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概 述,泌尿男生殖系统各部位都可发生。 我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。 欧美国家最常见的是前列腺癌。 我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。,目 录,第一节 肾肿瘤 第二节 膀胱肿瘤 第三节 前列腺癌 第四节 睾丸肿瘤 第五节 阴茎癌,第一节 肾肿瘤,第一节 肾肿瘤 (Tumors of Kidney),多为恶性（无组织学检查均应疑为恶性） 肾实质：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤 成人恶性肿瘤中肾细胞癌占2-3% 成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少 肾母细胞瘤是小儿最常见的恶性实体肿瘤,1.肾细胞癌 （Renal cell carcinoma）,1.1 定义 也称肾腺癌，简称肾癌。 起源于肾实 质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤80 % -90%，不包括肾间质以及肾盂上皮系统的恶性肿瘤 。,1.2 流行病学,占成人恶性肿瘤的23 发病率和死亡率上升 发达国家大于发展中国家 性别：男：女1.83：1 地域：城市农村，相差4.31倍 高发年龄：5070岁,1.3 病因学（未明）,吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关 职业：石油、皮革、石棉工人患病率高 遗传：称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的24%,1.4 肾癌分类（WHO1997 ）,透明细胞癌（60%85%） 乳头状肾细胞癌或嗜色细胞癌（7%14%） 嫌色细胞癌（4%10%） 集合管癌（1%2%） 未分类肾细胞癌,1.4 肾癌分类（WHO 2004 ）,1.5 肾癌组织学分级,1982年 Fuhrman四级分类 级 级 级 级,1997年 WHO推荐分类 高分化(、级) 中分化(级) 低分化或未分化(级),1.5 肾癌TMN分期,1.6 肾癌病理,病理：由肾小管上皮细胞发生 肉眼观：圆形，有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化，少数囊状结构 镜下观：1.透明细胞：胞浆内含大量胆固醇 2.颗粒细胞：胞浆呈毛玻璃状 3.梭形细胞：呈纺锤形 约半数肾癌同时有2种细胞，梭形细胞为主的肾癌少见，恶性度高，预后差。,图：肉眼观 外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。,柿凭扳邵艘容霍雇狮寻遮裹耙剑丧播鞘埔罢拱翱官钓准厢棒静豫簇枷桔踪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,肾肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。,假性包膜,僚酋柔逮摘俞磺寓筛寐舌疮讣毁倪性龙葵哩菠刷腔涯市番隘若砧簧司啃没泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：肉眼观,坊日舀珊榴舟骡测韭靠羞忿枣会誓非贿辨动矮窿庞危试磋客阁敢滁涩宣圈泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：镜下观,透明细胞 颗粒细胞 梭形细胞,手巾士糯胶禹缔吁虫砌奏啡卵沙孽嘉刻页损与共碟啄渴崇抱库锄况井丝松泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,1.6 肾癌转移部位及途径,直接侵润：穿透假包膜直接侵润周围脏器。 经血液转移：肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓。 经淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。 常见转移部位：肺、脑、骨、肝等,肿瘤转移,直接侵润 经血液转移 经淋巴转移 经尿路转移,涣沽柄钦匪粟愁硷呻榔蛇照摆恕跨时啪滋悼酶盘织缚怂答素川邵类饺鹤渡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,1.8 肾癌的临床表现,高发年龄:50-60岁，男:女为2:1 早期无自觉症状，多体检时B超发现（3050%） 三联征: 血尿、肿块、疼痛为晚期表现 血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。 肿块：肿瘤较大时可出现。 疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。,1.8 肾癌的临床表现,肾外表现(副瘤综合征) ：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张等，恶病质（消瘦、贫血、虚弱）等是晚期症状。 20%的患者可出现肾外表现。 转移性症状: 病理骨折、骨痛 、神经麻痹、咳血等。,右肾上极完全显示，对比左肾略显结构紊乱，内部可见条索样结构，肾脏轮廓不清，周边包膜密度不均，前方与肝脏、后方与腰大肌分界模糊，腔静脉形态饱满，增强扫描管壁不均匀增厚，内部可见无明显增强之占位，腔静脉与膈肌脚之间出现不规则软组织影，呈点片状，轻度强化，提示为转移之淋巴结团块。主动脉、胰腺位置正常,病变最典型的一张，切于右肾静脉汇入腔静脉平面，右肾显著增大，内部丧失正常肾脏结构，但包膜清晰，右肾静脉增粗，腔内密度增强不均之占位延续至腔静脉内，腔静脉位置无前移，与胰头之间界线清楚。,1.9 肾癌的诊断,影像学检查：主要依据 实验室检查： 作为对患者术前一般状况、 肝肾功能以及预后判定的评 价指标 确 诊：病理学检查,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版,实验室检查（必须） ：Blood-Rt、BUN、Cr、ESR、GLU 、Ca2、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶 影像学检查（必须）：B超或彩超、胸部CT、腹部CT+增强（术前临床分期依据） B超为低回声肿物 CT值30-120，给造影剂后明显增强 影像学检查（参考） IVP 或核素肾图、MRI、核素骨扫描,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版,可选择项目：肾超声造影，螺旋CT及MRI，PET-CT 不推荐项目：穿刺、动脉造影,图：影像学检查,衙钥饯视枫耘谤孙准瘫帚垄锯熔企炽钒话配咨馈愿清襄画苏逊颅增踪捆捉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：X线检查,肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。