最新：泌尿系统-急性肾小球肾炎-文档资料.ppt

,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,定义、特点和分类,指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全为特点的肾小球疾病； 特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全； 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。,发病情况及预后,在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。 发病年龄以514岁多见，2岁以下少见，男女比为2:1，好发于秋冬季。 本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。 中医学属“水肿”之“阳水”、“尿血”等范畴。早期多属实证，后期多属虚证或虚中夹实。,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,病因,细菌 A组溶血性链球菌最多见。 其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。 病毒：柯萨基病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。 其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,细菌感染多通过抗原-抗体免疫反应引起的肾小球毛细血管炎性病变； 病毒和其他病原体直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中可分离到致病原；,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,典型表现：毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜,早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。 肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。 毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。,电镜,内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，致内皮孔消失。 电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。 基膜有局部裂隙或中断。,免疫荧光,急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区； 也可见到IgM和IgA沉积； 系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。,PASM-HE染色 ×400 正常,PASM染色 ×100 ECPGN,HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,PAM-Masson×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,EM×10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,IF×400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,前驱感染,临床表现,临床表现轻重悬殊。 轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿； 重者：呈急进性过程，短期出现肾功能不全。 急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。 典型表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压。,水肿,70病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身。 水肿呈非凹陷性、下行性。,血尿,5070患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿。,肉眼血尿 （gross hematuria）,镜下血尿 （microscopic hematuria）,蛋白尿,程度不等，20可达肾病水平。 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。,高血压,3080病例有血压增高，,尿量减少,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 可出现少尿，但发展至无尿者为少数。,严重表现,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全,严重循环充血,常发生在起病1周内，由于水钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。 轻者：呼吸、心率增快，肝脏增大； 重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、可出现胸腹水。 出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循环充血的可能性。,高血压脑病,常发生于早期，血压急剧升高，脑血管痉挛，缺血缺氧，或脑血管渗透性增高，致脑水肿。 表现：剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。 血压升高超过150160/100110mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。,急性肾功能不全,常发生于疾病初期，一般持续35日，不超过10日。,非典型表现,无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3而无其他症状。 肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO、补体C3 。 以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,尿常规,尿蛋白：可在+之间，且与血尿程度平行； 尿镜检： 多少不等的红细胞； 可有透明、颗粒或红细胞管型； 早期可见较多白细胞和上皮细胞。,其他,外周血：WBC一般轻度或正常。 咽炎感染病例：ASO于10-14天后开始，3-5周高峰，3-6月恢复；抗双磷酸吡啶核苷酸酶。 皮肤感染病例： ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶B和抗透明质酸酶滴度。 ESR：显著，代表疾病活动性；2-3月恢复，增高程度与疾病严重度无关。 C3水平：2周内， 6-8周恢复正常。 肾功能：明显和持续少尿者BUN、Cr。,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗,诊断,起病13周有链球菌的前驱期感染，急性起病； 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等特点； 尿检有蛋白、红细胞、管型； 血清C3，伴或不伴ASO。 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。,鉴别诊断,其他病原体感染后肾小球肾炎：从原发感染灶及各自临床特点相区别。 IgA肾病：反复发作性肉眼血尿为主，多在上呼吸道感染后2448h出现，多无水肿、高血压、血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。 慢性肾炎急性发作：贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿以蛋白增多为主。 原发性肾病综合征：肾活检。 继发性肾炎：紫癜性肾炎，狼疮性肾炎。,慢性、 急进性、,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,原则及程序,本病为自限性疾病，无特效治疗； 主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）； 防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。 