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葡萄球菌属概述,微球菌科，目前包括32种 凝固酶阳性 金黄色葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等 凝固酶阴性（CNS） 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 头状葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等 其它分类 噬菌体 分子生物学 药敏 生化反应 等,葡萄球菌属概述（续）,葡萄球菌在自然中分布广泛 亦是人体寄殖菌 金葡菌多见于鼻前庭、会阴 所有人皮肤均寄殖表葡等葡萄球菌 在无芽胞菌中抵抗力最强 耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药,葡萄球菌的特点,革兰染色阳性 无动力 球形 形似一串葡萄 簇状革兰阳性 球菌,金葡菌的特点,金黄色 含血琼脂平板上溶血 产凝固酶,葡萄球菌的致病因素,毒素 溶血素（、），杀白细胞素，表皮剥脱素，红疹毒素，肠毒素（A、B、C、D、E），肠毒素F（TSST-1) 酶 凝固酶，透明质酸酶，葡激酶， 脂酶，-内酰胺酶，等 其它 荚膜抗原，磷壁酸，A蛋白,流行病学,传染源 患者,金葡菌带菌者（2530%，医务人员达5090%） 传播途径 皮肤、粘膜、食物和空气吸入 易感者 皮肤、粘膜完整性破坏（烧伤、手术、侵袭性操作） 病毒感染后肺部病变，新生儿，老年人，糖尿病，肿瘤 粒缺，其它免疫缺陷,流行病学趋势,绝大部分菌株产青霉素酶 MRS(甲氧西林耐药葡萄球菌）在医院感染分离葡萄球菌中比例不断升高 MRS在社区感染也开始出现 美国、日本VISA流行 2002年美国发现VRSA,S. aureus,Penicillin,1950s,Penicillin-resistant,S. aureus,葡萄球菌耐药性的发展,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶 甲氧西林耐药（methicillin-resistant Staphylcoccus, MRS） mec基因编码，菌株间传播 产生PBP2a 国内以苯唑西林代替甲氧西林检测（今后以头孢西丁） 视为对现有所有-内酰胺类药物耐药（不论药敏结果如何） 同时对许多种抗菌药物耐药 应选用糖肽类药物,根据药敏结果分类,青霉素 S 不产青霉素酶葡萄球菌 苯唑西林 S 甲氧西林敏感葡萄球菌 （头孢西丁） 苯唑西林 R 甲氧西林耐药葡萄球菌,甲氧西林耐药机理,上海MRSA的情况,prevelence（%）,.,葡萄球菌感染的耐药机制,自溶酶缺乏 MBC / MIC10，临床意义不明 外排机制 排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药 VISA （vancomycin-intermediate S. aureus ） 日本、美国发现，危害严重 VRSA （vancomycin-resistant S. aureus ） 美国2002年报道发现2株临床分离VRSA,金葡菌感染,骨髓炎,食物中毒,皮肤烫伤综合征,T中毒休克综合征,脓疱病,疖,肺炎,眼内炎,心内膜炎,蜂窝织炎,葡萄球菌感染,皮肤软组织感染 毛囊炎、疖、痈、脓疱疮、天疱疮、伤口感染、褥疮感染、肛周脓肿、麦粒肿、烫伤样皮肤综合征、 海绵窦血栓静脉炎、乳腺炎,疖,毛囊炎,痈,比疖大 影响皮下组织 相互联通,脓疱病,皮肤感染 常见 金葡菌 化脓性链球菌 儿童 转归：黄色痂皮暗褐色,丹毒,蜂窝织炎,急性、播散性 影响皮肤和皮下组织 先前皮肤损伤,眶周脓肿,葡萄球菌感染,血流感染 G+有接近或超过G-趋势，其中葡萄球菌占40% 主要为金葡、表葡 起病急、毒血症、关节症状、肝脾肿大、休克、皮疹、迁徙病灶（肝脓肿、脑脓肿、肾周脓肿、脾脓肿）,葡萄球菌感染（续）,感染性心内膜炎（IE） 