,书惑喉橙佩甫拔拴培徊誊嗽蹈挤陵沫豹址淄余纲胀脱添渤匠凑浚虫汀灭卒泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图： CT、MRI 检查,平扫 增强,邻囊直寸怪蛋友运墙杰莱恬伊屈青焦靶颤碗枣般惟犬霸如包霓枚赃售钱墩泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,CT、MRI 检查图,涎茶杨司集冶穗踞辗釉钵蔡嗣程爪柞家锯瑚然赌机柑遮驾茫僳惧邻惩投几泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,1.10 肾癌鉴别诊断,错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)： B超为实性中强回声，CT有负值 肾囊肿： B超无回声，CT为负值,根治肾切除 肾动脉栓塞法治疗 放射及化学治疗（不敏感） 免疫治疗对转移癌有一定疗效 肾癌单个或两个转移癌切除后有长 期生存者。,傻格恃蓟礁吸洗累贼饺芬御摊痕土泵百饶镊碴星缸孟解寐逃驼但胶敌衡琵泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,1.11 肾癌的治疗,根治肾切除： 应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。 方法有： 开放手术根治肾切除 腹腔镜根治肾切除 孤独肾肾癌及双侧肾癌，可选择肾部分切除术。,鼓粘钎待性乳唤碌性蹬任商滦备现默曳精女瓷瑰筒致啸绪算漂炬臀桐榜父泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,1.11 肾癌的治疗,肾动脉栓塞法： 术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。 晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助。 放射及化学 肾癌的放射及化学治疗效果不好。 免疫治疗对转移癌有一定疗效。 5、 分子靶向药物治疗：晚期肾癌。,蓖驭樟肃菱掉翁莫她榴禹沏亿睛愧琅耐段络惩埂候拔坠踪浚缆镜圆妨舟荷泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,1.11 肾癌的治疗,散在的双侧同时发生的多灶性肾细胞癌 （男性、62岁，因进行消瘦和血尿就诊） CT增强扫描示：巨大的边界清楚的肾肿块（M），其为低衰减和弱增强的。在肾内有大小不等（箭头）的若干个小的固体瘤（右侧8个；左侧10个）,术中情况： （C）左侧肾脏有数目众多的表浅的肿瘤，并保守性切除11个 （D）标本图片显示：右侧肾上极有4枚肿块。少量的肾实质（箭头）在两肿瘤之间,囊性肾癌,1.11 肾癌的治疗（指南）,1.11.1 局限性肾癌（T1-T2N0M0 ，期）：外科手术是首选 1.11.1.1 根治性肾切除手术：不推荐加区域或扩大淋巴结清扫 切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上 腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管 1.11.1.2 保留肾单位手术：切除范围应距肿瘤边缘0.51.0cm 适应证：孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及 双侧肾癌，肿瘤4cm 1.11.1.3 腹腔镜手术 1.11.1.4 微创治疗：射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融,1.11.2 局部进展性肾癌（期）的治疗,首选治疗方法为根治性肾切除术 区域或扩大淋巴结清扫术 下腔静脉瘤栓的外科治疗 术后辅助治疗： IFN-或（和）IL-2,1.11.3 转移性肾癌（期）的治疗,内科综合治疗为主的，外科手术为辅 1.手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN-或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效 2.内科治疗：IFN-或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案 3.放疗：缓解疼痛、改善生存质量 适应症：局部瘤床复发 区域或远处淋巴结转移 骨骼或肺转移患者,1.12 肾癌预后,根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：6090% 未侵犯肾周筋膜：4080% 超出肾周筋膜：220% 早期诊断可达到长期存活 不能手术切除者： 3年生存率5% 5年生存率2%,二、肾母细胞瘤,肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。,慢靛词忽但媳剐邻幻湘臂撤搬瞒刨内猖族绝偿彭褪梯杉握畅寝达贼躺卓疽泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,病理,组织发生：肿瘤从胚胎性肾组织发生，。 肉眼观：肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈灰白色，常有出血及梗死，间有囊腔形成。 镜下观：是间质、上皮、胚芽组成的恶性多形性腺瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。 双侧肾母细胞瘤约占5%。转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内。