神经系统体检查诊断学课件课件-精选文档.ppt

神经系统检查是全身体格检查中的一个重要部分。 神经系统疾病诊断包括两部分： 定位诊断和定性诊断 准确的神经系统检查-获取神经系统阳性体征-神经系统定位诊断 详细的病史采集-定性诊断,神经系统检查内容,意识状态与精神状态 语言功能 颅神经 运动神经 神经反射 感觉神经 脑膜刺激症,一、意识状态与精神状态,精神状态,环境接触： 意识状态：昏迷（深，中度，浅） 昏睡，嗜睡，清醒 意识模糊 / 谵妄 定向能力：对时间，地点，人物的 辩识能力。,智能情况： 记忆：远期记忆， 近期记忆， 记忆的保持力 计算：100-7=？-7=？-7 判断：鸭子鸡 坚硬生硬 常识：首都， 人物，重要事件 思维：贫乏，中断，强迫，联想转移 情感： 低落，忧郁，焦虑，紧张，欣快 行为： 冲动，刻板，违拗 知觉： 幻觉，错觉,二、言语功能,二。言语功能,言语感受功能检查： 声音言语的理解：词意的理解（单词） 句子的理解 相关意义的理解（兄弟的父亲） 时间和空间的理解（左手摸右耳） 文字言语的理解：（阅读理解力）词义，句子 言语表达功能检查： 说话能力：自动化言语，物体命名，表述 书写能力：自动化书写，听写抄写，作文,失语症： 运动性失语：Broca下区损害 完全性，不完全性（单词/电报样） 感觉性失语：Wernicke氏区损害 语言混乱，答非所问，喋喋不休 混合性失语：运动+感觉 命名性失语：枕叶和颞叶交界区病损 意义性失语：角回和缘上回病变 复杂语句结构不理解- -饭前洗手？xx碰xx 被动语态理解困难-苹果被小孩吃了 失读/失写症：角回/额中回后部受损 失算症：左侧枕顶区病损,言语障碍的鉴别,构音障碍： 言语表达阶段所包括的各结构的损害或生理过程的失用所造成的言语表达障碍。 上运动神经元损害：假性球麻痹特点 下运动神经元损害：喉返N麻痹等 小脑病变：呐吃，吟诗样，爆破音 肌肉病变： 重症肌无力；,三、颅神经的检查,（一）嗅神经 Olfactory nerve,解 剖,嗅丝嗅球嗅束内 / 外侧嗅纹额叶内侧皮层 / 颞叶钩回扣带回，杏仁核，海马回，灰结节，乳头体，僵核，丘脑前核等,方 法,两侧分开检查， 忌用酒精，氨水，醋酸等,意 义,嗅觉丧失：炎症（鼻炎，颅底蛛网膜炎）， 无嗅脑畸形，嗅器老化， 前颅凹筛板处骨折（伴鼻漏） 额叶眶面肿瘤（Foster-kennedy征） 嗅觉过敏：应用士的宁，苯丙胺，可卡因后 嗅觉倒错：脑外伤，脊髓痨，孕妇 幻嗅： 癫痫，精分症，颞叶海马钩回病变,（二）视神经 optic nerve,解剖,视锥/视杆细胞视N 视交叉视束 外侧膝状体视放射 枕叶 中脑顶盖前区EW核 动眼N 对光反射,检 查,视力：视力表，数指，手动，光感 视野：视野计，对向法， 毛巾中断法，假击 眼底：视乳头 对向法视野检察 视网膜 动静脉比例 静脉搏动,眼 底,视乳头边缘，色泽， 生理凹陷， 视网膜渗出出血， 动静脉比例（2 ：3）， 静脉搏动,（三）动眼N，滑车N，外展N oculomotor nerve trochlear nerve abdect nerve,解 剖,动眼N： 中脑上丘大脑脚海绵窦眶上裂 提上睑肌，上下内直肌，下斜肌。 副交感N（EW核）瞳孔括约肌 滑车N： 中脑下丘前髓帆交叉海绵窦 眶上裂 上斜肌 外展N： 桥脑颞骨岩尖海绵窦眶上裂 外直肌,检察内容,1、眼裂大小相等？ 2、眼球位置； 3、眼球活动； 4、复视； 5、瞳孔； 6、两眼幅辏 7、眼球震颤,1、眼裂大小,眼裂大 ： 眼轮匝肌麻痹（面N） 眼睑下垂：Muler肌麻痹(交感N)-Horner症 提上睑肌麻痹(动眼N) 肌源性-眼型肌病， 重症肌无力 癔病性-无代偿性皱额,2、眼球位置,突出：甲亢，眶内肿瘤，海绵窦A-V瘘 凹陷：Horner 征 偏斜：侧视中枢病变 （额中回后部病变 - 注视病灶侧； 副展核病变 - 注视病灶对侧）,3、眼球活动,检察六个方位； 同向运动； 协调运动，集合运动 核间性眼肌麻痹,眼外肌的动作（原始位）,复视,同向性 -虚象位于患眼同侧（外直肌） 交叉性 -虚象位于患眼对侧（内直肌） 单眼复视 - 眼部疾病,协调运动,1、侧方注视麻痹： 一侧内直肌和另侧外直肌麻痹，但两眼聚 合时，内直肌仍可收缩。 