最新：心悸、发绀及心脏检查课件-文档资料.ppt

症状学常见症状,诊断学的重要内容全科、终生受益 内科重要症状：发热、皮肤黏膜出血、水肿、咯血、胸痛、紫绀、呼吸困难、黄疸、晕厥、意识障碍,心血管病常见症状,胸痛（胸闷）、呼吸困难、水肿、紫绀、晕厥、心悸,常见症状 心悸,心悸（palpitation)：是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感 正常人安静的时候不应该感觉到心跳,一、病因,（一）心脏搏动增强：最常见，可为生理性或病理性 （二）心律失常：见于心动过速、心动过缓和心律不齐 （三）心脏神经官能症,生理性心脏搏动增强,1、健康人在剧烈运动或精神过度紧张时 2、饮酒、浓茶或咖啡后 3、应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等,病理性心脏搏动增强,1、心室肥大：各种原因的心脏病 2、心搏出量增加：甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸。发热时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素增多，心率加快，也可发生心悸。,心律失常,1、心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。 2、心动过缓：高度房室传导阻滞(、度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。 3、心律不齐：房性或室性的期前收缩、心房颤动，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感觉。,心脏神经官能症,由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变； 多见于青年女性； 临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现； 在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,二、发生机制,心悸发生机制尚未完全清楚。 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。 在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸； 心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。,心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。 心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。 心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如慢性心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸 。,三、伴随症状,伴心前区痛：见于冠状动脉硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症等。 伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。 伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。,伴贫血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。 伴呼吸困难：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重症贫血等。 伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。,四、问诊要点,发作诱因、时间、频率、病程； 有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状； 有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史； 有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,常见症状-发 绀,指血液中还原血红蛋白增多使皮肤与粘膜呈现青紫色,广义的发绀,包括由于异常血红蛋白衍化物 （如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）,皮肤粘膜青紫现象,一、概念,二、病因和分类,原因,肺性紫绀,心性混血性紫绀,如呼吸道阻塞； 肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿) 胸膜疾病 肺血管疾病（肺栓塞),如法乐氏四联症,1 血液中还原血红蛋白增加 （1）中心性发绀,发生机制,动脉血氧饱和度 血红蛋白氧含不足,心肺疾病,临床表现,全身性,皮肤是温暖的,除四肢与颜面外 还累及粘膜与躯干皮肤,原因,淤血性周围性紫绀,缺血性周围性紫绀,如右心功能不全 慢性缩窄性心包炎 血栓性静脉炎等,如严重休克 肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病,（2）周围性发绀,发生机制,过多的血红蛋白 被还原,周围血液循环障碍,临床表现,多发生在末梢部位,皮肤温度是冷的,如手指或足趾、鼻尖 及耳廓等处,加温或按摩使之温暖后发绀可消退,原因为前二者并存，可见于全心功能不全时，因左心功能不全，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上右心功能不全，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。,（3）混合性发绀,原因,药物或化学药品中毒所致 (如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）,临床表现,紫绀呈骤然出现 病情严重 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退,2、血液中存在异常血红蛋白衍生物 （1）高铁血红蛋白血症,原因,药物或化学药品中毒所致 (如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等） 但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件,临床表现, 持续时间长，可达几个月或更长 血液成蓝褐色,（2）硫化血红蛋白血症,三、伴随症状,()伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。 (二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 (三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。,中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断,_ 中心性发绀 周围性发绀 _ 原因 严重呼吸系统疾病， 静脉淤血，动脉缺血 发绀型先天性心脏病 临床 除四肢与颜面外， 多发生于末梢部位， 还累及粘膜与躯干的皮肤， 如手指皮肤、鼻尖及耳廓 皮肤温度是温暖的 等处，皮肤温度是冷的 _,心脏检查 (examination of heart),心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，通过视、触、叩、听发现心脏工作的一些表现或变化，对判断有无心脏病以及病因、性质、部位、程度等均具有重要意义。