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说 明,本教材仅供内部使用，请勿用于其他用途。,乡镇防盲医疗机构与眼保健 工作要求：,1职责：乡镇卫生院是连接县、村两级防盲网络的中心环节和纽带，为居民提供初级眼保健服务。 掌握服务范围内防盲治盲工作动态及眼病筛查资料。对低视力患者及盲人要做到人人建卡,每半年整理、核实一次低视力及盲人卡,每5年进行一次50岁以上人群的眼病普查。 加强与上级防盲机构的联系, 组织乡村医生的业务学习或短期培训工作。 参加县级防盲技术学习及会议。 老年性白内障、眼外伤、儿童弱视及屈光不正的防治是工作的重点，对筛查出的这类病人应及时转诊。,2科室和床位要求： 可与耳鼻喉科共同以五官科的形式执业。单独设置眼科的，应设置眼科门诊、眼科换药/手术/治疗室、眼科检查室和5张眼科病床。 3人员：以五官科形式执业的，由具备5年以上眼科临床工作经历并有一定技能的医师负责诊疗工作。单独设置眼科的，至少有3名眼科医师，其中1名具有中级以上专业技术职称。,4.设备要求：远、近视力表、眼压计、裂隙灯、直接/间接检眼镜、检影镜、色觉检查表、手术床、手术灯、常规外眼手术器械、眼科用球后注射针、泪道冲洗针、睫毛拔除镊等；眼科专用缝线、眼罩、眼科专业消毒设备（高压蒸气锅）。 药物要求：配备抗生素、抗病毒眼药水（膏）、的卡因等眼科常用药物。有眼耳鼻喉执业医师的乡镇卫生院可配备阿托品、毛果云香碱、激素类眼药水（膏）。,5.业务能力： 常见眼病的诊疗: a.掌握沙眼、急性结膜炎、结膜异物、电光性眼炎、白内障、青光眼的诊断和治疗原则。 b.掌握眼外伤、工业化学及农药烧伤的急救处理;骤然失明的诊断和处理;角膜炎与角膜溃疡的诊断和处理。 c.了解甲状腺功能亢进、糖尿病、维生素A缺乏症等全身疾病的眼部表现与防治原则。 操作技术: 掌握裂隙灯显微镜和检眼镜的使用方法,掌握电解倒睫或睫毛拔除、角膜异物剔除、球结膜下注射法等。 眼科手术: 掌握睑内翻矫正术、睑腺炎切开术、睑板腺囊肿切开术等。,第一章 眼的解剖与生理,眼是人体的重要感觉器官。人所接受的各种信息90%以上从视觉通道输入，眼具有极为特殊的重要性。主要功能包括： （1）眼能够感知光、色和形状。 （2）眼以视力、色觉、视野（所见空间范围）、立 体觉等表示其功能。 （3）眼是心灵之窗，眼可以表达心理活动（眼神、表情）。 （4）眼收集的视觉信息为机体所收集外界信息的绝大部分。 （5）眼在面容和谐美中占有重要地位。,第一节 眼球的解剖与生理,视觉器官分为三部分 眼球 眼球壁 两部分组成 眼内容物 视路 眼附属器,一、眼球壁,眼球壁由3层组织组成 外层为纤维膜 中层为葡萄膜 内层为视网膜,1外层：由纤维组织构成，为致密、坚韧、具有一定弹性的纤维膜，构成眼球的外壳。具有保护眼球内组织，维持眼球形状的功能。 角膜-前1/6 巩膜-后5/6， 角膜缘-角膜与巩膜的移行区称为，其中具有眼内房水排出眼球的重要结构。,(1) 角膜：位于眼球前部，是透明组织，呈横椭圆形。直径：横径为11.512mm，垂直径为10.511mm；厚约0.51mm，中央薄，周边厚。 角膜组织解剖学结构由外向内分为5层： 上皮细胞层，前弹力层，基质层， 后弹力层，内皮细胞层。 生理：角膜是屈光间质的重要组成部分，透明、无血管。角膜上皮层内分布丰富的神经末梢，感觉十分敏锐，通过迅速瞬目或流泪等反射机制，对眼球起保护作用。,图1-2 角膜组织学,(2) 巩膜：由致密的纤维组织组成，呈瓷白色，不透明，前面与角膜相延续，后部与视神经相连。厚度约1mm，眼外肌附着处较薄，仅为0.3mm。 (3) 角膜缘：是角膜与巩膜的移行区，宽约1mm。角膜缘深部有一环形管状结构，为Schlemm管，是眼内房水排出眼球的重要途径。,图1-3 角膜缘组织结构,2中层：葡萄膜，含有丰富的色素和血管，具有营养眼球和遮光作用。由前向后依次为虹膜、睫状体和脉络膜。 （1）虹膜：为一圆盘状膜，自睫状体伸展到晶状体前，将角膜与晶状体前面之间的腔隙分为前房和后房；虹膜中央有一2.5 4mm的圆孔，称为瞳孔，有调节进入眼内光线的作用。,图1-4 睫状体后面观,(2)睫状体：位居虹膜和脉络膜之间。前部内表面有睫状突，具有生成房水的作用；睫状突表面有晶状体悬韧带，睫状体内有呈多向走行的睫状肌，可调节晶状体凸度。 (3)脉络膜：前起锯齿缘，后止于视盘，富含血管及色素，具有营养视网膜外层和遮蔽光线的作用。