随意侧方注视中枢（额中回后部8区） 不能主动侧视，但能跟随 视反射侧方注视中枢（枕叶皮层17，18，19区） 有随意动作，不能跟随 脑桥注视中枢（旁展核） 常伴展N核病变，出现 同侧外展不能，持续时间长,2、垂直注视麻痹： 见于脑干头端病变 垂直注视中枢-上丘： 头端：顶盖区；Darkschewitsch核。 -双侧动眼神经上部-上视 尾端：动眼神经核下部-下视 松果体肿瘤；（常伴阿罗氏瞳孔） 四叠体胶质瘤： Parinaud症群：垂直注视麻痹 瞳孔对光反应消失 两眼幅辏消失,集合运动,调节辐辏反射： 由远视迅速改为向近视时，两眼向中线会聚，同时瞳孔缩小。 集合运动麻痹： 中脑正中核，Parlia 下核损害： 甲型脑炎，ms 特征：辐辏不能； 但瞳孔调节（瞳孔收缩）存在；,核间性眼肌麻痹,由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪，称为核间性麻痹。 前核间型：凝视中枢（旁展核）至对侧动眼N核病变。 向病侧注视时：对侧内直肌不收缩， 但辐辏正常。 后核间型：旁展核至同侧外展N核病变。 向病侧注视时：同侧外直肌不收缩， 但反射刺激 ，可有外展动作。,眼球活动异常的部位鉴别,1。核上性麻痹： 为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同 时偏向一侧，同时向上，向下；聚合或 回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。 病变在大脑皮层或脑干。,2。核间性 麻痹； 脑干侧视中枢至外展或动眼N核的病变。有多种表现形式： 核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时 收眼不能内收，外展眼出现 单眼眼震。 一个半综合征： 一只眼水平方向活动消失， 另一只眼不能内收。 靠边眼； 两眼外展位，但辐辏活动仍 存在。 分离性斜眼： 患侧眼向内向下，健侧眼向 外向上。,3。核性麻痹： 动眼，滑车，外展 N 核病变，多为双侧性，常伴邻近脑干结构的损害。动眼神经核病变常为不完全性。 4。核下性麻痹： 动眼，滑车，外展神经根的病变，一般多为完全性的损害。 5。肌源性或神经肌肉连接点眼肌麻痹： 最常见的有重症肌无力。,瞳孔,形状： 大小：正常34mm。 双侧缩小：老年，婴儿、吗啡中毒， 睡眠中，桥脑病变 双侧扩大：疼痛/恐惧，甲亢，阿托品， 昏迷 对称：扩大 - 动眼N病变； 缩小 - 交感N病变(Horner),对光反射： 视N-中脑顶盖前区-EW核-膝状N节-瞳孔括约肌 同侧 对侧 直接 间接 直接 间接 视N损害 - + + - 动眼N损害 - - + +,眼球震颤,视觉系统的眼震： 视动性眼震-生理性 弱视，矿工眼，黄斑病变，-摆动性 前庭系统眼震： 占优势侧使其支配的对侧外展N核和同侧的动眼N核的兴奋占优势，使双眼向优势对侧偏斜，然后在大脑皮层的指挥下快速返回原始位置-自发性眼震 眼震慢相与前庭破坏侧相一致,检查内容； 方向：以快相命名 类型：水平，旋转，垂直，摆动 节律：细小3mm 强度：1度，2度，3度 频率：慢速10-40次/分，中40-100，快100 持续时间：持续性，短暂,意义： 眼原性：多为水平摆动性，闭眼后消失 前庭性： 周围性：半规管，前庭N节，前庭N内听道部分 特点：水平/旋转，方向固定，一致性偏斜（慢 相和倾倒方向一致）眩晕明显，闭目不轻 中枢性：前庭N颅内部分，核，前庭-小脑联系F 特点：水平/旋转/垂直，方向不一，分离性偏斜 持续性，粗大，眩晕轻，偏指方向不定 中枢NS各部：延髓-旋转，桥脑-水平/旋转，中脑-垂 直/凹陷性，小脑-水平/旋转/位置性，前额叶-细小 中毒性：粗大，水平，冲动性，快相向注视侧,（四）三叉N trigeminus nerve,解 剖,感觉：面部及顶部深浅感觉； 角膜，鼻口耳黏膜，鼓膜感觉； 硬膜感觉。 