最新从医疗纠纷反思高危择期手术的时机-PPT文档.ppt

临床麻醉和外科面临的新挑战 ？,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高原“不能麻醉“麻醉！ 临床麻醉从手术室病人门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术),心梗 脑梗并后遗症 90岁以上高寿老年人 新生儿手术,门诊 介入治疗室,手术相关专业的发展,医疗设施的进步+手术技能的提高既往“不能手术“手术！ 老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！,显微镜 腔镜,脑干等禁区 纵隔等巨大肿瘤 部分晚期肿瘤,XX总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008、2011.8),XX医院1999、2003、2007、2011年9月29日手术和麻醉摘录,老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！ 老年人手术从小大!麻醉方式适应性改变！,我们能保障 手术病人安全？,误区！,病人及家属风险意识：“有风险但生命不保却没有想到！” 手术医师风险意识：“我手术能做,麻醉医师告之风险！” 麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科医生评估和准备！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？,静卧状态下的“稳定” 麻醉手术过程中的“非稳定”,困境！,病例:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发? 专家质疑:术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！ 神经内科会诊:可耐受麻醉和手术 与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象)！ 术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧 (家属拒绝输血！) 病例:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏-? 专家质疑:术前存在代谢综合征,理应术前风险告知? 心内科会诊:可耐受麻醉和手术 与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！,你同意吗？,我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？ 从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备” 对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？ 对高危择期手术病人术前和麻醉前必要的检查、合理调整和准备！,临床纠纷启示:最好的反面教材,中枢神经系统,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. 现病史:3W前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. 既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1W,神内会诊! 神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉:常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持 体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mmHg 切皮前血压90100/6075mmHg,持续30min;P变化显著:52104次/min 苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定:问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! 如何评估和准备?,围术期脑梗死的再认识,2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料 麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡 麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素 麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡,脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！,近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因： 高危因素一:随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著 高危因素二:进入老龄化社会:老年尤其是高龄期老年人比例,近年,麻醉期间脑梗死发生率明显增加,主要原因： 老年病人麻醉手术逐年增加:80岁的高龄期老年人增加更显著 随着检查(MRI)的广泛应用,麻醉前发现已存在脑梗死的比例增加 青、中年突发脑梗死的比例增加 同心血管疾病相比,脑梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系统研究！,目前现状:主要风险(1),分类: 缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIA、脑血栓和脑栓塞） 出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 高血压脑病和血管性痴呆 分布 缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:1 脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中:是脑部血液供应障碍引起的脑血管病,脑卒中是 急性脑血管病的总称,脑梗死是 病理生理性诊断,脑栓塞是 病因性诊断,脑梗死 又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致 脑供血不足而引起的疾病(麻醉期间最常见!) 