中医急性期祛邪，恢复期扶正为主； 恢复早期湿热未尽，祛除湿热余邪，兼以扶正； 后期湿热渐尽，以扶正为主，兼以清热或化湿； 纯属正气未尽，补益之法。,基础治疗,休息 卧床：急性期，23周 下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学：血沉正常 体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常 饮食 水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿限水,对症治疗,利尿 限盐、限水后仍水肿DCT，严重者速尿； 尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 降血压：舒张压90mmHg时给予。 硝苯地平：0.20.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid； 卡托普利：初始剂量0.30.5mg/kg/d，口服，Tid，最大剂量56mg/kg/d； 严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分23次口服。,抗感染治疗,青霉素静脉滴注1014天。,严重循环充血的治疗,限水限盐，恢复正常血容量，可使用呋噻米+酚妥拉明。 肺水肿者：可加用硝普钠，520mg加入5GS 100ml，避光，以1ug/kg/min静滴，严密监测血压。 难治病例：可采用腹膜透析或血液滤过治疗。,高血压脑病的治疗,降血压：首选硝普钠。 止痉：有惊厥者安定等。,急性肾衰竭的治疗,高热量饮食。 利尿，严格限制入量， 24h液体摄入量控制在400ml/m2。 纠正低钠、高钾血症。 必要时血透或腹透。,中医治疗,辩证论治：风水相搏 麻黄连翘赤小豆汤 水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，乳蛾红肿疼痛，口渴或不渴，骨节酸痛，鼻塞，咳嗽，气短，舌质淡、苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。 治法：疏风宣肺，利水消肿。 主方：麻黄连翘赤小豆汤合越婢汤加减。 常用药：麻黄、桂枝、连翘、杏仁、赤小豆、茯苓、猪苓、泽泻、 车前子（包煎）、 桑白皮、 大腹皮、陈皮、生姜皮、甘草。 加减：咳嗽气喘加葶苈子、紫苏、射干，骨节酸痛加羌活、 防己，发热、 汗出、 口干渴、苔薄黄加金银花、 黄芩，血压升高去麻黄，加浮萍、钩藤（后下）、 牛膝、 夏枯草，血尿加小蓟、 大蓟、茜草、仙鹤草。,中医治疗,辩证论治：湿热内侵 五味消毒饮和小蓟饮子 小便短赤，甚则尿血，发热或不发热，水肿或轻或重，烦热口渴，口苦口黏，头身困重，倦怠乏力，脘闷纳差，大便黏滞不爽，常有近期疮毒史，舌质红、苔黄腻，脉滑数。 清热利湿，凉血止血。 主方：五味消毒饮合小蓟饮子加减。 常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、通草、蒲黄（包煎）、当归、甘草。 加减：小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草，口苦口黏加苍术、黄柏、黄连、吴茱萸，皮肤湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子，便秘加生大黄。,中医治疗,辩证论治：气虚邪恋 参苓白术散 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗，易于感冒，舌淡红、苔白，脉缓弱。 治法：健脾益气，兼化湿浊。 主方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。 常用药：人参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、黄连、山药、砂仁（后下）、桔梗、黄芪、 防己。 加减：血尿持续不消加参三七（ 研粉吞服）、当归，舌质淡暗或有瘀点加丹参、 桃仁、红花、泽兰。,中医治疗,辩证论治：阴虚邪恋 六味地黄丸合二至丸 神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复乳蛾红肿，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴补肾，兼清余热。 主方：知柏地黄丸合二至丸加减。 常用药：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、旱莲草、女贞子。 加减：血尿加仙鹤草、茜草，舌质暗红加参三七（研粉吞服）、 琥珀（研粉吞服），反复咽红或乳蛾肿大加玄参、山豆根、板蓝根。,中医治疗,变证 水凌心肺 已椒苈黄丸合参附汤 全身明显水肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，甚则唇甲青紫，舌质暗红、 舌苔白腻，脉沉细无力。 治法：泻肺逐水，温阳扶正。 主方：己椒苈黄丸合参附汤加减。 常用药：防己、椒目、葶苈子、大黄、人参、附子。 加减：轻证加用白芥子、紫苏子、莱菔子，面色苍白、四肢厥冷、汗出脉微加用人参、附子、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）。,中医治疗,变证 邪陷心肝 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至惊厥，抽搐，昏迷，肢体面部水肿，尿短赤，高血压，舌质红、苔黄糙，脉弦数。 治法：平肝泻火，清心利水。 主方：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 常用药：夏枯草、 栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子（包煎）、柴胡、当归、生地黄、羚羊角（研粉吞服）、钩藤（后下）、菊花、桑叶、白芍、甘草。 加减：便秘加生大黄、玄明粉，头痛眩晕加生牡蛎（先煎）、 石决明，恶心呕吐加半夏、 胆南星，昏迷抽搐加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。,中医治疗,变证：水毒内闭 温胆汤合附子泻心汤 全身水肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚则昏迷，血尿素氮、肌酐显著升高，舌质淡胖、苔垢腻，脉滑数或沉细数。 治法：通腑泄浊，解毒利尿。 主方：温胆汤合附子泻心汤加减。 常用药：半夏、 竹茹、 枳实、 陈皮、 茯苓、 附子、大黄、黄芩、黄连、生姜、甘草。 加减：呕吐频繁加玉枢丹（吞服）。,中成药,知柏地黄丸 恢复期阴虚邪恋 3g 3/日。 银黄口服液金银花提取物、黄芩提取物：口服， 5-10ml， 3/日。 用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。 蓝芩口服液（板蓝根、 黄芩、 栀子、 黄柏、胖大海）：10ml，3/日。 用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。 六味地黄口服液熟地黄、山茱萸（制）、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓，辅料为蜂蜜：口服，10ml。2/日。 用于恢复期阴虚邪恋证。 清开灵注射液胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、 板蓝根、 黄芩苷、 金银花： 10-20ml静脉滴注，用于急性期邪陷心肝证。,针灸疗法 体针 三焦俞、肾俞、水分、气海、复溜。 初起加肺俞、列缺、偏历、合谷； 高血压加曲池、太冲； 恢复期加脾俞、足三里、阴陵泉。 耳针 肺、脾、肾、膀胱、肾上腺、腹。 其他疗法 大黄煎液灌肠，水毒内闭。,灌肠疗法,取大黄 10g、黄柏 10g、芒硝 10g、柴胡 10g、车前草 10g、 益 母 草 10g、 黄 芪 10g、 龙 骨 10g、牡蛎10g，每日 2剂，浓缩成100-150ml，保留灌肠，1日 2 次，7d 为 1 个疗程。 用于水毒内闭证。 饮食疗法 白茅根粥：白茅根 60g （或鲜品 120g），水煎 1h 后取白茅根水煮大米粥，分次口服，用于急性期水 肿、血尿者。,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防,预后,急性肾炎急性期预后好。 95APSGN病例能完全恢复，小于5病例可有持续尿异常，死亡率1。 主要死因是急性肾衰竭。,预防,防治感染：预防急性肾炎的根本。 急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。 及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规。,Thank you,