周围性：节段性三支分布， 中枢性：洋葱皮样分布。 运动：咀嚼肌，颞肌，内外翼肌，下颌 舌骨肌，二腹肌前部，鼓膜张肌， 腭帆张肌,检查： 感觉：面部针刺觉，两侧对照，鉴别中枢 / 周围，及分布范围 运动：咬牙，观察咀嚼肌和颞肌肌腹肌力 张口，一侧颞肌瘫-下颌偏向同侧 反射：1。角膜反射：三叉N-桥脑-面N 同侧 对侧 直接 间接 直接 间接 三叉N损伤 + + 面N损伤 + +,反射： 2。角膜下颌反射：阳性时见于双侧皮质 脑干束损害，双额叶广泛损害。 3。下颌反射：双侧皮质脑干束损害+ 4。头部后仰反射：提示脑桥中部以下至 上部颈髓之间的两侧椎体束病变。 5。口轮匝肌反射：双侧皮质脑干束病变 6。吸吮反射：额叶病变和假性球麻痹,（五）面神经 facial nerve,解 剖,双侧/对侧皮层-上半/下半面N核-桥延沟出脑-内听道-鼓室内侧面N 管-茎乳突孔出颅-面部表情肌 运动：镫骨肌，茎突舌骨肌，颈阔肌， 面部表情肌 感觉：起自面神经管内的膝状N节， 包括舌前2/3味觉和耳廓，外耳道， 鼓膜，面部深感觉。 副交感：上延核-膝状N节-鼓索N-颌下舌下 唾液腺-岩浅大N-泪腺,检查： 运动：皱额，闭目，鼓腮，吹气，露齿，闭嘴 （注意鉴别中枢性和周围性） 周围性定位： 核性-多双侧，伴展N损害，可面肌萎缩 脑桥内-伴展N，椎体束，小脑束征 髓外-完全性 面N管内-可伴味觉，听觉过敏，泪腺 茎乳孔以下-仅有运动障碍 味觉：（舌前2/3）糖，盐，醋酸，奎尼丁 泪腺分泌：滤纸试验,反射： 1。眼轮匝肌反射： 反射弧： 三叉N-三叉N中脑核-网状结 构-面N核-面N 意义：周围性瘫，昏迷，中枢性瘫 2。眉心反射：（印堂试验） 反射弧同上 意义：面肌张力时（巴金森氏征）,（六）位听N auditory nerve,检 查,听力： 粗试、音叉试验 前庭功能试验： 自发性眼震。 平衡试验：,音叉试验,Rinne试验： 正常气导骨导 （阳性） Weber试验： 正常骨导居中 传导性耳聋：偏患侧 神经性耳聋：偏健侧,鉴别,- 正常耳 传导性聋 神经性聋 - Rinne ( + ) ( - ) ( + ) - Weber 两耳相等 偏患侧 偏健侧 -,前庭功能试验,1、自发性眼震 2、平衡试验：Romber test (闭目直立） Barany test (误指试验) 前庭周围性特点：一致性偏斜（倾倒 方向固定，同眼震慢相侧和偏指侧） 前庭中枢性特点：分离性偏斜,（七）舌咽N，迷走N glossopharygeal nerve vagus nerve,检 查,运动：软腭运动：麻痹侧不能上抬 悬雍垂位置：偏健侧 吞咽活动： 发音：鼻音，声音嘶哑 感觉：咽部，扁桃体部黏膜，舌后1/3味觉 反射：反射弧：舌咽N-延髓中枢-迷走N 咽反射： 软腭反射：,（八）副神经 accessory nerve,主要支配胸锁乳突肌和斜方肌 检查： 胸锁乳突肌：转颈（单侧收缩） 颈前屈（双侧收缩） 斜方肌：耸肩,（九）舌下神经 hypoglossal nerve,作用：伸舌向前并推向对侧 检查：舌在口腔中的位置 有无伸舌偏斜 有无舌肌委缩 有无舌肌纤颤 一侧舌下N麻痹-伸舌偏向病侧 口腔中舌偏健侧,四、运动系统检查,组 成,椎体系统 下运动神经元 椎外系统-控制姿势反射，对自主运动起 支持和稳定作用 小脑系统-保持运动协调，维持躯体平衡 脊髓和脑干反射-节段反射和姿势反射,检查,1。肌形态：肌萎缩-N源性：远端为主 肌源性：近端为主 肥大：假肥大性肌营养不良 2。不自主运动：肌束颤动，痉挛，抽搐， 肌阵挛，痛性痉挛，手足徐 动，舞蹈样动作，扭转痉挛， 震颤（静止性，姿势性，运 动性）,3。肌张力： 静息状态下肌肉的紧张度 ：痉挛性：锥体系统病变 折刀样，选择性 强直性： 锥外系统病变 铅管样，伸屈肌一致 去脑强直：四肢强直性伸展 去皮层强直：上肢屈曲下肢伸直 ：下运动神经元病变，脊休克期， 小脑病变，纹状体病变,4。