分类: 一类是脑灌流量减少造成的脑梗死 脑缺氧:脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死,常见类型 大面积脑梗:指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差 特点:a-麻醉期间发生率最高 b-主要是由脑动脉主干阻塞所致 c-CT呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布,脑损害范围大 d-临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高 腔梗:指位于脑深部的小梗死灶(约2-20mm),多见于基底节区、丘脑和脑干等 麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死,常导致苏醒延迟,围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此不理解和不接受 脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此缺乏认识！ 术前常无准备:神经内科医生会诊时常写:“可以耐受麻醉和手术“ (轻视) 麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是:常常缺乏准备和有效防治！,目前现状:围术期主要问题(2),国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/120004/15000 其中80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉和围术期管理有关 国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000 其中80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉和手术相关,脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%80% 全世界有1500万人脑卒中发作(中国180200万).发病率高达120/10万.其中: 500万人死亡(中国120万),死亡率30% 累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力 脑卒中患者易复发,复发率40%,且每复发一次,加重一次更需要防治! 脑卒中发病率逐年上升;而且呈现发病年轻化的趋势!,脑卒中(脑溢血、脑血栓、脑梗死)国外内流行病学,流行病学:脑卒中三高现象:发病率高、致残率高、死亡率高 循证医学:脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病!,必须提高对脑梗死的认识!,该类择期手术的合理时机,新发或复发脑梗死患者:原则上病程1M内不实施择期麻醉和手术 脑梗死患者脑动脉自我调节能力(舒缩反应性)降低需34W恢复“正常” . 研究表明:脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低(不能使脑血流量增加) 临床显示:脑梗病程越短,围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！,脑梗死复发的危险因素与准备重点,脑梗死史患者的评估和准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！ 麻醉前低血容量、低血压、低灌注、脱水血液高浓缩状态 长期卧床：肺部感染！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ 研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于20年(血管病理改变！) 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! 新近研究表明:围术期较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%,多国家多中心研究表明: 高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素 高龄期糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成机率！ 围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！ 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 研究表明:高龄期老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 使缺血性中风的风险增加34倍戒烟至少2W以上！,强调高龄期老人常见疾病的控制! 重视多疾病、多因素的倍加风险!,偱证研究表明合并2个以上的危险因素,脑梗死发生率明显增加 而多因素的联合作用,脑梗死的危险性呈倍数增加 研究表明:同时有高血压、糖尿病、吸烟及ECG左室肥大者20%发生脑梗死,脑梗死史患者的“持续治疗” 调整好或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟(基础)！ “扩容法”和“降粘度法” 补充有效循环血量脑灌流量,常用LR和右旋醣酐(心、肾疾患者慎用）,“抗血小板聚集法”：有一定预防效果的常用的方法 口服小剂量阿司匹林50mg波立维75mg,q.d;出血倾向或溃疡病患者禁用 “选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂 地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,连续7-14d为一疗程 中成药法 川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖500ml中静滴,q.d,7-14次,为一疗程,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗. 现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血压20余年,间断治疗 麻醉访视:神情、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常！ 神内会诊:可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部超声和脑MR！,高危脑梗死择期手术病例,手术医生和病人家属强烈要求手术第2d常规全身麻醉下胆囊切除术手术! 但术毕病人2h意识为恢复苏醒延迟？ICU(MRI+全院会诊)：脑梗死！,纠纷:家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院:围术期应激病理过程(MRI:脑梗死;B超:颈动脉、椎动脉狭窄),鉴定：主要问题 未告围术期脑梗死的风险！(患者头昏和手麻等异常表现未重视！) 