,3内层：为视网膜 位于眼球最内层，为一层透明薄膜，前与锯齿缘相连，后与视神经相连。 由外向内分为10层，依次为色素上皮层、视细胞层（杆状细胞、锥状细胞）、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层和内界膜。其中，内9层又称为神经感觉层；色素上皮层与神经感觉层之间存在有潜在的间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离。,(1)视盘：视网膜神经纤维在此处集中走行至巩膜后孔的筛板，构成视乳头，又称为视盘，位于眼底后极部偏鼻侧，呈圆盘状，直径约1.5mm;中央有一漏斗状小凹陷，称为生理性凹陷。视盘处无视细胞，在视野上表现为生理盲点。 (2)视神经：视网膜神经纤维汇集穿出后部巩膜筛板构成视神经。 (3)黄斑：视网膜后极部有一浅平小凹，即为黄斑，中央为黄斑中心凹。,二、眼内容,1眼内腔：包括前房、后房和玻璃体腔。 (1)前房：位于角膜后面，虹膜和瞳孔区晶状体的前面，容积约0.2ml。最周边处称为前房角。前房角是由角膜缘后面和虹膜根部前面构成的隐窝，是房水排出的主要通道。前房角由角膜后弹力层止点（Schwalbe线）、小梁网、巩膜突、睫状体带、虹膜根部组成。,(2)后房：为虹膜后、睫状体前端与晶状体悬韧带、晶状体前面形成的环形间隙，容积约0. 06ml。 (3)玻璃体腔：前界为晶状体后面、晶状体悬韧带和睫状体的后面，后界为视网膜的前面，占眼球内容积的4/5，约4.5ml。,2眼内容物,包括房水、晶状体和玻璃体，三者与角膜共同组成眼的屈光系统。 (1) 房水：由睫状体的睫状突分泌产生的透明液体，充满后房与前房。房水产生后，经后房、瞳孔进入前房，再经前房角、小粱网进入Shlemm管，通过外集合管排出眼球外。房水含有少量蛋白质、盐分和维生素C等，具有营养角膜、晶状体的功能，也是维持和影响眼压的重要因素。,(2) 晶状体：形如双凸透镜，位于虹膜后面、玻璃体前面，由晶状体悬韧带与睫状体联系固定。晶状体富有弹性，具有重要的屈光作用。 (3) 玻璃体：为一不含血管的透明胶样体，填充在晶状体之后的眼球腔内。 眼前段：指位于晶状体以前的部位，包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体。眼后段：指眼球内位于晶状体以后的部位，包括玻璃体、视网膜、脉络膜和视神经。,第二节 眼附属器的解剖与生理,眼附属器具有保护眼球，帮助眼球完成视功能的作用。 一、眼睑 眼睑覆盖于眼球前部，分为上睑和下睑两部分其游离缘称为睑缘。上、下睑缘间的裂隙称为睑裂；其内外侧连接处分别为内眦和外眦。正常平视时，睑裂高度约为8mm。内眦部有一小的肉样隆起称泪阜。,睑缘有前缘和后缘，前缘排列有2-3行睫毛，毛囊周围有皮脂腺和变态汗腺，后缘有睑板腺开口。皮肤与结膜的交界称为灰线。上下睑缘内侧各有一小孔，为上、下泪点，是泪道的人口，为泪小点。,眼睑组织学结构 由外向内分为五层： 皮肤 皮下组织层 肌层 睑板 睑结膜,二、结膜 分为3个部分： (1)睑结膜：覆盖于睑板内面，与睑板紧密相连不能被推动。 (2)球结膜：覆盖于眼球前部巩膜表面，止于角膜缘。 (3)穹窿部结膜：为睑结膜与球结膜的移行部，松弛且有皱襞，便于眼球活动。,三、泪器 泪器包括泪道和泪腺两部分。 1泪腺：位于眼眶外上方的泪腺窝内，分为较深在的眶部泪腺和较表浅的睑部泪腺，其排出导管开口于外上穹窿部，分泌泪液至结膜囊内。 2泪道：泪液分泌排出后，经瞬目运动分布于眼球表面，并积聚于内眦部的泪湖，经泪小管的虹吸作用，进入泪道系统。,3泪道系统：经上、下泪点上、下泪小管泪总管泪囊鼻泪管；泪液从鼻泪管排流至下鼻道。,四、眼外肌 眼外肌司眼球的运动。 每眼眼外肌各有六条 四条直肌：上直肌、下直肌、内直肌、外直肌； 二条斜肌：上斜肌、下斜肌 各眼外肌借互相协同和拈抗作用，以及对侧眼的配偶肌共同作用，使眼球向各方向配合运动，完成双眼单视的功能。并在看近物时，有向内侧转动的集合反射功能。,五、眼眶 眼眶内容物包括眼球、眼外肌、血管、神经、泪腺、眼球筋膜和脂肪组织，后者充填于各间隙，起到软垫作用。眼眶功能为保护眼球，防止外伤。,眼眶是由7块骨构成的四边棱锥形骨腔，锥体底居前，尖端向后。七块骨分别为颧骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨。眼眶的四壁分别为眶上壁、眶下壁、眶内壁和眶外壁；其中眶上、下和内佣壁分别与额窦、上颌窦和筛窦相邻。