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风湿性疾病,是泛指影响骨、软骨、关节及 其周围软组织、肌肉、滑囊、肌 腱、筋膜等引起疼痛的一组疾病，,儿童风湿性疾病,包括100余种与关节或有关肌肉骨骼综合征相关的疾病 在分类、诊断和治疗方面与成人相似，但有重要区别，包括： 父母在患儿的护理方面起主要作用 儿童的生长和发育对治疗方法、依从 性及其预后有重要影响,风湿性疾病分类,全身结缔组织疾病（ JIA、SLE、皮肌炎、硬皮病、血管炎综合征等） 感染性 代谢性 内分泌性 神经病性 骨及软骨疾病 血液病及肿瘤 先天异常 肌肉骨骼创伤及骨坏死 其他,幼年型特发性关节炎,Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA),幼年特发性关节炎的分类 （国际抗风湿病联盟,ILAR,2003),全身型JIA 多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 少关节炎型（持续型、扩展型） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎 其他关节炎,JIA与美国和欧洲分类的比较,JIA与成人RA的不同点,有几种不同的起病类型 全身性疾病较常见 主要为大关节受累 颈椎半脱位和强直较多见 不常以关节痛为主诉 慢性虹膜睫状体炎 抗核抗体常阳性 类风湿因子常阴性和罕见皮下小结,临 床 表 现,全身型(Systemic JIA),发热 弛张热 皮疹 随体温升降而出现或消退 关节症状 肝脾及淋巴结肿大 胸膜炎及心包炎 神经系统症状,全身型JIA 症状 %,弛张热 100 类风湿皮疹 95 肝脾淋巴结肿大 85 胸膜炎或心包炎 60 腹痛 20 白细胞明显增多 85 严重贫血 40 类风湿因子 0 抗核抗体 0 发热期间关节炎/关节痛/肌痛 100 迟发性关节炎 90 色素膜炎 0,多关节型(Polyarticular JIA),受累关节5个以上，女孩多见。 类风湿因子阳性组 发病年龄 8岁以上 类风湿因子阴性组 发病年龄 各年龄组,少关节型(Oligoarticular JIA),受累关节4个以下，女孩多见 发病年龄 25岁 关节炎 持续型 扩展型 病程6个月后发 展为多关节炎（20%） 虹膜睫状体炎,JIA前四种亚型临床表现的比较,幼年类风湿关节炎诊断标准 （美国）,1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高 发病年龄在16岁以下 病程在6周以上 起病最初6月的临床表现确定类型： a. 多关节型： 受累关节5个 b. 少关节型： 受累关节4个 c. 全身型： 间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏 器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大） 除外其他风湿性疾病,鉴 别 诊 断,以高热、皮疹等全身症状为主者： 全身感染： 败血症、结核、病毒感染 恶性病： 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、 其他恶性肿瘤 以关节受累为主者： 风湿热、化脓性关节炎、关节 结核、创伤性关节炎 与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、 MCTD、 血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）,治 疗,治疗原则 控制病变的活动度，减轻或消除关节疼 痛和肿胀 预防感染和关节炎症的加重 预防关节功能不全和残废 恢复关节功能及生活与劳动能力,治 疗,(一) 药物治疗 1. 一线药物 即非甾体类抗炎药， 亦称为速效抗炎止痛剂,治 疗,(1)阿司匹林 剂量： 80100mg/kg/d，不超过3g/d， 分34次口服。 副作用： 胃肠道反应、胃出血， 肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、 喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支 气管痉挛以致严重哮喘、紫绀、发热等,治 疗,(2)布洛芬 剂量： 2030mg/kg/d 副作用： 胃部不适、失眠、血尿、 尿糖（+）、听力障碍、视力减弱和 色弱 (3)萘普生 剂量： 1015mg/kg/d，分两次口服。