肌力： 肌肉运动时最大的收缩力 减退程度，分布范围 肌力分级：6级 - 05度 各肌肉检查方法 轻瘫试验：小手指征，Barre征， Hover征 昏迷病人检查： 扬鞭征，肢体下垂速度，下肢 摆位及外翻，刺激逃避现象,三角肌肌力,二头肌肌力,三头肌肌力,髂腰肌肌力,股四头肌肌力,胫前肌肌力,臀大肌肌力,5。共济运动： 反弹试验： 指鼻试验： 快复，轮替动作 跟，膝，胫试验 Romber征 直线行走,跟，膝，胫试验,6。步态与姿势： 慌张步态-巴金森氏征 划圈样步态-痉挛性偏瘫 剪刀步态-痉挛性截瘫 跨阈步态-腓神经麻痹 阔底步态-小脑 鸭步-肌营养不良,四。反射,类型： 浅反射：刺激不同部位的皮肤和黏膜引起 的反射。皮质脊髓束对此起易化 作用。 深反射：扣击肌腱或骨膜引起的牵张反射。 病理反射：某些反射正常时受上运动神经 元的抑制，当上运动神经元病变 时，下行易化作用增强，这些反 射即可出现。,A Reflex Arc Afferent Center Efferent (sensory) analysis and (motor) synthesis Feedback,深反射： 肱二头肌反射：C5-6 肱三头肌反射：C7-8 桡骨膜反射： C5-6 膝反射： L2-4 踝反射： Co1-2 记录： 无反应 + 迟钝 + 正常 + 亢进 + 阵挛 意义： ：下运动神经元病变，肌肉病变， 脊休克期，小脑病变。 ：上运动神经元病变。,Biceps cervical 5&6 Contraction of biceps,Triceps cervical 6,7&8 Extension of the elbow,Brachioradialis cervical 5&6 Flexion of the elbow and pronation of the forearm,Patellar Reflex lumbar 2,3&4 Extension of the leg at the knee,Achilles sacral 1&2 Plantar flexion of the foot,浅反射：腹壁反射：T7-8 T9-10 T11-12 提睾反射：L1-4 柘反射： L5-Co2 肛门反射：Co4-5 咽反射： 舌咽迷走N 意义：反射弧中断， 椎体束病变， 老年，肥胖，经产妇。,病理反射： 伸肌组：Babinskis Chaddocks Oppenheims Gordons 屈肌组：反Babinskis Hoffomans 单侧有意义 Rossolimos 高位颈髓 其他： 摸索反射 强握反射 对侧额叶 掌颌反射 桥脑以上双侧皮质脑干束,Babinski,Schaeffer,Chaddock Gordon Oppenheim,强握反射,吸吮反射,五、感觉系统,感觉类型,特殊感觉：视，听，味，嗅觉 一般感觉：浅感觉：痛，温，触觉 深感觉：压觉，位置觉，运动觉， 振动觉，深痛觉 复合感觉：定位觉，两点辨别觉， 图案觉，形体觉，重量 觉，实体觉 内脏感觉：内脏浆膜血管的痛胀压空等感觉。,痛觉（针刺觉）,触 觉,温度觉,实体觉 图形觉,两点辨别觉,运动觉,震动觉,注意： 1。感觉障碍性质： 感觉过敏，感觉过度，感觉异常，感觉缺失， 感觉减退，感觉分离，局部痛，放射痛，扩 散痛，幻肢痛 2。感觉障碍分布特点： 末梢型：手套袜子分布； 神经干/根型：节段性分布各种感觉 后角型：节段性分布痛温觉触觉深感觉存在 脊髓型：传导束性感觉障碍 丘脑型：偏身感觉障碍，自发性疼痛 内囊型：偏身感觉障碍 皮质型：复合感觉障碍,检查感觉平面,节段性,单神经,末梢型,六。脑膜刺激征,脑膜刺激征,颈强直：强直程度用下颌与胸骨柄间 的距离表示 Kernigsign: 当角度130度为阳性 Laseguesign: 当角度 70度为阳性 Brudizinchisign:,谢谢,