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脑卒中的紧急诊断脑卒中的紧急诊断 分类、分型、分期诊断：分类、分型、分期诊断： 分类分类确定是出血或缺血性卒中确定是出血或缺血性卒中 分型分型临床提示的病变在脑的位置、临床提示的病变在脑的位置、 大小。大小。 分期分期病变时程。病变时程。 常规常规CT24CT24小时内难以识别脑梗塞。需小时内难以识别脑梗塞。需 要更多、更可靠、更及时的要更多、更可靠、更及时的信息信息。 诊断关键：综合临床信息诊断关键：综合临床信息 时间窗内准确确定 时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。脑梗塞的大小和部位。 1.1.临床检查：临床检查： OCSPOCSP分型法分型法( (重点重点TACITACI和和POCI)POCI)。与评分。与评分 法结合。法结合。 2.CT2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的：判断出血、缺血、大小、部位的金金 标准标准( (梗塞梗塞2424小时内不肯定小时内不肯定) )。判断侧枝循。判断侧枝循 环、脑水肿颅高压状态。环、脑水肿颅高压状态。 3.TCD 3.TCD 判断判断MCAMCA、BABA血流状态。血流状态。 诊断方法的集成、整合 诊断方法的集成、整合 临床实用诊断系统临床实用诊断系统 ¡ ¡ 临床表现为主（临床表现为主（OCSPOCSP分型）。分型）。 ¡ ¡ 集成整合快速、简便、经济的辅集成整合快速、简便、经济的辅 助检查方法（助检查方法（CTCT、TCDTCD、监护）、监护） 。 ¡ ¡ 时间：选择合适检查时间，注意时间：选择合适检查时间，注意 动态、时效性。动态、时效性。 ¡ ¡ 其实是信息的综合集成。其实是信息的综合集成。 大、中、小脑梗塞大、中、小脑梗塞 临床临床OCSPOCSP分型法分型法 （采用（采用BamfordBamford等提出的）等提出的） 1.1.全前循环梗塞全前循环梗塞 (TACI) (TACI) 2.2.部分前循环梗塞部分前循环梗塞 (PACI) (PACI) 3.3.腔隙性梗塞腔隙性梗塞 (LACI)(LACI) 4. 4.后循环梗塞后循环梗塞 (POCI) (POCI) 传统传统OCSPOCSP分型标准分型标准 ¡ ¡ 全前循环梗塞全前循环梗塞(TACI)(TACI)：表现为三联征表现为三联征, ,即完全大即完全大 脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动 障碍；同向偏盲；偏身运动和障碍；同向偏盲；偏身运动和/ /或感觉障碍。或感觉障碍。 ¡ ¡ 部分前循环梗塞部分前循环梗塞(PACI)(PACI)：有以上三联征的两个有以上三联征的两个 ，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损 较较TACITACI局限。局限。 ¡ ¡ 后循环梗塞后循环梗塞(POCI)(POCI)： 表现为各种程度的椎基表现为各种程度的椎基 动脉综合征动脉综合征, ,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大可有椎基动脉及分支闭塞引起的大 小不等的脑干、小脑梗塞小不等的脑干、小脑梗塞 ¡ ¡ 腔隙性梗塞腔隙性梗塞(LACI)(LACI)：表现为腔隙综合征。表现为腔隙综合征。 1 a 意识识水平： 0=清醒，反应应敏锐锐 1=嗜睡 2=昏睡 3=昏迷 5上肢运动动： 5a 左上肢 5b 右上肢 上肢伸展：坐位90º，位卧45º。坚坚持10秒 0=无晃动动 1=能抬起，有晃动动 2=不能对对抗重力 3=不能抬起 4=不能移动动 1 b 意识识水平提问问： 0=都正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确 6下肢运动动 6a 左下肢 6b 右下肢 下肢卧位抬高30º，坚坚持5秒； 0=无晃动动 1=能抬起，有晃动动 2=不能对对抗重力 3=不能抬起 4=不能移动动 1 c 意识识水平两项项指令： 0=都正确 1=正确完成一个 2=都不正确 7. 共济济失调调： 0=没有共济济失调调 1=一侧侧肢体有 2=两侧侧肢体均有 2凝视视：只测试测试 水平眼球运动动 。 0=正常 1=部分凝视视麻痹 2= 完全凝视视麻痹 8. 感觉觉：昏迷或失语语者可记记1或0分。脑脑干卒中双侧侧感觉觉缺失记记2分。 0=正常 1=部分缺失 2=严严重缺失 3视视野 0=无视视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧侧偏盲 9.失语语 昏迷病人（1a=3），3分 0=无失语语 1=轻轻到中度 2=严严重失语语 3=哑哑或完全失语语 4面瘫瘫： 0=无 1=轻轻微 2=部分 3=完全 10.