妇产科护理学（第2版)-第十六章 妇科护理病历-PPT课件.ppt

学习要点,1 掌握身体评估和护理计划的内容 2 熟悉病史采集方法及病史内容 3 了解心理社会评估,护理病历是护士护理病人过程的一种文字记录 妇科护士通过护理程序，即由妇科护理评估、诊断、目标、措施和评价五个步骤来完成整个妇科护理过程,病史采集方法,交谈,总结,询问,理解病人,善于解释说服,观察,检查,礼仪,注意保密,病史内容,以主要症状为中心 询问疾病发生、发展及就医经过,采取的治疗、护理措施及效果 询问病人相应的心理反应、饮食、睡眠、大小便等,（三） 现病史,病史内容,询问结婚年龄、婚次(注明初婚或再婚),是否近亲结婚、配偶健康状况及同居情况 足月产、早产、流产及生存子女数和分娩史 采取何种计划生育措施及其效果,（五）婚育史,(一) 全身检查 生命体征；身高、体重； 观察病人精神状态； 观察全身发育、毛发、皮肤情况等 (二) 腹部检查 视诊；触诊；叩诊；听诊 若合并妊娠,还应检查宫底高度、胎产式、胎先露、胎方位、胎心率,三、身体评估,(三) 妇科检查 1 基本要求 检查前，知情同意，排空膀胱，协助体位摆放 检查过程中，防止交叉感染，检查前不冲洗外阴部和阴道，男医生检查时应有女医护人员在场 月经期以及无性生活史的妇女避免检查 2 妇科检查室的常备诊疗用品 常用药品；器具；敷料；其他用品,3 检查方法,4 妇科检查结果及记录 外阴 发育情况、阴毛分布形态及婚产式,有异常应详细描述 阴道 是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、性状、色泽及有无气味 子宫颈 大小、硬度,有无糜烂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等 子宫 位置、大小、质地、活动度、形态、有无压痛等 附件 有无肿块、增厚、压痛,双侧分别记录。如扪及肿块,记录其大小、位置、硬度、表面是否光滑、活动度、有无压痛,与子宫及盆壁的关系,(四) 辅助检查,实验室检查 物理学检查,四、心理社会资料,五、护理计划,谢 谢！,