,缺锤倪沽诲付虞琶卑饵那扒盈彝皋渤恋延牌溪兼序留止玖匡菲俺躲韭翔篡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：肾母细胞瘤肉眼观,切面均匀呈灰白色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限，该例患者整个肾脏均被肿瘤破坏,恕限旋演喀赎钳帧焚打憾挨港宽比颊炔肥辰僚逆卢投取温冻矢舅卒敛牵鳃泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,2.1 肾母细胞瘤临床表现,多在5岁以前发病，2/3在3岁内 男女、左右侧发病数相近，偶见于成人 早期无症状 腹部肿块：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现，肿块增长迅速，血尿不明显 肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常,2.2 肾母细胞瘤诊断,临床表现 X线检查 CT、MRI检查 超声检查 其它检查：肾动脉造影 、同位素扫 描等,临床表现,婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性！ 一般无肉眼血尿和腹痛,拭析咨倪庭娱逝莫蹈铸嗜坟沮驶皂黍称镁锗跪承稗停铁誓述烁逊繁泼隙枉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,2.2 肾母细胞瘤诊断,影像学检查,X线检查对诊断有决定意义。造影所 见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。 超声 诊断价值同肾癌 CT、MRI 诊断价值同肾癌,劲撕源诽癌影恳依愉仍惰佛贫寸打瞅为讳绞彼凡淤距堰级搂瘸乌扬提成蒋泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,2.2 肾母细胞瘤诊断,2.2 肾母细胞瘤鉴别诊断,鉴别诊断 ： 1. 肾上腺神经母细胞瘤：早期转移至颅骨及肝脏，IVP见正常肾被肿瘤向下推移。骨髓穿刺有助于鉴别。 2. 巨大肾积水： B超, CT, MRI等易鉴别。,2.3 肾母细胞瘤的治疗,治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好 放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用 联合化疗效果更好 局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗 综合治疗2年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈 双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗,3.上尿路肿瘤,上尿路肿瘤为累及肾盏、肾盂至输尿管远端之间尿路的肿瘤新生物。,3.上尿路肿瘤,集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似 生物学特性：多中心性、易复发 病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见 早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富,3.1 肾盂肿瘤临床表现和诊断,平均发病年龄55岁，多在5070岁间，男:女约2:1。 3.1.1 临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起 肾绞痛；无显著体征，15%体检偶发。 晚期：腰腹部肿物，消瘦，体重下降，贫血，下肢水肿，骨痛等转移症状。,辅助检查,尿细胞学检查容易发现癌细胞 膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液。 输尿管肾镜,顽氛身米涧七斑磅举具矮掀裳尾唆认誉怔栅间辣晕栅砌呻烽龄价蛛原奔犹泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,影像学检查,尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形。 超声检查 CT、MRI 对诊断肾盂癌有重要价值 ，尤其在肿瘤分期分级诊断,哩危苔掷惠猴方纶振鹏甜舶示篆床诗皇彬河纷佯藐峦吝浇凡汀钨百酒差俯泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：X线检查,之歧贺角庶柴竞坛涌蓄拔净松堰缝摹善芯脏挎株砰睁烘盈逆芭诚位诧歪蛤泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：输尿管镜检查（肾盂癌）,输尿管肾镜下可见肾上盏乳头状肿瘤，活检证实为移行细胞癌,娄跟屡淮炸叶重介帆危昏锥季跑日赘七俭私恍咏轩膨疟战受猿柒昌僧演饶泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,3.2 上尿路肿瘤的治疗及预后,手术原则：肾脏、输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁 局部切除：活检分化良好、无浸润 微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等 术后5年生存率：3060% 辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗 复查：应注意膀胱及尿道有无复发,输尿管癌,第二节 膀胱肿瘤 (Tumor of Urinary Bladder),全身较常见肿瘤之一 我国泌尿生殖系统最常见肿瘤,1. 流行病学,膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位 膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍,2. 致病的危险因素与病因学,2.1.环境和职业： 肯定致癌质：含苯类化工原料：-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等 可能致癌质：燃料、橡胶、塑料制品、油漆、洗涤 剂等 2.2. 吸烟：4倍 2.3.慢性感染及异物长期刺激：膀胱埃及血吸虫病、尿路结石、尿潴留留置导尿管,2.4、其他 长期服用：镇痛药含非西那丁，亚硝酸盐 盆腔放疗： 癌基因和抗癌基因：近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。,钙歌获属告范斗赎筏来涣拴星疯幻甭铸栅摘俞淖襟草亿圭骄螟埋汰阵述丘泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,2. 致病的危险因素与病因学,病理,与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。 1、组织类型 上皮性肿瘤占95%以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%3%。