构音障碍： 0=正常 1=轻轻到中度 2=严严重 11忽视视症： 0=没有 1=视视、触、听、空间觉间觉 或个人的忽视视 2=严严重的偏身忽视视； NIHNIH卒卒 中评分中评分 改良改良NIHNIH评分评分OCSPOCSP分型表（王新、苏镇培）分型表（王新、苏镇培） A A（皮（皮层层层层症状）症状）B B（长长长长束症状）束症状） 1 1意意识识识识水平水平0=0=清醒，反清醒，反应应应应敏敏锐锐锐锐 1=1=意意识识识识障碍障碍 5 5 面面瘫瘫瘫瘫 （左，右） （左，右） 0=0=无 无 1=1=有有 6 6 舌舌瘫瘫瘫瘫 （左，右） （左，右）0=0=无 无 1=1=有有 2 2注注视视视视不能（凝不能（凝视视视视） （ 左，右）左，右） 0=0=正常正常 1=1=有有 7 7上肢上肢瘫瘫瘫瘫 （左，右）（左，右） 0=0=无无 1=1=不全不全瘫瘫瘫瘫 2=2=完全完全瘫瘫瘫瘫 3=3=双双侧瘫侧瘫侧瘫侧瘫 3 3 视视视视野野0=0=无无视视视视野缺失野缺失 1=1=有偏盲有偏盲 8 8下肢下肢瘫瘫瘫瘫 （左，右）（左，右） 0=0=无无 1=1=不全不全瘫瘫瘫瘫 2=2=完全完全瘫瘫瘫瘫 3=3=双双侧瘫侧瘫侧瘫侧瘫 4 4 失失语语语语 0=0=无失无失语语语语 1=1=有失有失语语语语 9 9感感觉觉觉觉缺失缺失 （左，右）（左，右） 0=0=正常 正常 1=1=轻轻轻轻偏偏侧侧侧侧 2=2=完全偏完全偏侧侧侧侧 3=3=双双侧侧侧侧 合合计计计计合合计计计计 评评评评估：估：TACITACI A A1+B1+B6 6 左右同左右同侧侧侧侧 PACI APACI A1+B61+B6 或或 A=0+BA=0+B66 左右同左右同侧侧侧侧 LACI A=0+BLACI A=0+B6 6 左右同左右同侧侧侧侧 POCI POCI 左右分开，或有眩左右分开，或有眩晕晕晕晕、周、周围围围围性核性麻痹、突性核性麻痹、突发发发发意意识识识识障碍、共障碍、共济济济济失失调调调调、后、后组颅组颅组颅组颅 神神经经经经症状等症状等 注解注解： 第第3 3项：能确切查到视野缺损为项：能确切查到视野缺损为1 1，不能查者为，不能查者为0 0； 第第7 7、8 8项：肌力项：肌力0-20-2级为完全瘫，级为完全瘫，3-43-4级为不全瘫；级为不全瘫； B B组中因昏迷不能查者，组中因昏迷不能查者，5 5、6 6项记项记1 1分，分，7 7、8 8、9 9项记项记2 2分分 卒中快速卒中快速OCSPOCSP分型法分型法 皮层症状 长束症状皮层症状 长束症状 ¡ ¡ TACSTACS （ （11项） （项） （3 3部位）部位） ¡ ¡ PACSPACS （ （11项） （项） （2 2或或1 1部位）部位） ¡ ¡ LACSLACS （ （0 0） （纯） （纯3 3或或2 2部位）部位） ¡ ¡ POCSPOCS （ （0 0或或11项） （交叉体征）项） （交叉体征） 确定为脑卒中病人 确定发病时间 生命体征评估 OCSP分型 维持生命体征稳定 确定分型与时间窗 紧急头颅CT TCD TACI，POCI 补液，血化验 脑出血蛛网膜下腔出血PACI，LACI 溶栓治疗 扩容升压 对症治疗脱水降颅压手术治疗 脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图 SCU（卒中监护病房） 神外 脑卒中临床分型分期评估实施方案 一、时间窗期（前循环小时，后循环12小时） 信息（评估项目） 呼吸 心脏 1生命体征 血压 意识 意识障碍 清醒 TACI 2OCSP分型 PACI LACI POCI 评估： 有意识障碍或分型者，为急重型卒中。 紧急处理： 1 补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。 . 维持通气和循环指标稳定。 3 . 急查CT: 1) 脑梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：MCA无血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。 (2) 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。 2) 脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。 二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者 信息（评估项目） 呼吸 心率 全身情况 血压 体温 意识 意识障碍 清醒 2 . OCSP分型 治疗决策 分型为者： 小时后； 维持血压稳定； 不用特异治疗。 分型为，者：补液，查血常规（HCT） 、血糖、血生化、凝血三项。 急查 重症监护和脱水降颅压治疗。 维持生命体征稳定。 