,治 疗,(4)双氯芬酸钠（扶他林） 剂量： 13mg/kg/d 副作用： 恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、 皮疹和水肿 (5)消炎痛 剂量： 13mg/kg/d 副作用： 头晕、头痛和胃肠道反应。可引 起高胆红素血症，故新生儿慎用或禁用。 大剂量还可引起肝功能衰竭,治 疗,普威（尼美舒利） 对环氧化酶抑制作 用强。 剂量：50100mg/次，23次/日。 副作用：恶心、胃烧灼感、反酸、腹涨、 腹痛、水肿、皮疹等。,治 疗,2. 二线药物 应及早使用这类药物。应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药。 这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重，,治 疗,慢作用抗风湿药 改变病情抗风湿药 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等 细胞毒药物 甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等,治 疗,二线药物 （1）羟氯喹 剂量： 56.5mg/kg/d，不超过0.25g/d, 分12次服用。疗程3个月至1年。 副作用：视网膜炎、白细胞减少、肌无力 和肝功能损害。应定期检查。 当视力模糊，白细胞4 x 109/L 和肝区疼痛时，应立即停药。,治 疗,（2）柳氮磺吡啶 剂量： 50mg/kg/d。服药1-2个月即可起效。 副作用：恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、中毒 性肝炎和不育症。 （3）甲氨蝶呤 剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药3-12周即 可起效。 副作用： 恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、 肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。其中大 多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治 疗。 可持续应用5-6年以上。,治 疗,（5）爱若华（来氟米特） 剂量： 成人： 20mg/日。 儿童： 0.3-0.5mg/kg/日。 16岁以上：同成人。 副作用：腹泻、瘙痒、转胺酶升高、脱发、 皮疹等。,治 疗,3.糖皮质激素 缺点： 只能缓解症状而不能使关节炎治愈，也不能防止 关节破坏。 长期使用可发生。软骨破坏，和无菌性骨坏死及 脱钙，严重的生长发育障碍，甚至骨折 机会感染 青光眼及白内障 激素性糖尿病,治 疗,激素治疗JIA的适应症： 严重血管炎 多脏器损害 持续高热 严重贫血 眼及中枢神经系统并发症,治 疗,糖皮质激素的用法： 多关节型： 对一线和二线药物未能控制的严重病儿，加用小剂量强的松隔日顿服，可使原来不能起床或被迫坐轮椅者症状减轻，过着基本正常的生活。,治 疗,激素的用法 全身型： 若发热和关节炎未能为足量非甾体类抗炎药物所控制时， 可加服强的松每日0.51mg/kg（40mg/日），一次顿服或分次服用。一旦体温得到控制时即逐渐减量至停药。,治 疗,激素的用法： 少关节型： 不主张用激素全身治疗，对单个关节如膝关节大量积液者，除用其他药物全身治疗外，可在关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂。剂量根据关节大小而异，一般为 1030mg。每年每个关节内注射不超过4次。注射间隔为4周，负重关节812周为宜。,治 疗,激素的用法 虹膜睫装体炎 轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水点眼。 对严重影响视力患者，除局部注射激素外需 加用强的松口服，先每日服，继以隔日顿服。 虹膜睫状体炎对强的松很敏感，无需服用大 剂量，一些患儿服用2-4mg/日，即能见效。,治 疗,4. 中药 雷公藤 具有免疫作用，起效快，平均7 天 （1-15天）可明显改善关节症状。 常见副作用： 皮疹、腹泻、口炎、面部色素沉着、 肝功能损害、白细胞和血小板减少、贫血、 闭经和不育症等。 由于副作用较大，儿童慎用。 中药制剂 帕夫林、正清风痛宁、湿热痹冲剂及 尪痹冲剂等。,治 疗,（二）一般疗法 应尽早采取综合疗法。 