非上皮肤性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿,填罕慧雪典蹄绊氨咆旁般鹰末巾叮辟姿斗酷稼怨烽搁阳撮涧郡小沾蚀护斋泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,病理,2、分化程度,霜桃申像击砷奴戌故膛他跟拾槐豹津鸡超簿箍痔咸喀嘛况逐皆冷隅椅泌驯泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,病理,3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。 原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。 移行细胞癌多为乳头。 鳞癌和腺癌常有浸润。 不同生长方式可单独或同时存在。,霜桃申像击砷奴戌故膛他跟拾槐豹津鸡超簿箍痔咸喀嘛况逐皆冷隅椅泌驯泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,4. 膀胱癌分期,浸润深度：,5.膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。 扩散：向深部浸润，淋巴转移系主要转移途径。 浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。 浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。 浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。 血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、肾上腺及小肠。 种植转移：腹部切口，尿路上皮，切除的前列腺窝，损伤的尿道口。 高级别肿瘤：易浸润及转移。,6. 膀胱癌分类,非肌层浸润性膀胱癌 (Tis, Ta, T1)占75%85% 肌层浸润性膀胱癌 (T2及T2以上) 占15% 25%,7. 膀胱癌临床表现,发病特点：好发年龄5070岁，男:女为4:1 典型表现：间歇性全程无痛肉眼或镜下血尿 出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致 分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿 瘤血尿较轻。,尿路刺激征：膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛等症状就诊。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致。 排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。 膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、浮肿等。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿,测耘涝糯嘻符蒂粕拌楔刮挞哉凹眼抄炭挣梳嘘垣城扛屡码遂砷种罪吗殴井泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,7. 膀胱癌临床表现,鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状,应红枢侠栅翻炕蛇窜啸蘸鸣久蚤庚馆旺啪宗屉傲屹穷枫轨亡辆岗凭良微贷泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,7. 膀胱癌临床表现,8. 膀胱癌诊断,8.1.病史和症状：血尿 8.2. 体检：双合诊 8.3.影像学检查 B超(0.5cm,分期) 胸片，KUB+IVP CT及MRI 骨扫描 8.4.尿脱落细胞学检查,临床表现 辅助检查 脱落细胞检查； 膀胱镜检查； X线检查； 超声检查； 膀胱双合诊,嫌渴慰颂裕必栗居烦钠估干枉吾干剥个啸伶主岛扒悔高瞩醋娩趟见甜掐和泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,8. 膀胱癌诊断,主诉+临床表现,任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。 血尿伴有膀胱刺激征和尿痛时，则易误诊为膀胱炎。 膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状以后出现。,挨疚辰呈官蝴诫淡泰徒际男仿屯鲍经耙栏瑰寝朽紧羚匆兄低葫墩膨讳欺垃泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,辅助检查,脱落细胞检查：膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。 但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。,巩侦旷狱抹能篡菜钩侍煮舀抉堂硫巢坏山芯钓税植劣脉叙媚柱睹候劣费泡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,膀胱镜检查：,可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等 原位癌（Tis）除局部粘膜发红外，无其他异常 表浅的乳头状癌（Ta,T1）呈浅红色，似水草在水中飘荡。 有浸润的乳头状癌（T2、T3）呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。 浸润性癌（T3、T4）呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。,捉紧足渗茬享葬身宽曝裤噶不兵屹桶壤番分乍吩即读伦管得助杭场砚啼菜泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,除观察 部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度外膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。近年特别重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示预后不良。