眶尖部有视神经孔和眶上裂，视神经孔内有视神经和眼动脉穿出，并与颅内沟通。,第三节 视路的解剖与生理,视路是指视觉信息从视网膜光感受器到大脑枕叶视中枢的传导路径，包括视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶视皮质。 视网膜感光后，发生一系列的光化学反应和电位变化，形成视觉冲动。经双极细胞和节细胞的传导，通过视神经等视路达视中枢而产生视觉。,图1-12 视路,第二章 眼部检查,准确的病史采集和眼部检查是做出正确诊断所必不可少的。掌握眼科的基本操作技术对正确诊断眼部疾病十分重要。但是，掌握这些基本操作需要经过指导和训练。,第一节 视力检查 一、远视力检查 目前国内通用的视力表是“E”字表。 1、检查视力时，通常要将视力表悬挂于光线充足的墙上，或装于附有照明设备的镜框内。视力表中1.0 一行要与受检者视线平行。检查距离为5米，先遮盖一眼（一般先检查右眼后检查左眼），按视力表上的字母自上而下依次进行测验，直到受检者不能辨认为止，此时这一行的数值即为该眼的视力。 2、如果在5米远处不能分辨0.1视标时，可让其前移，直至能辨认为止。此时根据以下公式计算视力：0.1X距离（米）5=视力。例如在4米处看清0.1，则为0.1×4/5= 0.08。,检查视力时方法要正确、耐心（特别是对老人和儿童），遮挡眼晴时既要严密，又不能压迫眼球。,3、数指视力：如被检眼距视力表1米仍不能辨认最大视标，则让其背光而立，检查者伸出手指置于被检眼前，记录能够辨认手指数的距离，例如在眼前30cm赴能辨认手指效，则视力为数指/30cm。 4、手动视力：如果在眼前仍无法分辨手指数，可将手在被检测眼前摆动，并问其能否看到手动，如能见到，则记录其距离，例如手动/20cm或眼前手动。 5、光感视力：如果手动也看不到，则将手电筒或蜡烛光置于患者眼前，问其能否见到光亮（此时必须严格遮盖另一眼使它不能透光），能看到则记录为光感，不能看到为无光感。,对于学龄前或智力低下的儿童，可以使用儿童图形视力表。图形视力表是根据“E”字或国际标准视力表的原理设计的。为了较正确地查出儿童的视力，所用视力表必须能引起儿童的兴趣，检查时才能合作，因此图形视力表是一种比较理想的检查儿童视力的视力表。,二、近视力检查 常规应用国际标准近视力表查视力。检查时应注意照明，测试甩离为30cm，如患者在30cm处仍看不清0.1的视标，可以移近距离直到看清为止，然后记录视力。老年人调节力减弱或丧失，在查近视力时，可根据年龄适当给予凸透镜（俗称老花镜）以代偿他们的调节力。,第二节 屈光检查,屈光检查即我们常说的验光（包括散瞳验光和显然验光）常用的方法有主观插片法、检影法和电脑验光法。 一、散瞳验光 使用睫状肌麻痹剂以后进行的验光。常用的散瞳剂有1%的阿托品眼药膏，快速散瞳剂有复方托品酰胺滴眼液。 12岁以下的儿童患有远视、弱视或斜视者常规要求使用阿托品散瞳药，使睫状肌充分麻痹后再进行屈光检查；患有单纯性近视的12岁以上的儿童可使用快速散瞳剂进行屈光检查。,二、显然验光 不使用任何散瞳剂进行的屈光检查。验光前先将试镜架放在被检查者眼前，使双眼瞳孔均正位于镜框中心，一侧用黑片遮盖，然后根据两眼视力来做初步诊断，以镜片放在试镜架上试片，直至达最好视力为止，并记录其轴向位置和度数。,三、如何正确读出眼镜处方 例如一位病人的眼镜处方是： 右眼(OD) - 1.00 Ds联合- 0.75Dc×90°， 左眼(OS) + l.00Ds联合 +075Dc×180 ° ，瞳距60mm。在眼镜处方中，“D表示屈光度，或称焦度”，“Ds”表示球镜，“Dc”表示柱镜，“-”表示凹透镜，“+”表示凸透镜，×90 °表示散光轴在90度。再看以上的眼镜处方我们就很容易读懂了，即：这位病人右眼100度近视，75度近视散光，散光轴在90度；左眼100度远视，75度远视散光，散光轴在180度。（注：1D俗称100度）,第三节 视野检查,视野亦称周边视力，是指黄斑中心凹以外的视力，也就是当眼球向正前方注视不动时所见的空间范围。视野检查分周边视野和中心视野两种。,一、周边视野 对比法：对视功能有严重损害的患者，在无周边视野计的情况下，可用面对面视野检查法检查周边视野，粗略了解病人有无明显的视野改变。 方法：医生与病人相对而坐，眼位的高度相等，相隔0.5米左右。检查病人右眼时，病人的右眼与医生的左眼彼此注视，并各遮盖另眼，检查左眼时反之。