最新：常见疾病病因与治疗方法——第12节-文档资料.ppt

,一、概念 中枢神经系统（CNS）感染 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,二、分型 CNS感染性疾病根据发病及病程分为急性、亚急性和慢性感染；根据感染的部位分为：,（一）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎（主要侵犯脑和/或脊髓实质）； （二）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎（主要侵犯脑和/或脊髓软膜）； （三）脑膜脑炎（脑实质与脑膜合并受累）。,根据特异性致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病等。,三、CNS感染途径 （一）血行感染 病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进入血流，面部感染时病原体经静脉逆行入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿。,（二） 直接感染 穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内。 （三）神经干逆行感染 嗜神经病毒（neurotropic virus）如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜，然后经神经末梢进入神经干。,第二节 病毒感染性疾病,主要动物病毒几乎均可引起人类的神经系统疾病。多数病毒引起急性感染性疾病，如脑炎、脑膜炎和脊髓炎等；有些导致神经系统变性或先天性缺陷，如脑功能发育不全和中脑导水管狭窄等。,一、单纯疱疹病毒性脑炎 （一）单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis， HSE） 是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。,国外HSE发病率为（48）/10万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统。引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害，故HSE又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,（二）病因及发病机制 1、约70%HSE起因于内源性病毒的活化： 是嗜神经DNA病毒。分为型和型，近90%的人类HSE是由HSV-I型引起。,病毒先引起23周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，在此潜伏，数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活。,2、约25%是由原发感染所致 病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎。,3、儿童期发病HSE多为病毒新近感染 多数新生儿的HSE系HSV-引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是新生儿感染的主要原因，胎儿宫内感染罕见；HSV-还可通过性接触传播。,（三）病理 颞叶、额叶等部位出血性坏死，不完全的大脑皮质坏死，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死；血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润；,急性期后小胶质细胞增生。神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体，软脑膜充血，淋巴细胞和浆细胞浸润。,（四）临床表现 1、年龄和性别：任何年龄均可患病，40%以上发生于40岁以上的成人。 2、发病季节：四季均可发病。 3、潜伏期：原发感染的潜伏期为221天，平均6天。,4、前驱期：可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。 5、发病特点：多急性起病，约1/4患者可有口唇疱疹史。 6、体温：发病后患者体温可高达38.040.0，并有头痛、轻微的意识和人格改变。,7、首发症状：有时出现全身性或部分性运动性发作。 8、精神症状：随病情缓慢进展，表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，病人呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现木僵、缄默，或动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状就诊于精神科。,9、神经症状 （1）偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）； （2）脑膜刺激征：弥散性及局灶性脑损害表现； （3）意识障碍：意识模糊或瞻妄，随病情加重出现嗜睡、昏睡、,昏迷或去皮质状态；部分病人在早期迅即出现明显意识障碍； （4）癫痫发作：全身性或部分性痫性发作约1/3病人出现，典型复杂部分性发作提示颞叶及额叶受损，单纯部分性发作继发全身性发作亦较常见；,（5）颅内压增高：重症患者因广泛脑实质坏死和脑水肿引起，甚至脑疝形成而死亡； （6）病程：数日至12个月； （7）预后：因特异性抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率下降。,（五）辅助检查 1、脑电图 常出现弥漫性高波幅慢波,以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。,2、CT和MRI 头颅CT可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区；若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死，更支持HSE的诊断。头颅MRI有助于发现脑实质内长Tl长T2信号的病灶。,3、脑脊液检查 HSV-型脑炎常见脑脊液压增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50100×106/L），可高达1000×106/L；蛋白正常或轻度增高（通常8002000mg/L），糖和氯化物含量正常；重症病例发现脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。,4、脑脊液病原学检查对诊断意义重大 包括： （1）检测HSV抗原：用ELISA法，P/N2:1者为阳性，早期检测CSF中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一；,（2）检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，即具有确定诊断的价值；,（3）检测CSF中EISV-DNA：用PCR早期快速诊断，但需要Southern印迹法帮助判断结果。标本最好在发病后2周内送检。,（六）诊断及鉴别诊断 1、临床诊断依据 （1）疱疹：口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹； （2）临床表现：发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；,（3）脑脊液：红、白细胞数增多（白细胞5/mm3），糖和氯化物异常； （4）脑电图：以颞、额区损害为主的脑弥慢性异常； （5）头颅CT或MRI：发现颞叶局灶性出血性脑软化灶； （6）特异性抗病毒药物：治疗有效可间接支持诊断。,2、确诊尚需选择如下检查： （1）脑脊液：发现HSV抗原或抗体； （2）脑组织活检或病理：发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；,（3）脑脊液PCR检测：发现该病毒DNA； （4）脑组织或脑脊液标本：HSV分离、培养和鉴定； （5）PCR检查脑脊液中其他病毒，除外其他病毒所致脑炎。