最新：医院评审护理部分疑点及难点-文档资料.ppt
1,汇报内容,评审的主要内容 存在的主要问题 评审中关注重点,2,3,第一部分 中医药服务功能 第六章 中医护理（70分） 第二部分 综合服务能力 第五章 护理质量管理（35分） 第二章 患者安全 2.1（2.1.2、2.1.3） 2.4 （2.4.1 、2.4.2）,4,与药品管理相关的内容 与医院感染相关的内容 与患者安全有关的内容 与消防安全有关的内容 与患者服务相关的内容 与医院文化相关的内容，等等,5,6,存在主要问题 （1）医院年度计划中未体现指南相关内容 （2）医院与护理部年度计划不对应 （3）无措施落实的支撑材料,准备要点 （1）医院、护理部年度工作计划 （2）护理简讯、媒体报道、总结表彰等落实情况的支撑材料,7,存在主要问题 （1）岗位设置与职能职责不相符 （2）未依据指南内容修订 （3）未体现职能职责修订的动态变化,准备要点 （1）医院护理管理部门职能 （2）医院护理管理人员工作职责,8,准备要点 （1）全院护理人员分布表 （2）医院开放床位数统计表 （3）护理部实际开放床位与护士在岗人数日报表 （4）病区排班表,存在主要问题 提供的2个数字（实际在岗护士数、实际开放床位数）虚假,9,存在主要问题 1.学时数不符合学分管理要求 2.培训内容未体现不同层次 3.技术档案项目、支撑材料不全 4.培训材料可信度低,10,学时（分）要求： 副主任护师：每两年的类学分中，中医护理项目不少于6学分。 主管护师：每年学分中，中医护理项目不少于6学分。 西医院校毕业的护士：在中医医院工作三年内不少于100学时。 学时分配：100学时，每年 中医理论知识培训：15学时 专科专病中医护理常规培训：15学时 中医护理技术培训和护理记录书写培训： 5学时。,中医护理工作指南,继续医学教育规定,11,培训内容： （1）副主任护师以上人员 国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医护理管理基本理论和方法；中医专科专病护理工作进展；国内外护理学科发展概况；中医护理科研方法等。 （2）主管护师 国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医专科专病护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能；中医护理科研基本方法（如科研课题申报和论文撰写）；中医护理教学基本方法与技能。 （3）护师及护士 国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能。,中医护理工作指南,12,建立护理人员技术档案 技术档案的内容包括： 个人基本资料； 学历资料； 一般专业资料； 技术操作及理论考试情况； 科研、教学情况； 与业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等。,中医护理工作指南,13,准备要点 1、培训资料 （1）护理部、科室护理人员分层次培训计划 （2）护理部、科室年度课程设置表 （3）护理部、科室授课人讲义、课件 （4）护理部、科室听课人签到表 （5）护理部、科室考试考核试卷及成绩汇总表 （6）护理部培训影像资料,准备要点 2、技术档案 （1）个人技术档案登记表 （2）学历复印件 （3）执业证书复印件 （4）职称复印件 （5）荣誉及社会兼职复印件 （6）学分证书、结业证书复印件 （7）所取得的科研、著作、论文复印件,14,存在主要问题 （1）科室无开展项目的支撑材料。如无医嘱、无相关记录、无患者知晓等,准备要点 （1）护理部有各科室开展中医特色护理技术统计表 （2）护理部统一规范各项操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项 （3）科室开展相关材料、器具等,15,存在主要问题 （1）评价体系、评价标准不规范 （2）未体现持续质量改进相关记录,16,质量评价内容 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 护理工作核心制度的落实。 中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。 中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。,中医护理工作指南,17,持续改进 护理部应及时汇总，分析中医护理实施中存在的质量问题。 通过发放不合格报告、护士长例会、全院护士大会等形式及时反馈检查发现的问题，并提出改进措施。 对检查中发现的突出问题，可召开专题分析会，查找原因，及时整改。 根据评价结果，及时对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。,中医护理工作指南,18,准备要点 （1）中医特色护理质量评价标准 （2）护理部、科室有中医特色护理质量考核表 （3）护理部、科室有持续改进记录*,19,存在主要问题 （1）会议记录未体现会议等级、内容、方式 （2）无相对应落实支撑材料,准备要点 （1）中医护理工作沟通协调制度 （2）中医护理工作协调会记录 （3）落实的支撑材料,20,支持开展中医护理工作部门职责 医疗部门及医师 1.