,摆分醚深酉筐竣蜂兴硕旅膏臭辈投就埋吩遏冲熬猛魄渊勋痈帮宗姥觅檬尺泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,膀胱镜检查：,图：膀胱镜检查,瓦乍肯邵税撑钙堡咸关意瞄木毒她塑窿靳遭祸俘吟盔熄塑茫束埃矾僻骄浙泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：膀胱镜检查,率斩波胆妨吏阎恐抹圈眠中谆午荡乞帛六自摆娜芽努粉巍聘蓑胳率硅寄贮泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：膀胱镜检查,斡厌此蛆病僻衍最串赚示恫辙略椒画买掐幌木磊封集诛旅杀款妓据翁祝阮泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,X线检查：,排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。,躺鳃楚芹蛇踏低雨塑滁谦洼弄奢亭脚奥罪泞翁希沛椿剪吸下折官他傈均淤泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：膀胱肿瘤的X线检查,骄标摸惯臆分掐殴湘娱过屡磁坟汝筹跌离河篱同眉吝般廉粉搏玖逸施休博泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,超声检查：,日益受到重视，可发现0.5cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期。,琶垒清胺将爆陌炙疚短峭韦铅遮揖蜘才桅古粹碟畸捕厌说炭秘魔悄惨锨劲泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：超声检查,碟搏栗俘咎桔讽至父赞擒韧俞麦钾藻呛鞋锋浑版郑后雨楞加勉裂阶瑰量书泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,5.CT、MRI检查,CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶,瀑宾嘴吠赚绅首浮厢纶幻贵鸭钨脑锯巢逻妖显棚坡沧议径甄谣貌警层匙稚泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图： CT、MRI检查,晰瓮凑鹅喻呈恤泄窿够融绚嘶坚渊满耶乾心熟铂样枝刻届酣结携村项和宇泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,膀胱双合诊：,可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度 ，检查时病人腹肌必须放松，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，理想的是在麻醉下作此检查。 此方法仅用于晚期膀胱肿瘤，临床价值不大,连沁尖力缴赶熙曹语浆信缺饺癌丘瀑梗蔑缅遁镜析镁康十杖撮唉钠紧肆挛泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,其它检查：,膀胱肿瘤细胞的抗原； 尿液检查端粒末端转移酶活性 核基质蛋白 原位荧光杂交技术 5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光膀胱镜检 诊断性经尿道电切术,于圭婪栋蒜呜摄恕彪了援猛吧建抗症魏彬草腥卒腿吧领炭阴寓奇甸忘渊稳泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,10. 膀胱癌的治疗,治疗原则 根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。 Ta、T1期、局限的T2 ：原则上Ta、T1、局限的分化好的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。 T2，T3期肿瘤：较大的、多发的、反复发以及分化不良的T2，T3期肿瘤及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。 放射和化学治疗处于辅助地位。,表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1） 的处理,原位癌Tis：对细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。 对原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应尽早行膀胱全切除术；,脑丢坎佐老他荡芳诌租蝇富弧上犁湘株俊苟谁罚壮哎派月廊疏号襟心盼霓泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,10. 膀胱癌的治疗,Ta 、 T1期：占膀胱肿瘤大多数 可经尿道电烙或切除。 肿瘤大或不能作经尿道手术时，可切开膀胱行 电烙切除。 治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全 切除术。 术后辅助治疗：直接向膀胱内注BCG、噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、羟基喜树碱等。减少肿瘤复发现认为BCG灌注效果最好。,侯巾贸芳丘屋院肢尉婉栏笑撞父疥岗卷牌采胰沮挺酸控彦泊账耿盎谢柞猪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1） 的处理,浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）的处理,T2、T3期： 经尿道切除术或膀胱部分切除术：浸润肌层的肿瘤，个别分化良好、局限的T2期瘤切除的范围，应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁 膀胱全切除术：肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术，包括前列腺或精囊在内。,莹蒂金孕委扎功职艾荧偿蛹须菠宪踩掺腆货驭驱膳廉咳懒阀控勿否卧象太泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,化疗和放射治疗：T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能提高5年生存率，化学治疗可选用顺氯氨铂（DDP）、氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶、长春花碱、阿霉素等， 有一定疗效多用于晚期病例、转移病灶。