,心脏检查的意义,心脏检查的内容,视 诊 inspection 触 诊 palpation 叩 诊 percussion 听 诊 ausculation,心脏检查注意事项,根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位，检查者在其右侧； 充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查； 身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置； 环境安静，光线最好是来源于左侧； 室温不低于20； 规范检查手法，仔细检查； 重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。,一、视 诊,心脏视诊方法,受检者取卧位，头部和躯干抬高1530度； 医生应站在病人右侧，先观察体位、呼吸、皮肤、胸廓外形等一般检查； 医生两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起； 当发现异常时，检查者站在床尾，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。,视诊内容,（一）心前区隆起 （二）心尖搏动 （三）心前区异常搏动,(一)心前区隆起与凹陷,正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影)与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。 异常改变： 1.先心病或儿童时期患风心病伴有心脏增大，尤其是右室增大时； 2.大量心包积液时； 3.鸡胸和漏斗胸。,(二)心尖搏动(apical impulse),正常人心尖搏动 心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位所致。 正常人心尖搏动位于L5锁骨中线内侧0.51cm处，与第一心音一致出现向外搏动，搏动范围直径约为22.5cm。 应在病人胸廓表面切线方向上观察，过胖或女性心尖搏动不易看到，常需触诊帮助。 注意心尖搏动的节律、速度、部位及性质。,心尖搏动位置的改变,1)生理条件下因体位和体型不同有所变化 仰卧时略上移。 左侧卧位可左移23cm。 右侧卧位可右移12cm。 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间左锁骨中线外侧。 瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。,2)病理因素影响心尖搏动位置的改变 心脏疾病 左室增大向左下移位：AI 右室增大向左（上）移位，但不向下移位：MS（右室位于右后，顺钟向转位）； 左右室增大向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大； 右位心在胸骨右缘第5肋间。,胸部疾病：凡使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可致心尖搏动移位。 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位。 一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动随之稍向患侧移动。 侧卧位时心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应变化。,横膈移位 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，可使心尖搏动位置向上外侧移位。 肺气肿时，横膈下移使心脏呈垂位，心尖向内下移动。,(2)心尖搏动强度及范围的变化,1)生理情况下 胸壁增厚(如肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。 胸壁薄(如消瘦、儿童等)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。 在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。,2)病理情况 心尖搏动增强 心尖搏动强而有力，其范围直径大于2cm。 见于各种原因所致的左心室肥大(如高血压性心脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等)、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。,心尖搏动减弱 心尖搏动微弱无力、范围小、甚至不能触及者。见于： 心脏收缩力下降：心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时，心尖搏动减弱且较弥散； 心包病变：心包积液、缩窄性心包炎； 心外因素：肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时；,负性心尖搏动(inward impulse，Broadbent征） 心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。 见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在右心室明显肥大时，因心脏顺钟向转位，亦可出现。,(三)心尖区以外的异常搏动,1.胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉扩张或青年人。胸骨左缘第34肋间搏动多示右室肥大。 2.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,3.剑突下搏动: 见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法： 病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤； 以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。,二、触 诊,触诊内容： 1、心尖搏动 2、震颤 3、心包摩擦感 由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期，故以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期,触诊方法,1.通常以右手全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或食指、中指和环指并拢，以指腹触诊。 2.可先用手掌触诊心尖搏动，然后再用一个或两个手指指腹触诊心尖搏动，以便确定心尖搏动的准确位置和范围。 3.常用手掌尺侧进行触诊发现震颤。 4.由于心脏搏动的突起冲动标志着收缩期的开始，可利用心尖搏动的触诊来判断震颤、心音及杂音出现的时期。 5.触诊压力要适当，以免影响检查效果。,心尖搏动及心前区搏动,用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时。 抬举性心尖搏动（heaving apex impulse）心尖搏动强而有力，向心前区冲击，呈抬举样。范围增大直径大于2cm，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。