细胞因子、炎症介质？,CRRT的优点,血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者 持续、缓慢、大量清除溶质、水等 总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持 失衡综合症发生率低 膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原 IHD可能诱导细胞因子产生 有利于保存残余肾功能 减少炎症介质、细胞因子的产生 对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质,CRRT的缺点,经常需要持续抗凝 乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利 有益物质丢失：营养物质、药物 费用昂贵 尚未证实CRRT可提高患者的预后,CRRT的并发症,与血管通路的有关即刻并发症 与血管通路有关的长期并发症 与透析处方有关的并发症 与技术有关的并发症,CRRT在肾脏疾病中的应用,肾功能衰竭治疗性CRRT，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 伴心血管不稳定的ARF 伴高分解代谢的ARF 伴脑水肿的ARF 伴MODS的ARF 伴上述情况的CRF 无伴上述情况的ARF？,CRRT在非肾脏疾病中的应用,以小分子物质为清除目标，疗效肯定 清除水分，维持液体平衡 纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱 顽固性充血性心力衰竭 水容性毒物中毒 以中大分子物质为清除目标，存在较大争议 维持体液平衡 改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除 清除炎症介质：CRRT能清除大量炎症介质 对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响 影响免疫应答,结 语,维持脑灌注 控制高分解代谢 维持水电解质和酸碱平衡 为营养支持创造条件 重症ARF已首选CRRT,结 语,CRRT为危重病人的治疗提供平台 CRRT对炎症介质水平影响的机制尚未明确 CRRT清除炎症介质对预后的影响尚未明确 SIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确 CRRT对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？ 新的 血液净化技术 连续性血浆免疫吸附 持续性高容量血液透析,血液透析滤过和血液滤过,中山大学附属第一医院肾内科 许元文,血液滤过、血液透析滤过的原理 弥散、对流、吸附 适应症、时机、禁忌症同血液透析 下列情况HF、HDF优于HD 高血容量所致心力衰竭 顽固性高血压 低血压和严重水钠潴留 尿毒症性心包炎 高脂血症 周围神经病变 肝昏迷 对HD耐受性差,血液滤过技术 机器 普通单泵血液透析机 双泵血液透析机 On-line血液透析滤过机 血管通路 抗凝技术 滤器 高通量透析器：F60 血液滤过器： HF模式 前稀释 后稀释,血液滤过技术 置换液 自配置换液 商品化透析液 腹膜透析液 On-line血液透析滤过机生成 生理盐水 HDF模式 1个高通量滤器 配对HDF：1个透析器，1个血滤器 HF与HD交替,HDF、HF的的优点 增加中大分子代谢产物的清除 滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切 血流动力学更稳定 等渗性脱水 外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高 较好地保留体钠，维持细胞外渗透压 清除舒张血管物质：心房利钠因子 膜生物相容性好？ 治疗剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小,血液滤过、血液透析滤过的的并发症 技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡 致热原反应：污染 感染、败血症：污染 铝中毒：长期大量输入液体 肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒 丢失综合征：糖、氨基酸、激素等 其他：同血液透析，如低血压、心律失常、失衡等,单纯超滤的适应症 高血容量性心力衰竭 高容量性肺水肿 肾病综合征患者高度浮肿 单纯超滤的禁忌症 休克 低血压,单纯超滤的并发症 多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压 恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停 诱发或加重肾功能衰竭 其他与HD相似，如抗凝引起的出血 单纯超滤的技术要求 机器：无辅助泵、单泵、血液透析机、CRRT机 血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同HF,CRRT的临床应用（2）,脓毒血症性休克动物模型 1992年Grootendorst等：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h，4h 明显改善动脉血压、心输出量 HVHF的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状,CRRT的临床应用（3）,南加州ARF临床试验 随机选取166例ARF患者 除外给予升压药后MAP70mmHg者 CRRT组：APACHE评分高，合并肝衰者多 死亡率 未经修饰CRRT组高 经病情修饰：IHD组与CRRT组无差异,CRRT的临床应用（4）,丁峰等 13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：2135 滤器：F60 模式：前稀释法 肝素抗凝：首剂20mg，追加48mg/h 低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h 置换速度：30004000ml/h HVHF时间：12140h 效果：血IL-1、IL-6、TNF-明显下降 7例存活,CRRT的临床应用（5）,中山一院 23例，APACHEII平均评分 28.5，呼吸机18例 CVVH，2-17d、置换液量（57.813.2）L/d CVVHDF，2-8d，置换量（21.39.7） L/d Scr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好 Scr 150-500mol/L，BUN 10-30mmol/L 8例存活,CRRT的临床应用（6）,透析剂量与预后的关系 Ronco等,Lancet 2000 425例,前稀释CVVHF A组20ml/kg/h、B组35ml/kg/h、C组45ml/kg/h 存活率：A组41%，B组57%，C组58% 存活病人90%肾功能恢复,SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因 感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 导致SIRS、MODS的最常见原因 导致ICU患者的主要死亡原因 中毒性休克的死亡率4080% 多数患者发展为难治性休克,CRRT在SIRS中的应用,炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等） 