医生用手指或持一目标置于两人中间假定的平面上，从上、下、左、右各方向由外向内移动，以检查者的视野与患者的视野进行比较，但要求医生视野必须正常。,周边视野计又称弧形视野计：曲率为180°的半圆形，弧宽75mm，半径330mm。视野计需要固定不变的照明。视标的颜色有白、蓝、红、绿数种。正常视野以白色视标检测的范围最大，蓝、红、绿色视野依次递减10 °左右。绿色视野最小。受检者鼻粱高低，瞳孔和睑裂大小及眼球突出程度，均可影响视野范围。,二、中心视野 中心视野即以注视点为中心的30°范围以内的视野。 中心视野用平面视野计检查，平面视野计为无反光的黑色或深灰色正方形绒布屏，面积一般为1平方米。 在中心视野图里有生理盲点，相当于视盘在视野上的投影。在视野范围内，除生理盲点外出现任何其他暗点，都是病理性暗点。 病人能自行感觉到的暗点称为实性暗点；反之，只能在客观检查被发现者，称为虚性暗点。,平面视野计-中心视野检查,第四节 眼科的一般检查,一、外眼检查 眼部的一般检查用自然光线或人工照明（眼科检查灯或聚光手电筒）。 检查的步骤一般应先右眼后左眼，从外眼到内眼。检查时，应先检查健康的眼，再检查患病的眼，并进行两眼对照。 检查感染性眼病后要马上洗手，以防止两眼间的交叉感染和人群中的交叉感染。,1眼睑和睑缘检查 观察两侧眼睑是否对称，有无睑裂闭合不全，睑球粘连，上睑下垂，睑内翻、外翻，或睫毛乱生，眼睑的皮肤有无红肿包块或皮下出血、皮下气肿等。 2泪器检查 泪器包括泪腺和泪道两部分。 泪腺位于眶外上方，只有在炎症或发生肿瘤时才增大，可用手指由睑外上方向后向上触及。 泪道冲洗是检查泪道是否通畅的常用方法，做此种检查应在县医院或乡镇中心卫生院，在无菌的条件下进行。指压泪囊部，如有脓性或粘液脓性分泌物自泪点溢出则为慢性泪囊炎。,3结膜检查 检查下睑结膜及下穹窿结膜时，让患者向上看，医生轻轻牵拉下睑向下即可充分暴露下睑结膜及下穹窿结膜。 检查上睑结膜及上穹窿结膜时，应有一定技巧，让病人向下看，用食指和拇指提起上睑中央的皮肤，轻轻向前下方牵拉，使眼睑稍离开眼球，食指压住睑板上缘，拇指将皮肤向上捻转，上睑即被翻转。翻转眼睑的着力点在眶缘，不可压迫眼球，特别在疑有角膜溃疡或角膜软化及眼球穿孔性外伤时更应注意。,图1-14 眼睑翻转法（自左至右分别为：下睑翻转法、上睑单手翻转法、上睑双手翻转法）,4角膜检查 检查角膜可用眼科检查灯或装有聚光灯泡的手电筒照明，并加用10倍的放大镜检查。也可用裂隙灯检查。微细的角膜病变可借助荧光素染色检查，可用灭菌荧光素纸或荧光素滴眼液进行角膜染色。角膜上皮有损伤者可使荧光染料着色。 注意：污染了的荧光索滴眼液可引起严重的眼部感染。,角膜知觉检查：角膜感觉神经纤维特别丰富，感觉非常灵敏。当病毒性角膜炎时，角膜知觉迟钝，用消毒的棉签抽出少许纤维触及角膜，如立即引起瞬目反射，说明角膜知觉正常，如反射迟钝，说明角膜知觉减退或消失。,二、内眼检查,1前房 注意前房深度。检查时手电筒从被检眼的颞侧平行于虹膜照射，如果前房深度正常，鼻侧虹膜被照亮。如果前房浅，鼻侧虹膜就会出现阴影。严重的角膜炎症，有时可致前房积脓。眼外伤也可致前房积血积于前房下方。,2虹膜 注意虹膜纹理，有无新生血管、萎缩、结节、前后粘连或根部断离，有无震颤（晶状体脱位或无晶状体时发生震颤）。 3瞳孔 注意两侧瞳孔是否等大、等圆、对光反应是否灵敏。当照射一眼瞳孔时，双眼瞳孔应一致收缩。,4晶状体 在使用聚光灯照明检查晶状体时，在瞳孔区我们会发现致密或成熟的白内障呈白色或乳白色；而早期的皮质性白内障或后囊下白内障只能通过裂隙灯检查确诊。在有条件的乡镇卫生院，以及县医院检查晶状体时，最好充分散大瞳孔（常用的散瞳剂为复方托品酰胺），注意晶状体是否透明表面有无色素，位置是否正常。晶状体的混浊分为皮质性、核性和后囊下混浊。在无晶状体的眼球，可见前房变深，虹膜震颤，眼底像缩小。,5玻璃体 正常玻璃体是透明的，当积脓或有肿瘤侵入时，可有黄光反射，当有外伤时，可见玻璃体积血晚期有机化物。玻璃体的混浊物可随眼球而摆动。玻璃体的检查必须使用检眼镜（直接或间接检眼镜）、三面镜、B超等。,6眼底 眼底检查在眼科中占有极其重要的地位。它的意义不仅限于对眼底病变的诊断，还在于可对全身疾病提供有益的线索。 首先仔细检查视盘，要注意其大小、颜色、边缘是否清晰、有否陷凹过大或水肿隆起。 然后观察从视盘走出的小动脉、小静脉。光束顺着血管的走行尽量移向周边部，最后检查黄斑。 检查黄斑时，让患者注视检眼镜的灯光，如果患者的黄斑功能良好，他的黄斑区就会正对着灯光。