,抬举性心尖搏动常见于：,1.二尖瓣关闭不全：风湿性、先天性、感染性心内膜炎、创伤、瓣膜粘液瘤性变，慢性心力衰竭，乳头肌功能障碍； 2.心肌病有左心室肥大； 3.先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、主动脉窦瘤； 4.主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病等。,震颤(thrill，又称“猫喘”）,用手掌分别置于病人的胸骨上窝、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第3、4、5肋间、心尖区及甲状腺等部位，触到一种犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉。 当胸壁较薄、心搏过强时在其心尖部出现一种正常的收缩期搏动，不应误为震颤。,关于震颤,震颤的临床意义及发生机制与在相同部位闻及的杂音相同涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致； 凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变； 响亮杂音都有震颤； 触觉对低音调声音产生震动敏感，听觉对低音调声音不敏感；所以有时杂音不响亮，但触诊时仍可触及震颤（如二尖瓣狭窄）。,心前区震颤的临床意义,1.收缩期震颤：可在不同部位触及 (1)心底部胸骨上窝者，传导到颈部，多为主动脉瓣狭窄； (2)胸骨左下方 常见于室间隔缺损； (3)肺动脉瓣区 多为肺动脉狭窄、动脉导管未闭和房间隔缺损； (4)心尖部 二尖瓣关闭不全。,2.舒张期震颤 多发生于心尖部，二尖瓣狭窄所致。 3.连续性震颤 在心脏整个收缩期与舒张期均可触及震颤。是动脉导管未闭所具有的特征之一，常在胸骨左缘第2肋间及其附近触及。 连续性震颤还可见于动静脉瘘、甲状腺功能亢进和血管瘤。,表：心前区震颤的临床意义,心包摩擦感 （pericardial friction feeling）,心前区触知连续性震动感，与胸膜摩擦感相似。 1.产生机制 心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。 2.触诊特点 (1)部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显； (2)收缩期和舒张期可触及，但收缩期更明显； (3)坐位前倾或呼气末明显； (4)心包渗液较多时，不易触到。,三、叩 诊,心脏叩诊目的,确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。 心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音(实音)。被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。 叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。,心脏叩诊方法,1.病人仰卧位，指指叩诊法 左手中指紧贴肋间隙与肋间平行（坐位时与心脏外缘平行），从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中，均匀。 2.遵循顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。,3.叩左界，自心尖搏动最强点外23cm处开始，由外向内，由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第2肋间为止。 4.叩右界，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第2肋间为止。,5.所作标记点位置为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。 6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。 7. 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，以记录心脏浊音界的位置。,心脏叩诊要领,心脏叩诊的顺序 先左后右 由下而上 由外向内,心脏叩诊注意事项,采取适当手法 ：心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 叩诊力度适中: 根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。,心脏在胸部表面的投影,正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形,正常心界(相对浊音界),正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm。,正常心脏相对浊音界,左锁骨中线距前正中线9cm,心浊音界各部的组成,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段； 主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。 下界由右室及左室心尖部组成。,心浊音界各部分的组成 1.心左界 第2肋间-肺动脉段， 第3肋间-左房耳部， 第4、5肋间-左室。 2.心右界 第2肋间-升主动脉和上腔静脉， 第3肋间以下-右房。 3.心上界 第2肋间以上为心底部浊音区- 主动脉、肺动脉段。 4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷 5.心下界 由右室及左室心尖部组成。,心浊音界改变及其临床意义,心脏本身因素影响心浊音界改变 1)左心室增大： 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。 见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，又称主动脉型心。,2）右心室增大,轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。 显著增大时相对浊音界向左右扩大，沿心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。,3)双心室增大,心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,4)左心房增大,显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。,5)左心房及肺动脉扩大,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,6)主动脉扩张及升主动脉瘤,第1、2肋间浊音区增宽。,7)心包积液：,心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大； 坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,心外因素影响心浊音界改变,(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 (2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。 (5)右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。,胸部表面标志及锁骨中线,Lets Have a Rest,