小肠疾病-PPT课件.ppt
解剖生理,小肠 十二指肠、空肠、回肠、全长57M 结肠 升结肠横结肠降结肠，乙状结肠全长1.5M 直肠 12-15 cm 肛管 3 cm 小肠功能 1分泌消化液消化食物；2吸收 结肠功能 吸收水分储存和转运粪便 直肠肛管 吸收水分和排便,小 肠 疾 病,分类 炎性肠病 肠梗阻 肠系膜血管缺血性疾病 短肠综合征 小肠肿瘤,肠炎性疾病,肠结核 多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。,临床表现 除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。,诊断 根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。 外科手术治疗的适应证 并发肠梗阻； 急性肠穿孔； 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘； 不能控制的肠道大出血。,伤寒肠穿孔,伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%30% 病因与病理 伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的 病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第23周 肠穿孔发生在距回盲部23cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%20%,临床表现 突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。 治疗 及时手术 修补穿孔 腹腔引流 术后抗感染、支持治疗,克隆病（Crohns disease） 可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。 Crohns病外科手术适应证为 肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。,肠梗阻 intestinal obstruction,定义 任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻 。,肠梗阻的分类 按病因分 机械性肠梗阻(最为常见) 肠腔堵塞:如寄生虫粪石大胆石，异物。 肠管受压:如粘连带压迫肠管扭转肿瘤压迫 肠壁病变：如炎性狭窄先天闭锁肿瘤。,A. 肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻：腹膜炎，大手术后，腹膜后 感染，血肿等。 痉挛性肠梗阻：如铅中毒。 血运性肠梗阻 肠系血管栓塞或血栓形成，使肠管供血障 碍，发生肠坏死麻痹等,按梗阻肠段有无血循障碍分 单纯性肠梗阻：无血循障碍 绞窄性肠梗阻：有血循障碍 若一段肠管两端完全阻塞 称 闭袢性肠梗阻 其他 按梗阻部位高位肠梗阻，低位肠梗阻 按梗阻程度完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻 按发展速度急性肠梗阻，慢性肠梗阻,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为 梗阻所在,急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。 慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,病理生理,体液丧失 ： 引起水、电解质紊乱与酸碱失衡 感染和中毒：腹膜炎 和中毒 休克 呼吸循环功能衰竭,全 身 性 病 理 生 量 改 变,临床表现,症状 1、腹痛 2、腹胀 3、呕吐 4、肛门不排便不排气（痛、胀、吐、闭） 体征 单纯性肠梗阻早期可无明显表现，晚期则可出现缺水征象如：皮肤干燥，弹性差，尿少无尿，还可出现休克及休克前期症状,腹痛： 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点:波浪式。腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。,腹痛，伴有肠鸣,呕吐 早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,腹胀 腹胀出现较晚。 腹胀程度与梗阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,腹胀：程度与梗阻部位有关,停止排气排便 完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。,1、望：腹膨隆，可见肠型及逆蠕动波，或腹部不对称 2、触：单纯性梗阻可有轻度触痛，但发生绞窄后可出现压痛反跳痛，腹肌紧张，亦可触及痛性包块 3 、叩：鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音 4 、听：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠坏死后肠鸣音可消失,5 、直肠指诊 如触及肿块，可能为 A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头 C.低位肠腔外 肿瘤,化 验 检 查 血红蛋白值 血细胞比容 尿化重 白细胞、中性粒细胞 血气分析、血电解质、尿素氮 肌酐、呕吐物、粪便。,X 绒 检 查 立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。,诊断,是否是肠梗阻 是机械性还是动力性 是单纯性还是绞窄性 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性梗阻 引起梗阻的原因是什么 其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。,绞窄性肠梗阻 腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短伴腰 痛 休克不易纠正者 有明显腹膜刺激征，体温升高，白细胞升高 腹胀不对称，腹部出现不随时间而改变位置的痛性包块,呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血 性液体 腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位 治 疗 原 则 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。,治 疗,非手术治疗 持续胃肠减压、禁食 矫正水与电解质紊乱和酸碱失衡 防止感染和中毒 支持治疗 病因治疗,手术治疗 原则：在最短的时间内用最简单方法，解除梗阻，恢复肠管通畅，具体手术方式视病变情况而异。 1解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。 2短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端肠道吻合。 3单纯造口：若病因不能切除，短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。,手术方式 1.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,肠切除肠吻合术 2.短路手术,3.肠造口和肠外置术,几种常见的肠梗阻,一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20-40% 原因：手术：最多 炎症： 肠粘连 一定条件 肠梗阻 条件：肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。 预防： 及时，正确治疗腹腔炎症 术中注意事项 术后早期活动促进肠蠕动及 早恢复,二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童， 农村发病 率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性,治 疗 非手术疗法较好 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml 手术可切开取虫，应避免污染。,三、肠扭转 性 质：闭袢性肠梗阻, 绞窄性肠梗阻 扭转方向：顺时针旋转多见 程 度：轻：360 以下 重：23周 部 位：小肠 , 乙状结肠 条 件： 肠系膜较长 系膜附属点窄 肠内容剧增（肠内有一定重量） 肠动力异常（外力作用）,小 肠 扭 转 多见于青壮年 诱因：饱食后剧烈活动 症状特点： 腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气 肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,治 疗 死亡率1540% 原因：就诊过晚 , 治疗延误 方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术,四、肠 套 叠 小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状: 腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状,慢性肠套叠 多见于成年人 原因：肠息肉、肿瘤 治 疗 早期：空气钡剂灌肠复位，疗 效90% 压力为6080mmHg. 手术方法： 手术复位 肠切除,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,肠瘘 intestinal fistula,定义 肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道,肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外。,肠瘘的分类 按病因分 先天性:如脐肠瘘 后天性（95%） 创伤或腹部手术 腹腔或肠道感染:如腹腔脓肿,crohn病,肠结核 肠道缺血性疾病 腹腔脏器或肠道恶性病变:肿瘤 治疗性,按肠腔是否与体表相通分 肠外瘘：管状或唇状 肠内瘘： 按肠道连续性侧瘘，端瘘 按瘘管部位高位，低位 按瘘日排出量高流量,中流量,低流量,病理生理,水、电解质紊乱与酸碱失衡 营养不良 消化液腐蚀 继发性感染,临床表现,腹膜炎期（3-5天） 腹痛 腹胀 恶心呕吐 乏力 停止排气排便 体表瘘口 体温升高 休克表现 腹腔内脓肿期（7-10天） 腹部压痛性包块 营养不良 瘘管形成期（1-2月） 症状和营养状况好转，仅有局部症状和粘连表现 瘘管闭合期,辅助检查,实验室检查：血常规，血生化检查 特殊检查：口服染料（美蓝）、病理检查 影像学检查 B超 CT 瘘管造影,治疗原则,腹膜炎期和腹腔内脓肿期 1.纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡 2.控制感染 3.冲洗和引流 4.营养支持TPN 5. 抑制胃肠道分泌 6.回输引流的消化液,瘘管形成期 加强营养 堵塞瘘管（内堵、外堵） 手术治疗（2-3月后） 1）肠段部分切除吻合术 2）肠瘘局部楔形切除缝合术 3）肠瘘旷置术 4）小肠浆膜补片覆盖修补术,