,3、本病需要与下列病毒性脑炎鉴别 （1）带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少见，是由带状疮疹病毒感染后引起的变态反应性脑损害； 带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根、神经节的神经细,胞或脑神经的感觉神经带的神经细胞内，极少侵及中枢神经系统； 临床表现：意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征； 病变程度：相对较轻，预后较好；,多有胸腰部带状疱疹的病史； 头颅CT：无出血性坏死的表现； 血清及脑脊液：检出该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性。,（2）肠道病毒性脑炎：该病毒除引起病毒性脑膜炎外；也是病毒性脑炎的常见病因之一。 多见于夏秋季，流行性或散发性； 临床表现：发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作及肢体瘫痪等；,病程初期：胃肠道症状； 脑脊液：病毒分离或PCR检查阳性。 （3）巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期服免疫抑制剂的患者；,临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征； MRI：约25%病人有弥漫性或局灶性白质异常； 有AIDS或免疫抑制的病史，体液检查到典型 巨细胞；,PCR检查：CSF该病毒阳性而易于鉴别。 （4）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病； 表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征； 重症病人有意识障碍和精神症状。,（七）治疗 降低本病死亡率的关键是早期诊断和治疗，包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。,1、抗病毒化学药物治疗 （1）无环鸟苷（阿昔洛韦，Acyclovir）：一种鸟嘌呤衍生物，抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。常周剂量为1530mg/（kg.d），分3次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次，静脉滴注，连用1421天。,若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用有瞻妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。,对阿昔洛韦耐药的HSV，患者可改用磷甲酸钠和西多福韦治疗。 （2）更昔洛韦（Ganciclovir）：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低。对阿昔洛韦耐药的HSV突变株敏感。,用量是510mg/（kg.d），疗程1014天，静脉滴注。副作用是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），停药后可恢复。,2、免疫治疗 （1）干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性。对宿主细胞损害极小；干扰素治疗剂量为60×106IU/d，连续肌肉注射30天；,亦可用干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗；干扰素诱生剂，如聚肌甙聚胞啶酸（Poly：C）和聚鸟甙聚胞啶酸（Poly G：C）、青枝霉素、麻疹活疫苗等诱使人体产生足量的内源性干扰素；,（2）转移因子：使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周12次；,（3）肾上腺皮质激素：糖皮质激素治疗本病尚有争议，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松1015mg加糖盐水500ml，每日一次，1014天；,临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散花分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，,甲基泼尼松龙5001000mg加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用35天；随后改用泼尼松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。,3、全身支持治疗 重症及昏迷的病人，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时小量输血，或静脉高营养或复方氨基酸，或大剂量免疫球蛋白静脉滴注；预防褥疮及呼吸通感染等。,4、对症治疗 高热者进行物理降温，抗惊厥、镇静和脱水降颅压等，严重脑水肿者应早期大量及短程给予肾上腺皮质类固醇。恢复期康复治疗。,二、病毒性脑膜炎,（一）概念 病毒性脑膜炎（viral meningitis）是由各种病毒感染引起的脑膜弥慢性炎症的临床综合征。主要表现为发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是最常见的无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）。,（二）病因及发病机制 病毒性脑膜炎主要由肠道病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸病毒科，亚型包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等；虫媒病毒和HSV也是引起本病的较常见病原体，,但腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒则少见。 我国缺乏有关的流行病学资料。病毒性脑膜炎的流行病学、病因学和临床表现主要反映了肠道病毒的特性。,肠道病毒主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播，大部分病毒在下消化道发生最初的感染，肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血，产生病毒血症，再经血液进入中枢神经系统。,（三）病理 侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴室管膜内层血管壁纤维化，脑基底软脑膜炎伴纤维化。,（四）临床表现 1、发病季节和地区：夏秋季为高发季节，在热带和亚热带地区发病率终年很高。 2、年龄：儿童多见，成人也可罹患，国外儿童病毒性脑膜炎的年发病率为（19219）/10万。,3、病程：多为急性起病。病程在儿童常超过1周，成年病人的症状可能持续2周或更长时间。 4、主要表现：病毒感染症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。轻度颈强直和Kernig征阳性。,5、其他表现：因宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。 幼儿出现发热、呕吐、皮疹等，颈项强直和前囟隆起等轻微甚至缺如； 手-足-口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎；,非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。 6、CSF：压力可增高，细胞数增多大101000×106/L，早期以多形核细胞为主，848小时后淋巴细胞为主；蛋白可轻度，糖水平正常。,7、检测病毒：急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性。,（五）诊断 1、临床表现：对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现； 2、脑脊液检查：淋巴细胞轻至中度增多，排除其他疾病，确诊尚需脑脊液病原学检查（病毒分离和组织培养）或PCR检测CSF病毒。,（六）治疗 1、抗病毒治疗：本病是可恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状。肠道病毒感染的试验性药物是免疫血清球蛋白（ISG）和Pleconaril（一种抗微小核糖核酸病毒药物）。,2、对症治疗：如严重头痛者可用止痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠，在病毒性脑膜炎脑水肿不常见，可适当应用甘露醇。,