急性期应卧床休息，必要时加用夹板 固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。,治 疗,（二）一般疗法 1. 体育疗法和物理疗法： 非常重要，特别对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。 在急性期，要进行理疗如： 热疗 热水袋、电热褥及温水浴等； 电疗 超短波、频谱仪、直流电药物子导入； 光疗 紫外线、红外线和日光疗法。 推拿和按摩 加强 锻炼 2. 心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。,治 疗,（三）矫正手术 1.腱鞘切除术 2.滑膜切除术 3.人工关节置换术,制定长期 治疗计划 专业大夫,为病人及 其父母讲 课和咨询,体育疗法 及 作业疗法,良好的 卫生习惯,游 泳 及 锻 炼,为关节活 动受限定 一套体操,阿司匹林,其它非固醇 类抗炎药物,金 制 剂,肾上腺皮质 激 素,免疫抑制剂 及经验治疗,骨科会诊,夹 板 和 支 架,瘢痕组织 松解术,滑膜切除术,关节置换术,定期眼科 检查,阿托品和激 素点眼治疗 虹睫炎,眼科手术,疾病控制 满 意,与附着点炎症相关的JIA,Enthesitis Related JIA (ERA),与附着点炎症相关的关节炎 (ERA),幼年类风湿关节炎少关节II型 （ Pauciarticular JRA, type II） 血清阴性附着点炎症和关节炎 （Seronegative Enthesitis and Arthritis,SEA） 幼年强直性脊柱炎 （Juvenile Ankylosing Spondylitis,JAS）,ERA包括以下三类：,血清阴性附着点炎症和关节炎 （Seronegative Enthesitis and Arthritis, SEA） 幼年类风湿关节炎少关节II型 （Pauciarticular JRA，type II） 幼年强直性脊柱炎 （Juvenile Ankylosing Spondylitis，JAS）,ERA与AS的不同点,ERA包括足跟在内的外周关节受累较多；而成人发病者包括颈、胸椎在内的脊柱方形变，以及骨桥和骨赘形成等中轴关节受累较多。 ERA持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。 ERA多见发热、贫血和白细胞升高。,临 床 特 点,男孩多见，多于8岁以上起病。 四肢关节炎为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、踝受累为多见。 骶髂关节病变：下腰部疼痛，可放射至臀部、大腿。但儿童常只有骶髂关节炎的X线改变，而无症状和体征。,临 床 特 点,腰椎受累时腰部活动受限，弯腰时腰部平直，Schober试验5cm 严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。胸椎受累时胸廓扩展受限 (2.5cm) 反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛(enthesopathy) 全身症状：发热、乏力、食欲低下、消瘦和发育障碍,附着点 (Enthesis),肌腱与骨的附着点: 常见为跟腱与跟骨的附着点.股四头肌、四头肌腱与髌上囊附着点 筋膜与骨的附着点： 常见为足底筋膜与跟骨及跖骨的附着点。 韧带与骨的附着点：常见为髌韧带与胫骨粗隆的附着点。,实 验 室 检 查,轻度贫血、血沉增快、类风湿因子阴性、 HLA-B27阳性。 X线改变： 骶髂关节： 边缘模糊骨质破坏硬化 关节腔狭窄骨质融合关节腔消失 脊柱： 骨质疏松骨质破坏椎间盘间隙 硬化、骨化竹节样改变,诊 断,ERA的诊断依据仔细的临床观察，常常需要数年之久。 骨骼肌肉检查： 肌腱端 外周关节 中轴骨骼：骨盆、脊柱和胸廓,诊 断,诊断依据：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下列条件中2-3项： 有腰背痛史或既往史 外周关节炎，尤其是下肢关节炎 足跟疼痛或肌腱端附着点炎症 HLA-B27阳性 脊柱关节病的家族史,鉴 别 诊 断,应与脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变相鉴别 应与先天性髋关节病变相鉴别 与溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特氏综合征合并脊柱炎相鉴别,治 疗,一般治疗 宜睡木板床或硬床垫，避免睡高枕。 