手术和麻醉评估和准备不足,该类择期手术的合理时机,有“脑缺血”发作者 原则上应推迟手术,实施防治措施,再实施麻醉手术 进行必要的相关检查 血常规：Hb、HCT、血小板; 血液流变学：血黏滞度 血生化中的血糖、血脂 颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像,纠正术前存在的明显病理因素 原则上应抓紧时间调整:纠正低血容量、低血压和低灌注,有症状的颈动脉狭窄或狭窄70% 先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术其他手术 欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法风险降低2/3 无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术 同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者 联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术,脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA) 脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作” 主要包括:头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调 突然的言语或理解障碍 单侧或双侧视物模糊;面部、一侧肢体突然麻木和无力 其特点为:“一过性” 是下一次更大发作的预警表现 症状轻微易被麻醉医师忽视,研究表明:TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素 TIA后脑梗死发病率为10%,脑梗死诱发病理因素与对策,术前和麻醉前病理生理因素： 术前无法进食;长时间的禁食及禁饮;疾病所致的恶心和呕吐(低血容量、低血压) 连续灌肠低血容量和血液浓缩 长期利尿或大量利尿剂低血容量 疼痛导致异常高血压和异常过度通气,脑低灌注量,脑低灌注压,高度血液浓缩,内科疾病因素 房颤:合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高2.4倍 二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜 颈动脉椎动脉狭窄,麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压：低血容量和低血压 非适度脑灌注量：低血容量和低血压;过度通气致脑血管痉挛(PETCO2) 非适度血液稀释度(HCT和Hb监测),过度通气的利弊？ 目前认为：过度通气可以适度降低颅内压(一般11.5h) 但不适度过度通气：PaCO225mmHg时存在以下问题 增加了冠状血管收缩的敏感性诱发心肌缺血！ 增加了脑血管收缩的强度降低脑灌注压和灌流量诱发脑梗死！,手术种类、血管病变与脑梗死发生,既往TIA者实施手术脑梗死发生率高 有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高 有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高,有关术后脑卒中流行病学的启示 术后卒中(脑梗死、脑血栓)的流行病学 无症状间歇期，并非术后即刻 两个高峰期：术后第一天:45% 术后第二天:55% 高危因素 高龄、脑卒中史、TIA和房颤 手术种类:普外:0.08%0.7%;颈动脉内膜切除术2%3%;头颈手术:4.8%; 主动脉手术8.7%;心脏手术1.4%9.7%,帕金森氏综合征择期手术病例,男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗. 现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可 既往史:帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);高血压12余年,药物治疗 麻醉前会诊:神情;行动缓慢、无震颤;ECG:频发室早.建议心内和神经内科会诊 心内科会诊:因心律失常建议术前停用左旋多巴.,麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h. 术毕异常: 术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+ 加压给氧+肌松药,30min后患者清醒“无异常“送入ICU 患者30min后出现缺氧和CO2 蓄积“拔管过早“面罩加压给氧随后患者 出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失恶性高热？ 抢救:对症性抢救措施,48h后稳定但患者家属在抢救期间拒绝交钱,纠纷:家属:如何解释病人的危急状态？麻醉科和ICU有何差错？ 医院:因心律失常停用左旋多巴没错！ 停用左旋多巴出现NMS是并发症！,诊断：神经安定药恶性综合征(NMS) 麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) 术前停用左旋多巴+安坦(术前两天停药) 术毕吞咽困难、术后通气量不足(吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍！) 停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直高热、心律失常+CPK升高15倍等 抢救治疗有效！？,鉴定： 次要责任:心内科停用美多巴是导致NMS直接原因！ 麻醉科未告知停用美多巴导致NMS的风险！,该类择期手术的术前和麻醉思考,原则上继续帕金森氏综合征治疗用药(不停用！) 保持稳定的血药浓度防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍(震颤和强直！) 防止NMS的发生！ 建议术中和术后追加左旋多巴 左旋多巴t1/2/的半衰期极短(一般23h)可出现呼吸肌运动障碍和强直 术中和术毕每34h鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,神经安定药恶性综合征(NMS) 一种药物特异质反应 诱发药物:抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶) 停用中枢多巴胺激动或补充药(左旋多巴、安坦) 机制：多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质 临床表现: 椎体外系症状(震颤和肌强直加重！) 高热、意识障碍 心血管系统：高血压或/和心律失常 CPK显著升高,1984年报道:死亡率于为10% 1989年报道:同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭死亡率更高！,晕厥,男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗. 