注注：呼吸呼吸： A A呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（pOpO 2 2 60mm Hg 60mm Hg 或或 PCOPCO 2 2 50 mm Hg50 mm Hg）、或较高误）、或较高误 吸危险的昏迷病人。 吸危险的昏迷病人。 B BSOSO 2 2 200mmHg200mmHg、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg；收缩压低于；收缩压低于90mmHg90mmHg。 B B低于低于A A，但高于，但高于180/95mmHg180/95mmHg。 体温体温： A A38.5°C;38.5°C; B B37.5°37.5°38.5°C38.5°C 紧急处理紧急处理 急重型急重型 ¡ ¡ 1. 1. 保证气道通畅不缺氧保证气道通畅不缺氧 ¡ ¡ 2. 2. 血压、血容量稳定血压、血容量稳定( (输液，同时查输液，同时查 血常规，生化血常规，生化) )。 ¡ ¡ 3. 3. 处理急性颅高压处理急性颅高压 ¡ ¡ 4. 4. 送检查送检查CT(CT(疑疑SAHSAH需抬送需抬送) ) 轻型轻型 2424小时后小时后CTCT；观察、对症；观察、对症 影像诊断检查影像诊断检查 CTCT ¡ ¡ 是最重要、最有用的首项检查。是最重要、最有用的首项检查。 ¡ ¡ 尽可能早做以排除出血性卒中。尽可能早做以排除出血性卒中。 ¡ ¡ CTCT对颅内出血的敏感度高达对颅内出血的敏感度高达100%100%，对蛛网，对蛛网 膜下腔出血可达膜下腔出血可达95%95%。 ¡ ¡ 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾 病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。 ¡ ¡ 急性梗塞病灶通常在急性梗塞病灶通常在2424小时后才显示出来。小时后才显示出来。 脑水肿、颅高压严重程度评估脑水肿、颅高压严重程度评估 ¡ ¡ 意识障碍程度意识障碍程度 ¡ ¡ CTCT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度 ；有无脑疝。；有无脑疝。 ¡ ¡ TCDTCD：动态监测血流速度与搏动指数可定性：动态监测血流速度与搏动指数可定性 反映颅内压。反映颅内压。 ¡ ¡ 脱水降颅压试验治疗脱水降颅压试验治疗 CTCT后处理（多科会诊）后处理（多科会诊） ¡ ¡ 是否送是否送SCUSCU，紧急溶栓？，紧急溶栓？ ¡ ¡ 是否请脑外科处理？是否请脑外科处理？ ¡ ¡ 必要的化验检查必要的化验检查 ¡ ¡ 维持生命体征稳定维持生命体征稳定 ¡ ¡ 脱水和降压治疗要慎重。脱水和降压治疗要慎重。 静脉溶栓规范静脉溶栓规范 适应证适应证： ¡ ¡ 年龄：年龄：7575岁，一般情况可。岁，一般情况可。 无昏睡、昏迷等明显意识障碍。 无昏睡、昏迷等明显意识障碍。 ¡ ¡ 时间窗内（前循环时间窗内（前循环6 6小时，后循环小时，后循环1212小时）小时） ¡ ¡ OCSPOCSP分型属分型属TACITACI、PACIPACI和和POCIPOCI。 ¡ ¡ CTCT除外有明显新鲜低密度灶。除外有明显新鲜低密度灶。 ¡ ¡ 家属知情同意。家属知情同意。 禁忌证禁忌证 ¡ ¡ 有出血病史；有出血病史； ¡ ¡ 近近6 6个月脑梗塞史。个月脑梗塞史。 ¡ ¡ 未控制的高血压未控制的高血压180/100180/100或收缩压或收缩压 100mmHg100mmHg。 ¡ ¡ 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。 方法方法 ¡ ¡ 尿激酶（尿激酶（UKUK）150150万万U U（体重较轻者可用（体重较轻者可用100100 万万U U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴 完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。 ¡ ¡ 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。 ¡ ¡ 一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。 ¡ ¡ 可用可用TCDTCD评估血管闭塞大小和溶通状况。评估血管闭塞大小和溶通状况。 扩容稳压治疗规范扩容稳压治疗规范 ¡ ¡ 适应证 适用型、期适应证 适用型、期 1 1急重型时间窗期，准备溶栓或未能急重型时间窗期，准备溶栓或未能 溶栓，有低或等容、低或正常血压者。溶栓，有低或等容、低或正常血压者。 6 61212小时内，仍未见脑水肿者，也可小时内，仍未见脑水肿者，也可 考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。 2 2小梗塞、腔梗急性期。