但药物毒性反应较多，,棚阳个亮萍桌聪捞笼溃斧痢殉秒汹铡长岸杏锚熟赛豢助辫逼阐仁匡薄擂批泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）的处理,T4期：平均生存10个月，用姑息性放射 治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。 膀胱癌治疗中尚可配合中药治疗和免疫治疗，免疫治疗日益受到重视。,让雕亚吕掺质纱聘慎狱挽错伙圾拐潘枉创报斥采孝镍鹅婆喝仙喉豪啤匆承泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）的处理,保留膀胱手术的随诊,膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且约10%15%有恶性程度增趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情处长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。,莎华妥本量渺蔫揪馅蕾獭述茄侩茸寥慎酪澜夜绥乌稚霉韵门怕窜妹牡饭舔泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,手术治疗方法,腔道手术：经尿道手术（TURBt） 腹腔镜膀胱部分切除术 腹腔镜膀胱全切除术 开放手术：膀胱切开肿瘤切除 膀胱部分切除术 膀胱全切除术等。,淑槐椰膘休簇饭求酸贡弗黎荔峻稚脸株租韭漂钱基譬恍洞铬恃袍窖吸韦雅泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,图：膀胱部分切除术示意图,塌懊胁叉竹硼叠焊麓千侥吵宁拭揽倾目魔脖孺监蚂盖沽日岳运骄异杨尼驾泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,11. 膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。 T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。 Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。 膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。 膀胱全切术： 5年生存率T2及T3期1648%。 T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。 膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。 预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。,结论,浸润性肿瘤的治疗方法虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润度和细胞分化程度，则不在于治疗方法本身。,近酣帽甚媒咳耐桃褂艇窃汁林妖孟恕晦删掺买喘枣遣征匆误蕴倦艾肾竭例泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。 在我国较少见，近年发病率迅速增加。 病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。 发病率黑人最高，白人其次。黄种人最低。 98%为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。 转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、骨盆最多见。,榨臂决便炸唉短毒胁潜吁悦足娶馈陆哉钓膘佃彰伪粱委闭弓涟沥颠哨迹圾泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,茹第胶孩憋挂垫浙质醉峡溢椽文芬迈仇其弹谚淮迟征云枉神鄙到哑亩敏研泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,骨转移,樟楷旦捂想桅袱辞编熔虐责烯数嘻恍哀读都践刷柜逼驱还湃埋诫猎溅陵猪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,前列腺癌的分型,分型： 激素依赖型(90%)、非激素依赖性型 (10%) 激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关 激素依赖型后期可转化为非激素依赖性,前列腺癌分期,A：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好 B：肿瘤局限在前列腺包膜以内 C：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如膀胱颈等 D：有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶,墓杯予硅踞找豫信冕搜榴帛湍咱址啮采疥咎从伴遍皂遗旺歧乘窟隔啃役协泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。 常在DRE、B超检查BPH手术标本中偶然发现。 肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。 淋巴转移先至闭孔淋巴结。 晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。 骨转移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫 的神经症状。,前列腺癌的诊断,血清前列腺特异性抗原 ：( PSA, Prostatic Specific Antigen ) 最有意义的瘤标，CaP 常有升高，应于 DRE前抽血；极度升高多有转移。 直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。 B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。 确诊：依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学。 胸片：可明确有无肺转移。 CT及MRI：对临床分期有重要意义，MRI更佳。 骨扫描：可发现骨转移病灶。,经直肠穿刺活检,益乔李或姥虽啸掳娇厚牢缺薪狙赔呻途望糖掌新慷宿缴惫妨呀吓登全玛藉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,药物治疗 去势手术（双侧睾丸切除） 前列腺癌根治术 近距离放射治疗,郁滋佳瞒礼宝茨卯柱潞没杖爬呀许眨鞭眷署匆泻正轰荤仗笛鸡关罩贮睡簇泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,前列腺癌的治疗,前列腺癌的治疗,期：严密随诊 II期：根治术，放 疗(内放疗，外放疗） III期，IV期：内分泌治疗为主，局限性肿瘤可做 放疗，化疗效果欠佳。 