现病史:3d前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近5年来劳累后偶感胸闷、 气短，休息后好转，未做检查;进食差,睡眠无异常. 既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病. 麻醉前访视:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂 音, ECG显示左室高电压、T波地平(请结合临床！),余无异常,硬膜外麻醉:常规穿刺和麻醉平面T8S5 异常:追加剂量2%lido10ml5min后,BP70/50mmHg,P110次/min,病人诉心慌加快输 液+eph10mg静注dapa2mg+cedi0.2mg胸闷、呼吸急促 ECG示室性心动 过速？(150次/min)BP60/40mmHg+意识消失紧急插管心脏骤停 抢救:心肺脑复苏1.5h后放弃抢救.,严重纠纷:家属:麻醉事故！(“病人进手术室时好好的+手术未做“) 医院: 麻醉意外！(猝死！) （麻醉选择和实施无差错！）,尸检:肥厚性心肌病！ 鉴定:主要责任:麻醉前评估不足和准备不足:晕厥的原因是什么？ 麻醉处理和抢救多处错误导致病人死亡！,术前为何不实施心脏超声心动图及Holter检查 麻醉选择和处理存在差错 麻醉选择：原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉 紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！ 椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！ 麻醉处理： 激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！ 血容量的补充+心率和心律的控制存在不足！,心肌活动度、心肌病变(特别是梗死后室壁瘤) 心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病,超声心动图的诊断价值：心肌病变,扩张型心肌病：中年以上患者多见 病理生理:射血分数、心肌扩张伴外周血管阻力、外周血管血栓形成 围术期最常见并发症：急性心功能衰竭 围术期致命性并发症：心律失常和猝死,扩张型心肌病,术前准备：拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁 EF%30%伴心律失常为手术相对禁忌症 麻醉和围术期关注重点： 防治心衰:避免心肌抑制、强心药(洋地黄)使用;适度前负荷(充盈压) 心律失常的防治：钾和镁补充、胺碘酮使用 抗血栓(抗血小板凝聚药拜阿司匹林或潘生丁),肥厚型心肌病：青壮年患者多见 病理生理:左心室特别是室间隔和流出道肥厚、舒张期心室容积量 围术期最常见并发症：缺氧发作(胸闷、晕厥) 围术期致命性并发症：猝死,评估围术期高危猝死因素： Holter检查非持续性室速、超声心动图左室厚度30mm 家族亲属年轻猝死的家族史 无法解释的晕厥史 手术和麻醉关注：避免左室流出道痉挛 紧张、疼痛所致的心动过速 强心药和激动剂(洋地黄和多巴胺) 失血和扩血管药(硝酸甘油)所致低血压,术前准备：猝死的防治 预防性使用拮抗剂(倍他洛克)+钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮) ICD安置 围术期重点： 麻醉首选全身麻醉 避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全 低血压的防治：扩容治疗+选用受体激动剂 激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！,晕厥 突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复. 原因: 心源性晕厥:SSS综合征、心动过缓-过速综合征; F4和肥厚性心肌病缺氧发作; 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 脑源性晕厥:TIA、脑血管疾病、高血压脑病、尿毒症性中毒等 反射性晕厥:颈动脉窦性晕厥、体位性低血压、排尿性晕厥、仰卧位低血压性晕厥 其它:过度换气综合征(哭泣性晕厥)、低血糖，严重贫血等,该类择期手术的麻醉思考,麻醉评估：分析晕厥的原因！+提出防治措施！,麻醉对策:明确晕厥原因(排除致命性的原发疾病) 相应麻醉前准备和处理！ 麻醉前告知风险！ 采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！,心血管系统,既往心梗择期手术病例,女性,69岁,冠脉支架术后因胆囊炎反复发作1周拟行手术治疗. 现病史:2年来劳累后反复心前驱压榨感,药物治疗;CTA检查右冠和左前降支重度 狭窄,近期心绞痛发作频繁,即于2周前入院行冠状血管支架术,效果较好; 1周前胆囊炎发作,药物治疗同时转入普外拟行手术治疗. 既往史:高血压病史10余年；胆结石胆囊炎病史4年. 麻醉会诊:肥胖;BP140/96mmHg;ECGT波低平;心脏彩超:左室活动幅度低+EF45% 麻醉风险大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立维！ 心内科会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉前用药为:atroping0.5mg+luminal0.1g 麻醉:2%prop2mg/kgBP70/40mmHg,P100次/min,给予eph10mgmethoxa2mg BP升至170/110mmHg,P54次/min,并出现频发室早lido70mg+prop100mg 室速BP逐渐下降,P进行性减慢紧急插管+dapa心脏骤停 抢救:心肺脑复苏心脏无法复跳！,家属: 心内专家会诊可以耐受麻醉！ 肯定是麻醉事故！,医院: 麻醉诱导期间心肌梗死复发！ 麻醉意外！,×,专家意见: 拟行手术治疗胆囊炎是正确的，但时机选择错误！ 主要责任:围手术期心梗的风险估计和注备不足！ 麻醉处理和抢救过程中用药原则性错误！,心梗史择期手术的时机和思考,心梗患者非心脏手术麻醉时机: 择期麻醉和手术时机原则上：4W后！ 现在不把心梗36M作为麻醉手术禁忌窗 但心梗后需4W恢复心功能 心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！),对CTA或冠脉造影的再认识,CTA或冠脉造影提示冠心病极高危:延期且充分准备! 左主干90%以上(全闭！) 右主干同时左冠前降支或回旋支70%以上(多支病变！) 心功能不全或循环功能不全(SBP90mmHg!) 缺血性心律失常(未控制),冠脉狭窄70%：实施冠脉内支架术,冠状动脉支架术,药物治疗： 拜阿司匹林50mg+波立维75mg,+,冠脉支架术后择期手术的时机和思考,手术和麻醉时机：支架手术后1M内原则上不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! 