医务管理部门 （1）为临床护理实施提供医疗方面的相关保障和指导。 （2）加强对医师开具医嘱的规范化管理。 2.医师 （1）应当开具中医护理技术相关医嘱。 （2）加强对医嘱执行的指导、督促、检查。 药剂部门 为临床护理实施提供必要的药学服务和药学专业指导。 后勤保障部门 为临床护理的实施提供后勤服务,特别是膳食等方面的保障和指导。,中医护理工作指南,21,（1）未按照行规中内容修订 （2）未依据指南中框架修订* （3）未结合临床实际情况修订 行规内容+指南框架+临床实际=本医疗机构护理常规 （4）未体现修订的动态变化（标识）,疾病护理常规框架 1疾病名称 2临床表现 3临证护理 4饮食护理 5用药护理 6并发症护理 7健康指导,准备要点 （1）根据行规组织修订的中医护理常规 （2）病区有本专科中医护理常规 （3）中医护理常规辨证分型应与医疗一致,22,存在主要问题 （1）未提供个性化中医特色护理 （2）专科疾病护理知识欠缺,准备要点 （1）中医健康教育处方 （2）责护对分管病人特色护理落实到位 -起居、饮食、情志、康复等护理措施 -康复和健康教育措施落实,23,存在主要问题 （1）未体现辨证施护内容,准备要点 （1）入院评估 （2）护理记录 （推荐使用表格式护理记录） 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫生部 2010,24,存在主要问题 （1）不能熟练掌握本科常规,准备要点 （1）病区全体护士必须熟练掌握并能应用优势病种常规 （2）按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核,25,存在主要问题 （1）无医嘱操作 （2）评估、核对、准备不真实（口述替代操作过程）,准备要点 （1）全院护士必须熟练掌握国家局推行的8项中医护理技术操作规程 （2）所有操作均需遵医嘱、实际考核,26,存在主要问题 （1）指导缺少中医药特色内容 （2）宣教内容与病人实际情况不符,准备要点 （1）中医特色的健康教育相关资料，如流程、处方、常规等 （2）护理人员熟练应用中医药特色指导内容进行有针对性健康指导。如辨证食疗、情志、康复等,27,28,存在主要问题 （1）护理组织管理体系不健全 （2）未按标准配置护理管理岗位人员 （3）未实施目标管理，或材料不全（目标、实施、评价） （4）各层次护理管理岗位考核原始资料缺失,准备要点 （1）护理部有护理管理组织体系结构图 （2）全院护理管理人员、护士分布表 （3）医院开放床位数统计表 （4）护理部有护理目标管理制度 （5）各年度护理目标管理方案 （6）各层次护理管理岗位职责 （7）各层次护理管理岗位职责考核标准 （8）各层次护理管理岗位职责考核原始记录,29,护理组织管理体系基本结构 根据中医医院的不同规模，护理组织管理体系主要有两种结构形态。 1三级结构 实行护理部、科护士长、护士长三级结构。 2二级结构 实行护理部（总护士长）、护士长二级结构。 医院床位在300张以上，或不足300张但医疗、教学、科研任务繁重的，应设护理部；300张床位以下的，可设总护士长。 医院床位在100张以上或设有三个以上护理单元的，可根据医院具体任务情况设科护士长*。 每个护理单元或有5名以上护理人员时，应设护士长。,中医护理工作指南,关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见 100张床位或三个护理单元以上的大科，以及任务繁重的手术室、急诊科、门诊部设科护士长。,30,存在主要问题 （1）护理垂直管理工作方案内容不全 （2）部分医院未实施护理垂直管理 （3）垂直管理工作方案与实际不符,准备要点 （1）护理垂直管理实施方案 （2）护理垂直管理组织结构图,31,存在主要问题 （1）护士分级管理概念不清（根据护士的学历、年资、职称、能力将护士分级，由身份管理转向岗位管理） （2）护士分级管理依据不明（山东省医院护士岗位管理实施细则2012.7） （3）护士层级岗位职责不清、权责不对应（层级与岗位不对应）,准备要点 （1）护理人员分级管理实施方案 （2）科室每一位护理人员必须知晓本岗位任职要求及岗位职责,32,存在主要问题 （1）能级不对应（护理人员能力与病人危重程度不符）,准备要点 （1）护理人力资源编配制度 （2）护理单元护理人员配置原则与依据 （3）责任护士管床分配表(动态) （4）能级对应：护士分管患者护理级别符合护士能级水平，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则（护士分级）,33,存在主要问题 （1）护理管理人员不知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程 （2）护理部缺少培训及调配演练材料 （3）护理单元缺少紧急调配护理人员预案,准备要点 （1）护理人员紧急调配规定 （2）紧急状态下护理人力资源调配执行方案 （3）护理应急小组培训资料 （4）护理人员紧急调配预案演练计划 （5）演练相关材料,34,存在主要问题 （1）不能结合临床实际回答相关内容,准备要点 （1）依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。 （2）护理人员掌握分级护理的内容。,35,存在主要问题 （1）记录可信度低。 （2）持续改进内容不全（追踪和成效评价）,准备要点 （1）分级护理检查标准 （2）护理部、科室有分级护理质量督查记录单 （3）护理部、科室有质量检查持续改进记录。 （评价、分析、反馈、整改措施） （4）分级护理检查持续改进情况汇总,36,37,存在主要问题 （1）实施方案内容与示范工程要求不符 （医院实施优质护理服务工作标准（试行） 2010.12） （2）无方案落实的支撑材料,准备要点 （1）医院有争创“优质护理服务示范医院”实施方案（规划、目标及实施方案） （2）医院有“优质护理服务示范工程活动”保障制度及措施 （3）医院有护理人员绩效考核制度及实施方案 （4）护理部有每批创建优质护理服务示范病房实施方案 （5）年度推进优质护理服务活动计划和活动总结 （6）年度优质护理服务工作计划分解表 （7）优质护理服务示范病房病房创建标准和考评标准,38,存在主要问题 （1）支撑材料不足,准备要点 （1）护理部有重点联系医院工作信息表 （2）病房有年度优质护理服务工作计划 （3）病房有年度优质护理服务工作总结 （4）支撑资料：如启动大会,39,存在主要问题 （1）未体现护理人员工作中的责任制 （2）护理人员未掌握相关的知识 （3）护理措施落实不到位,准备要点 （1）责任制整体护理工作模式实施方案 （2）病区排班表（责任制护理工作模式） （3）病区有护士床位分配记录 （4）责护掌握分管病人情况 （5）基础护理措施到位情况 （6）护理措施、康复和健康指导落实情况 （6）护理人员对实施责任制护理知识知晓、理解程度 如：排班模式、弹性调配、责任包干、工作职能等转变,40,存在主要问题 （1）未提供危重患者（检查前突击出院） （2）危重患者未进行安全风险评估,准备要点 （1）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程 （2）有危重患者风险评估、安全防范措施 、处理流程、应急预案 （2）护士知晓并掌握相关制度与流程的内容 （3）护理措施落实到位 （4）及时客观填写危重患者护理记录，体现中医特色,41,存在主要问题 （1）除3项以外的基本护理技术不熟练,准备要点 （1）基本护理技术操作标准 如：生命体征测量法、口腔护理法、穿脱隔离衣法、基础生命支持、静脉输液、肌内注射、无菌技术、导尿法、吸痰法、鼻饲法等,42,存在主要问题 （1）原始记录缺失、漏记、超前，如核查单、质控 （2）制度、标准无修订时间（周期标识）,准备要点 （1）规章制度、岗位职责、工作流程、操作标准 （2）质控标准、检查记录、持续质量改进记录,43,评审中的关注重点,44,评审准备要依据有关的法律法规、行业标准 中医护理常规 技术操作规范2006.12 综合医院分级护理指导原则 2009.5 中医医院中医护理工作指南（试行）2010.7 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知2010.7 医院实施优质护理服务工作标准（试行） 2010.12 临床护理实践指南（2011版） 2011.6 山东省医院护士岗位管理实施细则（试行） 2012.8 继续医学教育规定（试行） 2007.7 护士条例2008.5,切忌混搭！,符合医院的实际情况！,45,备查材料要逐条梳理，不留盲点 备查材料与评审细则对应梳理（最新）* 如分级管理 备查材料与支撑材料对应梳理（材料链接） 如计划、示范 备查材料之间对应梳理（材料衔接） 如2表、档案、培训，标准与记录，常规，培训学分 全院材料统一性对应梳理*（护理部与单元，单元之间） 备查材料要分类细化，条目清晰，层次清楚,最新的评审细则、专家手册、 上级文件等,统一标准 统一格式 统一模板 统一管理,46,备查材料要重视细节，真实可信 标准、流程、制度等要标明制订、修订、新订标识 培训材料做到分层次，低层级不要偏离“基础” 原始记录要齐全、真实、可信 （如培训、质控漏项，计划无中医，笔迹） 及时更新全院护理单元信息（如护患比、调配情况） 文件资料体现持续质量改进（如质控）*,47,文件资料审查中的注意点 各级管理人员熟悉标准与备查材料* 对照专家手册逐条落实材料存放位置* 全科护理人员均应掌握备查文件资料夹中的内容 检查时要快速、准确的向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场 检查期间工作配合注意点 按照专家的指令安排应检项目、科室，不要自行安排 （如抽查备检科室） 认真回答专家提出的问题，避免强辩,48,感谢你的聆听！,49,继续医学教育学分授予与管理办法 学分分类 类学分 国家级继续医学教育项目 省级继续医学教育项目 II类学分 自学、发表论文、科研立项、单位组织的学术活动等其它形式的继续医学教育活动授予II类学分。 学分授予标准 II类 单位组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术推广等，每次可授予主讲人2学分，授予参加者0.5学分。,继续医学教育规定,