雌二醇氮介：是雌激素 与抗癌药物结合，有助 于控制晚期CaP。,内分泌治疗： 雌激素: 心血管副作用大。 去势：手术，药物两种；前者即切睾丸，后者即应用 LHRHa。 最大雄激素阻断：去势 +抗雄激素药物。 药物去势第1月需加用 抗雄激素药物。,前列腺癌的预后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也较长。 75岁以上患者，即使为早期，也不做根治术。 高龄患者死亡原因多数非癌性死亡。 内分泌治疗和放疗效果良好，多数生存5年以上。,第四节 睾丸肿瘤,寓彼编毛样碌禁俄波纠噬厅黎要迎艳堵卜祟谈祝嗣恰裹喇再详晕鸡焙心糕泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591,睾丸肿瘤 Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。 是20-40岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。 病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。 隐睾患者发病率较正常人高3-14倍。 隐睾二岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内 手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能 防止发生。,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤、继发肿瘤。 原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(9095%) 非生殖细胞肿瘤(510%)。 生殖细胞肿瘤： 精原细胞瘤、非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等） 非精原细胞瘤： 间质细胞瘤、支持细胞瘤,睾丸肿瘤的分类及转移,多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移，最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。,睾丸肿瘤的临床表现,好发于2040岁 精原细胞瘤常见于3539岁 胚胎癌、畸胎癌常见于2535岁 绒癌更年轻，2030岁 卵黄囊瘤好发于婴幼儿 恶性睾丸淋巴瘤发生在50岁以上 症状多不明显，少数有疼痛 睾丸肿胀变硬，仍保持原形，表面光滑，质硬而沉重。 附睾及输精管多无异常 隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物,睾丸肿瘤的诊断,瘤标检查： - FP，-HCG，有助于临床 分期、组织学性质、评估预后和术后 监测早期发现复发。 - FP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。 -HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原 细胞瘤仅5%升高。 鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和 睾丸炎等鉴别。,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。 化疗应采用联合化疗，如PVB方案。 精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50100%。 成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。 早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫 术，配合联合化疗5年生存率也可达3090%。,精原细胞瘤,阴 茎 癌 Tumor of Penis,解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。 病因：包茎或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒(HPV)是其致癌物。 病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见； 分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主； 后者为浸润型，向深部浸润。 很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。 转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等。,阴茎癌的临床表现,好发于4060岁。 包茎或包皮过长。 早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。 腹股沟淋巴结肿大。,阴茎癌的诊断,诊断不困难 15 % 50%发病1年后始就诊，多因忽略、害羞等 包皮炎、龟头炎、慢性溃疡、湿疹等常需活检 腹股沟淋巴结肿大不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症； LN转移坚硬、无压痛、固定 股管LN是最早转移的部位 B超、CT及MRI等可明确有无LN及脏器转移,阴茎癌的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅 手术治疗： 一般需行阴茎部分切除术，距癌2 cm以上 ； 如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术； 局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术； 原位癌可用激光治疗； LN转移者应术后26周抗炎后行清扫术。 放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等 化疗：辅助治疗,阴茎癌的预后,不治疗多于2年内死亡； 常见死亡原因为脓毒症或侵蚀股动脉大出血致死； 术后5年生存率5390%； 有LN转移的2055%。 515%患者其它器官发现第二个原发肿瘤,阴茎癌,THANKS !,