小梗塞、腔梗急性期。 实施方法实施方法 ¡ ¡ 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快 输入等渗盐水输入等渗盐水500ml500ml； ¡ ¡ 时间窗分型、分期，判断是否适应证；时间窗分型、分期，判断是否适应证； ¡ ¡ 扩容药物：扩容药物： 等渗盐水 等渗盐水 胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。 胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。 6%6%贺斯（羟乙基淀粉贺斯（羟乙基淀粉) )或或4%4%琥珀酰 琥珀酰 明胶（佳乐施） 明胶（佳乐施）500ml, 30-40min500ml, 30-40min内输完。内输完。 如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。 观察指标观察指标 ¡ ¡ 血压血压( (维持维持150-170mmHg150-170mmHg，或较原血压升高，或较原血压升高 10%)10%)； ¡ ¡ HCTHCT（维持在（维持在3040%3040%） ¡ ¡ 平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。 ¡ ¡ CVPCVP（维持于（维持于8 812cmH2o12cmH2o）。）。 ¡ ¡ TCDTCD动态测动态测MCAMCA血流变化可视为血流量改变血流变化可视为血流量改变 。 ¡ ¡ 潜在危险潜在危险： 过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧 脑水肿、心衰等危险，应严格监测。脑水肿、心衰等危险，应严格监测。 脱水降颅压治疗规范脱水降颅压治疗规范 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 ¡ ¡ 有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压 征或前循环病变有明显意识障碍者。征或前循环病变有明显意识障碍者。 ¡ ¡ CTCT 证实有较大病灶并有水肿或占位效 证实有较大病灶并有水肿或占位效 应者。应者。 ¡ ¡ 伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫 正。正。 ¡ ¡ 严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。 实施方法实施方法( (视严重程度选用视严重程度选用) ) ¡ ¡ （1 1）20%20%甘露醇甘露醇125ml 250ml q6h24h 125ml 250ml q6h24h 快速滴入快速滴入 ； （2 2）速尿 ）速尿 40mg q6hq24h 40mg q6hq24h 静注。可交替使用。静注。可交替使用。 ¡ ¡ 对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治 疗的头疗的头1212天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求2424小时小时 的入量应少于液体总排出量的的入量应少于液体总排出量的5001000ml5001000ml左右，处于左右，处于 轻度脱水状态；第轻度脱水状态；第3434天后，若颅内高压基本缓解，则天后，若颅内高压基本缓解，则 应尽可能使应尽可能使2424小时液体总出入量维持平衡状态。对仅小时液体总出入量维持平衡状态。对仅 需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适 宜的。宜的。 ¡ ¡ 粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量= =生理维持量生理维持量= =总一天总一天 尿量尿量+500ml+500ml。 注意事项注意事项 ¡ ¡ 总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑 保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压 和损害心、肾功能。和损害心、肾功能。 ¡ ¡ 属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情 再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实 际病情个体化处理。际病情个体化处理。 ¡ ¡ 观察指标：观察指标： 血压、血压、HCTHCT、血渗透压、平均每小时尿量和、血渗透压、平均每小时尿量和 2424小时尿量，静脉充盁度。小时尿量，静脉充盁度。 CVPCVP（维持于（维持于8 810cmH2o10cmH2o）。）。