黄斑区应注意有无水肿、渗出、出血、变性及色素改变。,第五节 眼科的其它检查,一、色觉检查 色觉是眼在明亮处视网膜锥状细胞活动时所产生的一种感觉，是人眼的重要视觉功能。临床上色弱有两种，一种能像正常人那样辨别所有的颜色，但在假同色表前就显得犹豫不决。另一种一开始能迅速而正确地辨认出各种颜色，但继续反复检查下去，则逐渐产生差错，情况与色盲者相同。,色觉检查方法一般有以下几种： 1色盲表检查法 色盲表又称假同色表，系根据各种类型的色盲患者不能分辨某些颜色的色调，却能分辨其明亮度的特点，绘制成各种颜色的色调不同而明亮相同、或各种颜色的色调相同而明亮度不同的色点组成数字和图形，使色盲者无从辨别。,2毛线试验法 首先给被检者一束某种颜色的毛线，嘱其在杂有各种颜色的毛线堆中尽快挑出颜色相同的线，然后根据所选毛线的颜色是否正确以及在挑选过程中有无犹豫不决等表情，即可大致判断有无色觉障碍存在。本法简易，但不够精确。,二、立体视觉检查 双眼同时注视一物体时，两眼的视线相交叉于注视点上，物体的形象同时落在两眼视网膜黄斑部中心凹及中心凹以外的视网膜对应点上，传入皮质视中枢，在主觉上融合成一个形象，称为双眼单视。其有完善双眼单视功能的人，才能确认外界物体与物体之间的距离，物体的深度和凹凸等立体视觉。常用检测方法有：(l)同视机；(2)严氏立体视觉检查图；(3) Titmus立体视觉检查图。,三、斜视检查 对斜视病人，为了获得功能治愈，应早期治疗。斜视检查方法，常用的有角膜映光法和交替遮盖法。 1角膜映光法 让患者注视远处目标，在距离约30cm处用手电筒照射患者鼻梁处，双眼的角膜中央映出反光点。如有一眼的反光点不在中央，则有斜视。 2交替遮盖法 嘱病人注视1m处目标，分别反复数次交替遮盖一眼，有隐斜视者，该被遮盖眼将出现偏斜，除去遮盖，该眼将退回原位。,四、眼压测量法 眼压正常值是10 21mmHg。眼压升高是青光眼的重要表现之一。因此，眼压测量是青光眼诊断和治疗中必不可少的检查手段。下面介绍临床最常用的两种眼压测量方法。,1指触眼压测量法 通过检查者手指的感觉来估计眼压。患者放松眼睑、双目轻闭、眼球自然向下，检查者将两手的食指并列地放在患者一眼上睑的皮肤上，隔着眼睑对眼球交替轻压。凭着食指尖感觉到的巩膜弹性程度，大致估计眼压为很高、偏高、正常、偏低或很低，分别记录为T+2、 T+1、Tn、T-l、T-2。检查时，可同时与健眼作比较。 初学者最好每当用眼压计测量眼压之后，即进行指触测量法，根据指尖的感觉，结合各种眼压值，反复体会、积累经验。,2Schiotz眼压计（体兹眼压计）测量法 是一种手持式、压陷式眼压设备。 检查时让病人平卧，滴2次1%地卡因于结膜囊内，2次相隔5分钟，使角膜失去知觉。检查开始时，让患者举起一只手的食指于眼前30cm处，并注视，此时角膜呈水平位，然后医生右手持有5.5g砝码的眼压计，从颞侧移向患者的右眼，将脚板轻轻放在角膜中央，指针就会移动，记下指针所指刻度盘上的读数。 如果读数等于或小于3，则换7.5g的砝码后再次测量。如果仍小于3，再换10g砝码再次测量。测左眼眼压时重复上述步骤。将双眼的读数查表换算成眼压值。如果患者挤眼，或检查者手指经眼睑压迫了眼球，就会得到不准确的高眼压值。,第六节 儿童检查,较大的儿童如果不惧怕检查者，检查就比较容易。检查者动作要轻柔，并取得患儿的信任。婴儿及不合作的儿童可能要采用强制性的方法，才能完成准确的眼部检查。可按照下列步骤进行：,检查者坐在助手对面，助手也采取坐位，另一助手固定住患儿的手臂和腿，检查者用双膝轻轻夹住患儿的头，空出手来进行检查。其它方法还有：助手将患儿的双手拉过其头部，使头夹在患儿的两臂之间，助手固定患儿双脚，检查者就可以进行操作。或将患儿稳妥地包裹在毯子里，约束手脚不能乱动。如果患儿用力闭眼，需要用开睑钩拉开眼睑才能进行检查。对于外伤累及眼部的不合作病儿，可应用水合氯醛灌肠，使之入睡后再作检查，以免患儿挤眼或乱动将眼球内容挤出，而加重病情。在无此条件时，应将患儿转往上一级医疗机构，不应勉强从事。,对儿童进行眼科检查的两种方法,第三章 眼科症状诊断学,第一节 视觉性症状 一、视力障碍 1视远不清：即看远模糊，看近清楚。见于近视、调节痉挛或调节紧张。 2视近不清：即看近模糊，看远清楚或看远也不清楚。见于远视、调节麻痹。40-45岁以上近视力逐渐下降者，多由老视所致。,3视力突然下降：即一眼或两眼视力急剧下降或失明，多见于眼底病，如视网膜中央动脉栓塞、视网膜中央静脉阻塞、视网膜出血、视网膜脱离、视神经炎、视乳头水肿及缺血性视神经病变等；也可见于中枢神经系统病变、椎基底动脉供血不足，癔病及眼外伤等。 