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房颤,是最常见的持续性心律失常 是充血性心衰和脑卒中的基础 是愈来愈严重的健康问题 -总体人群0.3%-0.4%(1:300) -60岁以上人群2%-4%(1:30) -70岁以上人群8%-10%(1:12),心房颤动的流行病学,美国230万 年40万住院 中国 1000万以上 70岁以上人群患病率5% 患病率随年龄增高急剧增高 80岁以上患病率7.5% 1999-2001房颤占同期心血管病人比例逐年上升,房颤分类,阵发性房颤 7天内自行转复为窦性心律 持续性房颤 持续7天以上需药物或电击复律 永久性房颤 不能转复为窦性心律或转复后24小时内复发者 导管消融和外科手术治疗成功率提高，很多“永久性房颤”转为窦性心律。近年来以“慢性房颤”代替。 孤立性房颤 不伴有任何心血管疾病,房颤的并发症,缺血性脑卒中 1978年Framingham心脏研究报告 房颤脑卒中危险是其他患者的5-6倍 我国房颤脑卒中患病率为24.8% 其他血栓栓塞并发症 房颤患者外周血栓栓塞的危险是非房颤患者的4倍 常见髂动脉 腘动脉 胫动脉 肠系膜动脉 痴呆 发生率是非房颤患者的2倍 可能与房颤患者的无症状脑卒中有关,房颤与死亡率,房颤合并心血管疾病的死亡率 男性是非房颤患者的1.5倍 女性是1.9倍 房颤发生时无心衰 而后来出现心衰者死亡相对危险比更高（男2.7 女3.1） 即使没有任何心血管疾病 房颤仍然使死亡率增加近一倍,心房颤动的机制,多发子波折返 局灶驱动伴颤动样传导 肺静脉波假说 心房电重构 房颤反复发作所导致的心房肌有效不应期进行性缩短 离散度增加 频率适应性下降 消失或反向变化。心房电重构使房颤趋向一种自我维持的状态，即所谓“房颤引发房颤”,房颤的临床意义,快速的心室率 -心功能逐渐减退 心房转运功能的丧失 -心排量降低 不规则的心室率 -心排量降低 血液郁滞状态及心房血栓 -全身栓塞和脑卒中,房颤的治疗-目标,转复并维持窦性心律 不能恢复并维持窦性心律时控制心室率 预防血栓栓塞,节律控制VS频率控制-循证医学,5个前瞻性、控制的、随机、对照研究 PIAF Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation(pilot) STAF STrategies in Atrial Fibrillation(pilot) AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management RACE RAte Control versus Electrical cardioversion for atrial fibrillation SAFE-T Trial Sotalol and Amiodarone For Effectiveness,节律控制vs频率控制研究的基本结论,就病残率和死亡率而言，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制 对于老年患者伴房颤复发的危险因素、永久性房颤和无症状房颤，节律控制似乎不合适 对于年轻患者、阵发性房颤、无器质性心脏病基础的患者和某些症状性房颤的患者，节律控制仍是第一选择,节律控制 vs频率控制的争议,为什么比较心律控制与室率控制没有区别？ 马长生教授认为： 1各研究中心心律控制组事实上没有达到维持窦性心律的目的。药物治疗难以维持窦性心律。 2允许控制心律组患者停用抗凝药。 3心律控制药物不良反应发生率高。 4控制心室率的药物更安全。