补体瀑布反应(C3a、C5a) 凝血瀑布反应 内皮细胞活化和损伤 PBMC、中性粒细胞活化 组织器官损伤,CRRT在SIRS中的应用,CRRT在SIRS中的应用,SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡 内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 创伤 IL-13,PGE2, 等 白三烯,前列腺素 胰腺炎 烧伤 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODS Bone 1998,MODS免疫功能失调理论 阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放 阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下 阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存,CRRT在SIRS中的应用,抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后 对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等） 阻断SIRS的持续和强化 临床试验 28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体,CRRT在SIRS中的应用,CRRT在SIRS中的应用原理（1）,尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存,CRRT在SIRS中的应用原理（2）,SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程 两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对SIRS可能有利,CRRT在SIRS治疗中的应用目标,改善败血症和SIRS的预后 清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,CRRT在SIRS治疗中的应用,炎症介质清除效果取决于 炎症介质的分子量 炎症介质的容量分布 炎症介质是否与蛋白结合 炎症介质的半衰期 对促炎症和抗炎症介质平衡的影响 从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安全的,AN69,time of in vitro hemodialysis(minutes),membrane,blood side,dialysate,A,LPS-induced IL-1(%),Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1during 2 hours of in vitro hemodialysis with (A) AN69 and (B) polysulfone dialyzers(n=1). Results are expressed in percent of total IL-1 measured in the blood before start of the recirculation.,CRRT对炎症介质的清除的动物研究,1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h 明显改善动脉血压、心输出量 HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症 提示HVHF可清除有毒的可溶性物质 1993年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄球菌性败血症动物模型 HVHF改善血流动力学,CRRT对炎症介质清除的临床研究（1）,1984 Coraim et al 铜仿膜 心肌抑制因子 ，对流清除 1993 Pascual et al PAN/AN69 D因子 80%：吸附占95% PMMA D因子50%：吸附占85% 醋酸纤维素膜 D因子10% 1996 Gasche et al PAN（CVVH） D因子，吸附 PA D因子无变化,CRRT对炎症介质清除的临床研究（2）,1997 Slivester et al PAN D因子，吸附 PS D因子 1993 Lonnemann et al PAN TNF，吸附 PS TNF，吸附 1993Millar et al PAN TNF、IL-8，吸附或对流 PS TNF，吸附对流 ；IL-8，对流,CRRT对炎症介质清除的临床研究（3）,1997 Silvester et al PAN IL-6, IL-8，吸附 PS 同PAN 2000 季大玺 PS、PAN 初期降低 1998 丁峰等 PS膜 IL-1，对流清除 IL-6无变化 TNF，对流清除,* P0.05,Time (hours),TNF (pg/ml),Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.,CVVH-AN69*,CVVH-AN69*,CVVH-polyamide,Factor D (ug/ml),Time (hours),Plasma levels of factor D (ug/ml) during CVVH with small AN69 (AN69*) and polyamide filters in patient 1.,南京总院,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后 减轻肺水肿 补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症 效果 体交换改善 机械通气缩短,CRRT在心肺旁路中的应用 （Journois),改善术后肺氧交换 减轻炎症反应 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质释放 效果 CAVHD可改善血流动力学 死亡率 CVVHD 62% IHD 71% 血压 CVVHD 轻度上升 IHD 平均下降4.2mmHg,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 为肝组织再生提供时间 为肝移植创造条件 提高存活率?,CRRT在难治性心衰的应用,适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,CRRT在非肾脏疾病中的应用,目前仍有争议 已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡 对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响,结 语,维持脑灌注 控制高分解代谢 维持水电解质和酸碱平衡 为营养支持创造条件 重症ARF已首选CRRT,结 语,CRRT为危重病人的治疗提供平台 CRRT对炎症介质水平影响的机制尚未明确 CRRT清除炎症介质对预后的影响尚未明确 SIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确 CRRT对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？ 新的 血液净化技术 连续性血浆免疫吸附 持续性高容量血液透析,