4视力突然下降伴眼疼痛：见于急性闭角型青光眼发作期，急性视神经炎（眼球运动痛），葡萄膜炎，以及各种眼外伤。,5视力逐渐下降：即视力逐渐减低以至完全丧失，见于屈光不正和老视，角膜变性，白内障，开角型青光眼，慢性闭角型青光眼，玻璃体混浊，脉络膜视网膜炎，老年性黄斑变性，糖尿病视网膜病变，视神经炎，视神经视网膜炎，视网膜色素变性。 6视力逐渐下降伴眼充血、疼痛：见于角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎、虹膜睫状体炎、全葡萄膜炎、化脓性眼内炎、全眼球炎及眶蜂窝织炎。,7 视物变形：当人们观看某一物体时物象扭曲、拉长、变扁，以致无法辨认物体的实际形态，称为视物变形。从广义而言，物象放大或缩小，也可以包括在内。视物变形主要发生于：(1)黄斑疾病：中心性浆液性脉络膜视网膜病变，老年性黄斑病变及高度近视黄斑病变；(2)视网膜脱离。,8闪光感：即看到闪电样亮光。(1)伴有眼部器质性病变：常因玻璃体或视网膜脉络膜病变，病灶刺激或结缔组织牵引视网膜组织所引起。见于视网膜脱离，玻璃体后脱离，脉络膜视网膜炎，玻璃体机化牵引。(2)不伴眼部器质性病变：偏头痛发作及晕厥前（低血压、低血糖、过度疲劳及精神刺激引起）。,9眼前黑影： (1)活动的黑影：表现为眼前有黑影，在眼球运动时呈现无规律的飘动，形态繁多，诸如尘状、线状、蛛网状、云块状、丝球状。见于玻璃体液化、玻璃体后脱离、玻璃体积血、后葡萄膜炎。 (2)不活动的黑影：表现为眼前黑影与眼球一致地转动，而非无规律的飘动，见于视网膜瘢痕及黄斑病变等。,10复视：一个物象看成两个，有双眼复视与单眼复视两种。单眼复枧见于晶状体脱位或多瞳症；双眼复视见于眼外肌麻痹，手术、外伤、睑球粘连等使眼外肌运动受限，或牵引、压迫使眼球移位。 11. 虹视：看灯光时，周围出现象彩虹一样的光环。见于青光眼，角膜水肿及初发期白内障。虹视常发生于眼压突然升高之时，习惯上把它看作为诊断青光眼的主要依据，故虹视伴头痛、眼痛、视物模糊、恶心呕吐者，应首先考虑急性青光眼。有时眼分泌物盖在角膜上常产生同样的虹视，但将分泌物拭去，则虹视随即消失。,12 弱视：弱视眼的视力即使通过验光配镜视力总达不到0.8，而眼科检查也不能发现有影响视力的眼病，而是视觉信号不能被视中枢识别。其原因是：视觉是一种发育性感知功能，如在视觉发育过程中由于屈光不正、斜视、先天性白内障等疾病使视觉中枢无法获得充分刺激即可发生弱视，常为单侧，在青少年人群中的患病率为2% -4%。这是一种可治疗的视力缺陷。治疗应针对发病原因，如屈光不正需验光配镜、斜视则需配镜和手术矫正，同时进行增视治疗，如用视觉刺激仪强化，弱视眼看精细的标志，同时遮盖好眼使皮质抑制好眼的刺激而提高弱视眼的识别程度。关键是要及早发现，并坚持治疗。5岁时开始矫正效果最好，10岁后治疗效果就相当差。,13. 夜盲：白昼视力较好，入夜或于暗处则视力大减，夜晚不能行走。(l)眼部病变：夜盲是眼底疾病的的常见症状之一，见于视网膜色素变性，静止型白点状眼底（又称小口病），进行性视网膜萎缩，脉络膜视网膜炎，视神经萎缩，严重的青光眼，高度近视。(2)全身病变：维生素A缺乏症。 14. 昼盲：在暗处视力较好，于光线较强处视力反而降低。见于角膜或晶状体中央部混浊、轴性视神经炎、黄斑部疾患。,二、视野缺损 1中央部缺损：注视区出现暗点：见于黄斑孔、黄斑脱离、年龄相关性黄斑病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、轴性视神经炎。 2向心性视野狭窄：视野周边部呈均一的缩小。见于单纯性青光眼、视网膜色素变性、视神经萎缩及奎宁中毒等。视野极度缩小时，可呈管状视野。 3局限性视野缺损：视野出现象限性、半侧性或不规则之盲区。见于青光眼早期、前部缺血性视神经病变、视网膜中央血管分支阻塞、视网膜脱离、眼内肿瘤、脑肿瘤及视路疾患。,三、色觉异常 1 色盲：指失去部分或全部辨色能力，不分红色或绿色者，为红绿色盲；对各种颜色均视为灰色者，为全色盲。色盲绝大多数属于先天性，少数为后天性视网膜脉络膜病变、中毒性弱视、视神经萎缩等引起。 2 色视：视物时，所有物体呈现一种异常的颜色，即在整个视野中发生全面一致的色视，如红视、黄视、白视、蓝视、绿视、紫视等。红视见于前房或玻璃体积血、受强光刺激、中枢性疾患。