,治疗目标的理论基础,尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制(AFFIRM等) 许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相关(Framingham和Manitoba等) 有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改善方面优于频率控制(AFFIRM未发表的资料) 心衰患者节律控制获得了较好的生存率(CHF-STAT和AFFIRM),治疗目标的理论基础,节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等 节律控制降低了房颤相关的病残率-通过改善血流动力学和减少栓塞并发症 晚近发表的Polish study 和PIAF亚组研究也证明节控制在改善心功能、提高运动耐量及心率调节方面优于频率控制,节律控制的益处,消除症状如心悸、疲乏、气急等 改善运动耐量 防止栓塞并发症 防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭 控制房颤发作时间，防止心房发生电生理重构 如发作时间48h, 可不用抗凝,减少住院时间,节律控制的弊端,抗心律失常药物的不良反应 抗心律失常药物的致心律失常作用 常有复发 因此国外房颤的治疗已逐渐首选介入消融。,ACC/AHA/ESC房颤处理指南,证据推荐类别: I类:证据和/或共识认为该处理对患者有效 II类:对该处理的效益在证据/或认识上存有分歧 IIa:倾向于该处理有效 IIb:对该处理的效益缺少证据或认识 III类:证据和/或共识认为该处理对患无效，甚至对某些患者有危害,ACC/AHA/ESC房颤处理指南,证据的力度分级: A:最强，证据来源于多个随机临床研究 B:中等，证据来源于有限的随机、非随机研究或观察性登记 C:最弱, 根据专家的共识、推荐,节律控制-药物复律,ACC/AHA/ESC(2001)建议: -多非利特(Dofetilide) 口服 -伊布利特(Ibutilide) 静脉 -氟卡尼 口服或静脉 -普罗帕酮 口服或静脉 -胺碘酮 口服或静脉 -奎尼丁 口服,节律控制-维持窦性心律药物,ACC/AHA/ESC(2001)建议: -胺碘酮(100-400mg/d)(0.6g/d*1月或1.0g/d*1w) -双异丙吡胺(400-750mg/d) -多非利特(500-1000mg/d)(据肾功能、QT调整) -氟卡尼(200-300mg/d) -普鲁卡因酰胺(1000-4000mg/d) -普罗帕酮(450-900mg/d) -奎尼丁(600-1500mg/d) -索他洛尔(240-320mg/d)(据肾功能、QT调整),新发现房颤的药物处理策略,新发现的房颤,阵发性,持续性,如无严重症状（低血压、心衰、心绞痛）不需治疗,必要时抗凝治疗,确认持久房颤,控制心率和抗凝（必要时）,控制心率和抗凝（必要时）,考虑应用抗心律失常药物,心脏复律,长期应用抗心律失常药物无必要,反复发作的阵发性房颤,症状轻微或无症状,房颤时症状显著,抗凝和控制心室率（必要时）,不用药物预防房颤,抗心律失常药物治疗*,抗凝和控制心室率（必要时）,*推荐药物见“维持窦性心律的抗心律失常药物选择”,维持窦性心律的抗心律失常药物选择,基础心脏病 ？,无或轻微,有,氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔,胺碘酮 多非利特,双异丙吡胺 普鲁卡因胺 奎尼丁,考虑非药物治疗,心力衰竭,冠心病,高血压,胺碘酮 多非利特,索他洛尔,胺碘酮 多非利特,双异丙吡胺 普鲁卡因胺 奎尼丁,左室壁1.4cm,不是,是,胺碘酮,氟卡尼 普罗帕酮,胺碘酮 多非利特,双异丙吡胺 普鲁卡因胺 奎尼丁,7天的房颤转复的推荐药物,7天的房颤转复的推荐药物,房颤复律药物推荐用法,选用抗心律失常药物应考虑安全性和患者的临床状况,需综合考虑以下因素: -是否房颤复发(症状) -诱发的可逆因素是否去除 -症状是否明显 -住院抑或门诊用药 -心脏和全身状况 -年龄 -副反应(致心律失常作用、心动过缓、负性肌力作用、器官毒性及对死亡率的作用等),频率控制,急性发病,心室率过快 药物维持窦性心律失败或未能恢复为窦性心律 老年无症状的患者 -以上适于选用以频率控制为主的疗方案,频率控制的利弊,利: -改善症状 -所用的药物(II类和IV类)不良反应少 -不必担心复发 弊: -心律不规则 -血流动力学不如窦律有利 -需终身抗凝,预测自发性转复的临床因素,无器质性心脏病 年龄60岁 房颤持续时间24h,频率控制理想的指标,一般认为休息时60-80bpm, 日常中等度体力活动达90-115bpm 静息心电图及动态心电图评价 房颤时的心率变异性反映了自主神经的状态，可能具有独立的预后意义(Am Heart J,1995;129:58-65),控制房颤心室率药物应用方法,特殊情况抗心律失常药物的选择,房颤合并心室预激的处理 -正确的识别，避免使用房室结阻滞药物 -如血流动力学稳定，普鲁卡因酰胺是常用的选择(I,B); 其次是依布利特(I,B)、双异丙呲胺(IIb,C)和胺碘酮(IIb,C)(ACC/AHA/ESC指南) -治疗的目的：首选是延长旁道的不应期, 其次将房颤转复为窦性心律,特殊情况抗心律失常药物的选择,妊娠期房颤的处理 -主要是发现和处理基础病因，同时使用频率控制 -以地高辛、ß受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率 -所有抗心律失常药物都能通过胎盘，临床已利用此特性治疗胎儿的心动过速 -已报道成功使用的药物有奎尼丁、氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮; 但奎尼丁因其较好的安全记录仍为首选(Am J Cardiol,1998;82:58I, Am Heart J,1990;119:700),特殊情况抗心律失常药物的选择,肥厚型心肌病患者的房颤处理 -尚无全面的选用抗心律失常药物的研究 -胺碘酮兼有频率控制和节律控制的双重作用，且对LVH患者无明显的致心律失常作用，故较常选用 -双异丙呲胺因其负性肌力作用有助于减轻流出道的压力阶差和缓解症状，也可选用,特殊情况抗心律失常药物的选择,心脏外科手术后房颤的处理 -是心外科常见的并发症，发生率10%-60%,与增高的病残率、延长的住院时间和费用有关 -临床研究显示，具有ß阻滞作用的药物(如II类AA、胺、索)均能有效的预防术后房颤的发生 -目前II类AA是最常选用的药物; 如有禁忌,胺碘酮是最好的选择 -处理也应包括频率、节律控制和抗凝,心房颤动抗凝治疗,临床实验证明 华法林使血栓栓塞事件降低67% 阿司匹林降低42% 两组出血并发症发生率与安慰剂组无统计学差别。（AFASAK 房颤阿司匹林和抗凝实验）,房颤抗凝治疗策略,美国胸内科医师协会第7次抗栓和溶栓会议建议：持续性房颤具有以下一项危险因素应视为脑卒中高危患者：既往有脑卒中史、TIA、体循环血栓史，年龄75岁，中至重度左室功能不全和/或充血性心衰，高血压病，糖尿病。应给以华发林治疗。年龄在65-75岁阵发性或持续性房颤，无其他危险因素，可应用华发林也可选择阿司匹林（325mg/d)。年龄65岁、没有其他危险因素的房颤患者，建议用阿司匹林（325mg/d） 使用华发林要监测INR，建议保持在INR2.03.0。,抗凝治疗的特殊问题,卒中后抗凝 出血性脑卒中 颅内出血后是否能够抗凝治疗还需要循证医学的证据。 缺血性脑卒中 目前没有证据支持脑卒中后早期抗凝治疗。专家建议，两周后再开始抗凝治疗，如高危复发患者，也可以提前开始。 与抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）合用 除非是极高危的冠心病患者，不主张合用。,房颤外科治疗,左心房隔离术 心房走廊手术 COX迷宫手术 改良迷宫手术 其他 外科方法治疗房颤仍然难以成为一种独立术式，常作为其他心脏手术的伴行术式。,心房颤动导管消融治疗,肺静脉电隔离术 肺静脉前庭电隔离术 左心房线性消融术 治疗成功率 早期20%30% 现在一次消融可达80% 二次90% 对抗心律失常药物治疗无效或者副作用难以耐受的房颤，除导管消融外已基本别无选择。导管消融治疗是最可能使房颤彻底攻克的治疗措施。,Thank you!,