继续使用拜阿司匹林和波立维！ 麻醉处理：仍有按照缺血性心脏病的麻醉原则处理！ 支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题！ 原则上降低氧耗+增加氧供！,围术期重点关注:防治急性冠脉综合症,冠脉狭窄50%：不实施冠脉内支架术,药物治疗, 急性高危冠脉综合征,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 高危冠脉综合征高危人群: 既往心绞痛病史患者 近年发现的易被麻醉医生忽视的新的疾病或综合征！ X综合征:有劳累型心绞痛症状 心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移0.1mm) 冠状动脉造影正常；多见于绝经期妇女,代谢综合征: 腹部肥胖或超重 致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及HDL-C低) 高血压 胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常,该类择期手术的时机和合理准备,麻醉手术时机：原则上推迟手术！ 行Holter监测、CTA或冠状动脉造影! 预防性内科药物： 受体阻断剂+钙拮抗剂：倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立维！,极高危猝死病例,现病史:一42岁男性患者,因胆囊炎拟行手术.术前反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤 维支气管镜检查. 既往史:5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏;2年前心脏彩超示右心室肥厚！ 体检:体形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心脏听诊无异常.肺湿啰音 麻醉:入呼吸功能室后开放静脉,ECG显示偶发室性早搏;麻醉前静推atr0.1mg； lid 表面麻醉+静注Pro,患者意识消失后行纤支镜检查- 异常:当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者呛咳,即追加pro1mg/kg患者平静推进 至拟取活检的部位,患者SpO2逐渐下降至90%出现频发室性早搏退镜面 罩给氧+静推Lid1mg/kg室速MgSO40.5g室颤-,转归:紧急心肺脑复苏，抢救1.5h后放弃救治-,尸检:致心律失常性右室心肌病！ 专家意见:主要责任！ 普外科检查前未诊断出致命性疾病+未预防性用药或安置自动除颤仪！ 麻醉科本次麻醉术前准备不足，未告知其风险！,医院:心源性猝死！,家属:尸检！,×,青年高危心源性猝死:ECG多异常！(易忽视的而本应重视的ECG异常者) 心肌病：尤其是特发性心肌病 重症病毒性心肌炎：病毒感染+多发生心律失常！ 致心律失常性右室心肌病(ARVC):劳累性室性心动过速或左束支传导 阻滞、右心室肥厚伴局部扩张 Brugada综合征:心脏结构正常、ECG特征性的“三联征”:右束支阻滞、 1V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速,该类择期手术的时机和思考,麻醉和手术时机：原则上推迟 怀疑以上综合征或疾病时：B超、Holter监测 内科治疗：防治心律失常，但对猝死没有确切的防治效果！ 受体阻断剂：倍他洛克 胺碘酮 安置自动复律除颤器(ICD)或射频消融:目前有效的方法！,心律失常需安置起搏器病例,女性,52岁，因子宫肌瘤拟行手术治疗. 现病史:头昏约8个月,例假经血量多,B超检查子宫肌瘤,妇科拟行手术治疗. 既往史:心慌且发朦史，休息后缓解，未作特殊治疗！ 麻醉会诊:消瘦(46kg);HR58次/min;心脏彩超:无异常;ECG示度型房室传导阻 滞建议长程动态心电图+建议安置起搏器！ 心内科会诊:建议长程动态心电图检查！但目前耐受麻醉和手术！,病人和妇科医生考虑费用,未安置起搏器并要求手术！ 腰硬联合阻滞: 入室BP110/70 mmHg,HR52次/min;常规麻醉前用药+常规一点穿刺法 12min后T7S5,BP84/50mmHg、HR52次/min加快输液+eph10mg诉胸闷 面罩加压给氧,但HR降至40次/分、BP60/40mmHgatro0.5mg+dapa2mg 意识消失isoprena+插管HR68次/分、BP110/80 mmHg意识未恢复ICU,纠纷:麻醉会诊建议安置起搏器,为何未安装？(如果危及生命,我们会安装!) 麻醉事故！(“心内专家会诊可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”),该类择期手术的时机和合理准备,安置起搏器的时机：术前24h术后1W！ 国外术前1d安置:一观察起搏器的功能及对病人的影响！ 国内常麻醉前安置:部分功能障碍；部分病人的心率不是最适心率！ 需安置起搏器的高危病人： 影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR 50次/min(发朦、晕倒、心慌) 病态窦房综合征、阿-斯综合征！ °型及°房室传导阻滞 完全性传导阻滞(左右束支)或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞) Holter显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速 某些疾病:心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性QT延长综合征,对心电图的再认识 心电图的局限性：时段性+差异性;非特异性+非相关性！ 对Holter价值的关注 反映心脏24h内自律性、传导性的动态变化：全面性 反映心脏在“交感优势和迷走优势”时段内心电活动：特异性 指导抗心律失常药的应用：白天心律失常多(倍它洛克);反之(胺碘酮) 发现恶性心律失常和高危心律失常：阵发性室性心律失常和重度传导阻滞,麻醉会诊和麻醉访视时: 重视Holter！,时段性:监测当时短时间的心电活动(漏检“一过性的心律失常“) 静态下:监测当时静卧(无法评估“活动状态下“心电活动) 非特异性:心电图异常时不能表明其性质 但是冠心病病人术前ECG只有40%60%出现异常 心律失常及时诊断率仅为40%50%,普通ECG的“漏诊和假阴性”,临床路径(一)： 当病人无心慌、胸闷等症状而ECG异常时Holter检查 当病人有心慌、胸闷等症状而ECG无异常Holter或心脏超声+心梗三项,临床路径(二)： 当病人心慌、胸闷、晕厥等症状而Holter无异常超声心动图 当病人无心慌、胸闷等症状而Holter异常时超声心动图+心梗三项,1 = 100,高危择期手术比例不是很高,有的只有1,但对于病人来说却是100% 高危病人围术期并发症发生率不足1%,但对于病人来说却是100%,病人是我们最好的老师！ 纠纷是我们最好的教材！,衷心祝愿:人人身体健康！个个家庭幸福！,