黄视发生于苦味酸、一氧化碳中毒，黄疸、毒蛇咬伤、服用洋地黄等；蓝视见于老年性白内障晶状体摘除后之初期。,第二节 感觉性症状,一、眼痒 1结膜炎：病毒性结膜炎，春季结膜炎，过敏性结膜炎。 2巨乳头性结膜炎或其他接触镜相关眼病。 3眼干燥症。 4睑缘炎。 5过敏或接触性皮炎：药物，化妆品，化学气体，昆虫进入结膜囊所致。,二、畏光 1眼部病变引起：(1)炎症性：结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、电光性眼炎、眼内炎和全眼球炎。(2)非炎症性：视疲劳、瞳孔散大、无虹膜（先天性或后天性）、全色盲。 2全身病变引起：白化病、神经衰弱、热病及职业性眼病。,三、异物感 1角膜病变：角膜炎、角膜异物、角膜上皮擦伤、浅层点状角膜炎、角膜上皮炎、电光性眼炎。 2结膜病变：结膜炎、沙眼、结膜异物及眼干燥症。 3眼睑病变：睑缘炎、睑内翻、倒睫。 4戴接触镜。,四、眼干涩 眼干燥症、慢性结膜炎、沙眼、视疲劳为多，干燥性角膜结膜炎及泪腺肿瘤少见。 五、眼烧灼感 慢性结膜炎、角膜上皮炎、睑缘炎、电光性眼炎及眼干燥症等。,六、流泪与溢泪 泪液分泌过多，不能正常排出而自睑裂部流出为流泪。泪液排出受阻为溢泪。 1流泪 (1)炎症刺激，如结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、睑缘炎及电光性眼炎。 (2)外因刺激：如风沙、烟尘、光线、毒气、角结膜异物、擦伤和裂伤，角膜上皮炎和上皮脱落。倒睫、睑内翻、睑闭合不全结膜暴露。 (3)全身因素：疼痛刺激和精神因素,2溢泪：泪道阻塞。 (l)眼睑位置异常：下睑外翻及泪点外翻。 (2)泪点病变：眼睑烧伤和化学伤使泪点位置异常、泪点先天性或后天性闭锁、泪点有新生物。 (3)泪管病变：炎症引起泪小管狭窄、阻塞或闭塞及外伤性泪管断裂。 (4)泪囊病变：泪囊炎、囊肿或肿瘤。 (5)鼻泪管病变：先天性鼻泪管下端瓣膜阻塞。鼻炎或上颁窦炎引起鼻泪管狭窄或阻塞致慢性泪囊炎。,七、眼痛 1眼睑疼痛：见于睑腺炎，眼睑脓肿，眼睑疱疹。 2眼眶疼痛 眼眶骨膜炎及球后脓肿引起剧痛，蜂窝织炎、筛窦及额窦炎，眶上神经痛。,3眼球疼痛 (1)轻至中度：眼干燥综合征，睑缘炎，结膜炎，巩膜外层炎，睑裂部结膜黄斑或翼状胬肉，角膜或结膜异物，角膜疾病（如：浅层点状角膜炎），眶上神经痛等。 (2)中至重度：角膜疾病（擦伤，蚕蚀，浸润溃疡），电光性眼炎，前部葡萄膜炎，巩膜炎及急性闭角型青光眼。,4球后疼痛 急性视神经炎尤其在眼球转动时出现疼痛；眶内肿瘤、颈内动脉或Willis环的动脉 瘤也可在眼部有疼痛。,八、头 痛 头痛是一种与全身各科疾病都有关系的症状，而眼科疾病所引起的头痛只占一小部分。如能确定头痛是由眼痛放射的，或由眼痛而开始的或是明确在眼部附近的就应该注意到是否为眼病引起的头痛。头痛由眼病引起者有两个特征：(1)先有眼痛，病情转剧时放射至头部，极大多数是眼部急性炎症或青光眼。(2)不用眼时无疼痛，一旦视近物或远物后出现疼痛，休息后可好转或消失。这种头痛常是因远视、隐斜视、集合不足、老视等引起的。,九、视疲劳 患者有用眼后（尤以视近物后）眼部不适、视物模糊、眼发干、烧灼感、眼痛、眼眶痛并可伴有全身症状如头痛、头晕、恶心等。 1眼部原因 屈光不正（远视，散光，假性近视），屈光参差而未配戴合适的眼镜。调节功能障碍。眼病所致视力不良。,2全身原因 身体衰弱，病后恢复期，内分泌紊乱，哺乳期，更年期，神经衰弱，神经官能症，过度疲劳。 3环境原因 光线过强（眩目）或过暗，阅读物过于细小，字与背景对叱度低，视标不稳定，以及长期看电视或电脑后的显示器终端综合征。,第三节 他觉征象,一、眼分泌物 1大量脓性分泌物：急性细菌性感染。 2少量脓性分泌物：病毒、细菌及包涵体的慢性感染。 3浆液性或粘液一纤维蛋白性分泌物：病毒性感染和过敏性病变。,二、眼红 1结膜充血 结膜表浅的毛细血管充血。见于结膜炎，睑、球结膜异物，沙眼，眼干燥症，理化因素刺激，全身性热病。 2睫状充血 结膜周围深层血管充血，呈一暗红色围绕着角膜的环，为角膜，虹膜睫状体，巩膜病变引起。见于角膜炎，角膜异物，虹膜睫状体炎，巩膜炎及浅层巩膜炎，青光眼急性发作及眼外伤等。,3混合充血 结膜充血与睫状充血并存。见于严重的角膜炎，青光眼急性发作期，眼内炎，全眼球炎和严重眼外伤。 4结膜下出血 由结膜下血管破裂引起的出血，常呈片状，容易在琉松的球结膜下积聚。