葡萄球菌有上升趋势 尤其心脏换瓣手术2个月内，静脉药瘾者 金葡菌所致起病急 表葡所致亚急性起病,心内膜炎,葡萄球菌感染（续）,肺炎 主要为金葡菌 继发于病毒感染后、昏迷、头部外伤、VAP等,葡萄球菌感染（续）,化脓性脑膜炎 葡萄球菌脑膜炎仅占化脑12%，多见于儿童 血源播散、面部感染蔓延 异物植入相关感染 血管内导管、腹透管、体液分流系统、人工关节、人工晶体、乳房植入物等 凝固酶阴性葡萄球菌占50% 取出异物至关重要,葡萄球菌感染（续）,肠炎 金葡菌肠毒素（耐热）所致 恶心、呕吐、腹痛、腹泻,食物中毒,急性食物中毒的20% 产肠毒素 B (热稳定) 常见的被污染食品 面包 罐头食品 冰淇淋 食物外观、气味、口感通常正常 潜伏期26小时 通常无发热 自限性，8小时左右,葡萄球菌感染（续）,尿路感染 表葡见于有留置导尿史者 腐生葡萄球菌见于青壮年女性 骨及关节感染 骨髓炎、关节炎,葡萄球菌感染（续）,中毒休克综合征 毒素为TSST-1 高热、休克、腹泻、皮疹 多见于用月经棉塞的青年妇女 治疗：病原、对症、激素,中毒休克综合征,高热 (39.9) 猩红热样皮疹 低血压休克 恢复期脱屑,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,起病突然 口周红斑 晒伤样皮疹，疼痛向周身扩散 迅速出现大疱、剥脱 剥脱区域干燥 皮肤脱落，持续35天 起病后10天康复,病原诊断,根据临床：疖、痈、毛囊炎等 细菌培养 结果须谨慎解释 注意鉴别寄殖与感染 有时需多次培养,抗葡萄球菌药物,-内酰胺类 耐酶青霉素：苯唑西林、邻氯西林 第一代头孢 酶抑制剂合剂：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 其他-内酰胺类 糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素） 氨基糖苷类 庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿贝卡星,抗葡萄球菌药物（续）,利福平 磷霉素 氟喹诺酮类 林可酰胺类 克林霉素、林可霉素 SMZ-TMP 夫西地酸（褐霉素）,抗葡萄球菌药物（续）,链阳性菌素 奎奴普丁-达福普汀 恶唑烷酮 利奈唑胺 Oritavancin Tigilicycline 晚霉素类、达托霉素,均对MRS具良好活性,上海地区葡萄球菌的敏感性,2000年，上海地区11家医院耐药监测 共分离G+菌 6297 株（医院感染分离株居多） 金葡菌 1976 株 其中 MRSA 62.7% CNS 2629 株 其中 MRCNS 76.9% 全部葡萄球菌产青霉素酶 MRSA、MRCNS均多重耐药 MSSA、MSCNS对以下药物敏感率90%: 苯唑西林，阿莫西林/克拉维酸 第一、二、三代头孢菌素,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,经验治疗考虑葡萄球菌感染时,医院感染应该应用对MRS有效药物 社区感染也要警惕MRS可能,葡萄球菌感染的病原治疗,不产青霉素酶菌株（极少） 青霉素 产青霉素酶菌株 第一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂 MRSA、MRCNS 去甲万古、万古霉素、替考拉宁,葡萄球菌感染的治疗（续）,严重感染须联合用药 常用联合用药 耐酶青霉素 +氨基糖苷类 一代头孢 +氨基糖苷类 肾毒性，需TDM 万古/去甲 +氨基糖苷类 万古/去甲 + 磷霉素 ± 利福平,葡萄球菌感染的预后,葡萄球菌感染的预防,保持皮肤、粘膜清洁、完整 避免挤压疮、疖 避免不必要激素、广谱抗生素和侵袭性操作应用 保护易感人群 隔离 隔离MRSA感染者可减少传播 但在MRSA高发区困难 洗手 带菌者处理 局部应用新霉素、杆菌肽或莫匹罗辛软膏,谢谢！,