加强功能锻炼及体育活动，以改善姿势和增强腰肌力量. 药物治疗 柳氮磺吡啶为首选药物。也可选用消炎痛栓。其他制剂如萘普生、双氯芬酸钠也可选用。严重病例可加用甲氨蝶呤。,银屑病性幼年特发性关节炎 (Psoriatic JIA),儿童时期罕见。 发病以女性占多数。女与男之比为2.5:1。 表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。 大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。 关节炎可发生于银屑病发病数月或数年后，也可发生先于银屑病。 本病预后较好。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。 治疗除原发病外， 同ERA。,儿童时期其他脊柱疾患,Juvenile Spondyloarthropathy (JSpA),儿童时期其他脊柱疾患,瑞特氏综合征 （Reiter syndrome) 炎症性肠病（Inflammatory bowl disease) 反应性关节炎（Reactive arthritis),瑞特氏综合征,年幼儿少见，多见于8岁以上男性患儿。 常见于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体感染后。 主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎，还可有发热、皮疹和胃肠炎。 关节炎多呈少关节型，以大关节为主，骶髂关节、跟腱炎也很常见。 HLA-B27多阳性。 大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。另一部分患者可有反复发作的外周关节炎或结膜炎及尿道炎。,炎症性肠病合并关节炎,包括溃疡性结肠炎和局限性小肠炎 多在8岁以上发病。 约10%患者合并关节炎，以大关节受累为主。可发生于肠病起病的同时或在发病以后。少数患儿关节炎可作为首发症状。 大多数外周关节炎的严重程度与肠病的活动性有关。但很少发生关节破坏和畸形。少数患儿可发展成强直性脊柱炎。 合并脊柱炎者HLA-B27阳性。合并外周关节炎者则阴性。,反应性关节炎,关节炎多发生于耶尔森菌、志贺菌、沙门菌和衣原体引起的胃肠道感染后。 多为年长儿发病。 只有少关节受累，常为一过性，预后良好。仅少数患儿最终发展为强直性脊柱炎。,治 疗,治疗原发病。 关节炎的治疗可用非甾体类抗炎药物和体育疗法。,非关节风湿症,非关节风湿症,肢体疼痛（生长痛） 良性关节过度活动综合征 纤维织炎 反射性交感神经营养不良,肢体疼痛（生长痛）,是儿童最常见的软组织风湿综和征 疼痛呈间歇性和自限性。通常在剧烈的运动或玩耍后出现 疼痛多在傍晚或夜间发生，通常累及小腿后、胫部和大腿肌肉或其他软组织部位，次日清晨又完全正常 不伴有全身症状，亦无炎性体征或实验室的异常证据 发生率在男孩高达13%，女孩达18% 预后良好，无须限制体力活动,关节过度活动综合征,是由于关节松弛引起关节疼痛的另一重要原因。 大多数患儿在23岁甚至刚学会走路时即出现关节痛。 关节疼痛常两侧对称，在运动后更明显。 关节疼痛多发生于下肢关节，膝（40%）、手指和手（40%）及髌骨（20%） 女孩比男孩多见（11: 4），患者多身材苗条。 大部分患儿随年龄增长，关节松弛逐渐好转，而关节疼痛消失。 有明显家族聚集倾向。,关节过度活动综合征,诊断依据： 拇指被动活动可触及前臂屈侧 手指并排被动背屈与前臂平行 肘关节过度伸展10° 膝关节过度伸展10° 保持膝关节伸直，向前弯腰手掌可贴于地面。,关节过度活动综合征,处理： 指导患者选择体育项目或体力活动，以确保多数患者的症状随年龄增长而改善 进行体育活动的患者可分别于活动前和活动后12小时预防性服用布洛芬以改善症状。,反射性交感神经营养不良,又称反射性神经血管营养不良 多见于青少年女性有身心方面的病因，如高度紧张、或家庭不和睦等 背痛、多部位疼痛是常见的表现。 与自主功能障碍密切相关,原发性纤维肌痛综合征,又称纤维织炎 病因不清，患儿常有睡眠不佳、恶劣的噪音环境、尖锐的家庭矛盾和内在的易于情绪等因素 全身酸痛和触痛、僵硬感、醒后疲劳感、慢性头痛和肠激惹征常结伴出现 无组织病理学和血清学异常的证据,原发性纤维肌痛综合征,处理 着重寻找和解除引起紧张和焦虑在心理和生活方面的原因 改变睡眠习惯 进行疾病教育以及改善体力状况,谢 谢！,