出血原因包括外伤、头颈部挤压、剧烈咳嗽、结膜炎症以及高血压、动脉硬化、肾炎、糖尿病、血友病及败血症等全身疾病。,三、白瞳征 瞳孔中看到黄白色反光，见于白内障，转移性眼内炎，早产儿视网膜病变综合征，视网膜母细胞瘤，外层渗出性视网膜病变,四、眼球突出 1.炎症性：眶蜂窝织炎，眶骨骨膜炎，全眼球炎，急性鼻窦炎，眶炎性假瘤，眶尖综合征，甲状腺相关性眼肌病。 2.外伤性：眶内出血，眼眶挫伤，挤压综合征。 3.占位性：眼眶肿瘤，神经纤维瘤病，眶内异物，白血病引起的绿色瘤。,4.血管性：眶内血管瘤，淋巴管瘤，颈动脉海绵窦瘘。 5. 神经麻痹性：第、Vl脑神经麻痹所致的眼外肌麻痹，海绵窦综合征，神经纤维瘤病。 6先天异常：脑积水，眼眶脑膜膨出，颅面骨成骨不全，尖头并指（趾）畸形。,五、眼球震颤 眼球震颤为一种有节律的不自主的眼球摆动，它是中枢神经系统、眼外肌、视觉系统和内耳迷路疾病的常见体征，因此涉及眼科、耳科及神经科多学科的一些疾病。,1根据眼球震颤的节律分为两型。 (l)冲动型眼球震颤：眼球往返的摆动速度不同，一侧为慢相，一侧为快相。 (2)钟摆型眼球震颤：眼球往返的摆动的速度相同，无快慢相。,2.根据眼球震颤的形式分为四型。 (1)水平性：眼球呈水平方向摆动； (2)垂直性：眼球呈垂直方向摆动； (3)旋转性：眼球绕前后轴摆动； (4)混合性：由上面2-3种形式组合而成。 3根据发生时期分为两型：(1)先天性眼球震颤；(2)后天性眼球震颤。,六、斜视 正常时，两眼的转动是对称和同步的；只有在看近物时（如：看书写字，缝衣刺绣）两眼同时向鼻侧转动，称为集合。两眼在静止或转动时不对称，称为斜视。从两眼偏斜的位置来分，有内斜视、外斜视和垂直（上下）斜视；从病因上分类，可分为共同性和非共同性（麻痹性或约束性）两大类。,第四章 眼睑和泪器疾病,第一节 睑腺炎 一、概述 睑腺炎是眼睑腺体的细菌性感染。皮肤的毛囊、皮脂腺、汗腺受感染称为外睑腺炎，也称为外麦粒肿；睑板腺受感染为内睑腺炎也称为内麦粒肿。大多为葡萄球菌所致，并可由屈光不正、不注意个人卫生或使用化妆品不当而诱发。,二、临床表现 眼睑有红、肿、热、痛等急性炎症表现，开始是红肿范围较弥散，局部有硬结、触痛明显，同侧耳前或颌下淋巴结可有肿大和压痛。外眦部的睑腺炎常因影响静脉和淋巴管的回流而发生球结膜水肿。炎症23天局限化可见黄色脓点，状如麦粒，故名。一般在34天内可自行溃破，流出脓液而消退。在抵抗力差的小儿、老人或细菌毒力强时，可有寒战、发热等全身症状。炎症也可扩散至皮下组织而发生蜂窝织炎。,图4-1 内睑腺炎,三、治疗原则和方案 1早期应用热敷，用热的湿毛巾敷在局 部，每天三次，每次15分钟。局部应用抗生素滴限液、眼膏，每天4-5次。 2如炎症剧烈，有蔓延趋势或有较重的全身症状，应全身使用抗生素。 3禁止挤压或揉搓，以防炎症扩散。当皮肤或睑板出现黄白色麦粒肿时，应切开排脓。在皮肤面，切口应与睑缘平行以减少瘢痕形成；茌睑板面，切口应垂直于睑缘，以免切断临近的睑板腺管。,第二节 睑板腺囊肿 是睑板腺的一种慢性炎症性肉芽肿，也称霰粒肿。可由于睑板腺开口阻塞，使含脂质的分泌物潴留而刺激腺体周围组织的增生而形成，也可由未消散的内麦粒肿转成慢性炎症而引起。,该病多见于青少年，上睑易发生。 手指触摸常为一绿豆大硬结，增大时可使皮肤隆起，但与皮肤无粘连。翻开眼睑可见睑结膜下有紫红色或青灰色的病变。一般无痛感。 小的霰粒肿经热敷后可能自行吸收，部分内容物可变软而自行溃破，在睑结膜上形成息肉样的炎性肉芽肿。,影响外观时可在穹隆部结膜下用0.5%利多卡因1- 2ml作局部麻醉后，用霰粒肿夹夹住全层眼睑，用外科刀在霰粒肿所在的结膜面切开囊壁，并用小括匙清除囊内容物，如有厚壁也可分离后切除。结膜切口一般无需缝合，作加压包扎止血。术后第二天去敷料。皮肤切口如做缝合，术后隔日换药，术后5天一周拆线。 对于老年人或复发性炎性内芽肿，或在检查及手术中发现有向眼睑软组织扩展或粘连，需警惕是否为新生物，应切除肿物后送病理检查。,第三节 睑缘炎 眼睑皮肤与睑结膜交界处，有许多腺体开口，常因受眼泪和结膜炎或泪囊炎的分泌物浸泡，而发生睑缘炎。 鳞屑性睑缘炎,临床表现为睑缘充血、睫毛和皮肤有鳞屑状的皮肤脱屑粘着，常伴有腺开口处的脂溢，称为鳞屑性睑缘炎。患者有痒、刺痛和烧灼感。在致病菌毒力较大时，毛囊和其附属腺体发生化脓性炎症，使腺体皮肤和粘膜发生溃疡，即称为溃疡性睑缘炎，在愈合后，发生秃睫或睫毛乱生。 治疗原则为去除诱因，用棉签蘸稀释清洁液（1%洗洁精或隐形眼镜保养液）拭去鳞屑、皮脂溢出和痂皮，