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一 血液系统疾病相关知识要点,血液系统主要包括：造血器官、血液。,血液由血细胞（45%）和血浆（55%）组成 血细胞包括红细胞、白细胞、血小板 成熟红细胞有结合与运输氧和二氧化碳的功能 白细胞种类多，包括中性、嗜酸、嗜碱性粒细 胞及单核、淋巴细胞。 白细胞的主要功能是抵御细菌的入侵和参与免疫 血小板具有止血功能。,血液组成及血细胞的生理功能,血液细胞主要由骨髓内造血干细胞分化而来。,血液病,系指原发或主要累及血液及造血器官的疾病，常表现为血细胞数量和质量的改变，出凝血机制的障碍,各类红细胞疾病 白细胞疾病 出血性疾病 造血干细胞疾病 其他,第一节血液系统疾病 常见症状和体征的护理,贫血,定义：单位容积外周血中血红蛋白浓度（Hb）红细 胞计数（RBC）和/或血细胞比容（HCT）低于相同 年龄、性别和地区的正常标准 正常标准 成年男性 成年女性 Hb 120160 g/L 110150g/L RBC 4.05.5×1012/L 3.55.0×1012/L HCT 0.400.50 0.370.48,血液病最常见症状,轻 90g/L正常低值 中 60g/L90g/L 重 30g/L60g/L 极重 30g/L,贫血程度,常见病因,急慢性失血,RBC生成,RBC破坏 ,缺铁性贫血 再生障碍性贫血,溶血性贫血,临床表现,血液携氧 能力降低,纳差、恶心腹胀、腹泻舌炎口腔炎,头晕、耳鸣注意力不集中、意识障碍等,心悸、气短呼吸困难、心脏扩大、ECG改变,夜尿增多蛋 白 尿 月经失调,乏力疲倦,皮肤粘膜苍白,皮肤黏膜苍白是主要体征，以甲床、口唇、口腔黏膜、睑结膜及舌质易于观察和可靠,疲乏无力是贫血最常见的症状,继发感染,正常白细胞数量减少和质量异常（最重要原因），机体免疫力降低及营养不良，贫血、化疗等，使血液病病人易发生感染。 感染部位：口腔粘膜、咽、呼吸道、泌尿道 及肛周皮肤 ，严重者发生败血症,肛周感染,出血倾向,定义:机体自发性多部位出血和(或)血管损伤后出血不止。,1、血管壁异常：过敏性紫癜及某些感染性疾病 2、血小板异常：特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血，白血病等 3、凝血异常： 血友病、肝病凝血因子缺乏等,表现：皮肤粘膜反复出血，外伤后出血不止，不易控制的鼻出血、牙龈出血，关节出血、血尿、消化道出血、子宫出血。出血部位可遍布全身，以颅内出血最为严重,（血小板计数低于20×109/L为警戒线）,鼻 出 血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,出血倾向,出血倾向,休息与活动,原则：以不感到疲劳，不加重症状为度,依贫血程度及发生速度制订计划,重度贫血伴缺氧者：,卧床休息,吸氧,协助做好生活护理,保护房间温暖,饮食护理,巨幼细胞性贫血：进叶酸和B12丰富的食物,缺铁性贫血：食富含铁质食物,恶性肿瘤 ：食欲下降，流质低脂易消化,溶血性贫血：忌食酸性食物和药物,高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食,病情观察,1、急性重症病人：监测生命体征 2、急性失血：观察是否并发虚脱、晕厥或休克 3、并发贫血性心脏病：注意防止急性左心功能不全；一旦发生，紧急处理；输液输血速度必须1 ml/kg· h，老年病人更应紧慎。 4、告诫病人一有不适即刻报告。,心理护理,1、做好疏导与解释工作,3、热情主动介绍疾病相关知识,2、及时发现病人需要,4、鼓励病人，增强信心,二、出血倾向,定义:机体自发性多部位出血和(或)血管损伤后出血不止。 表现：皮肤粘膜反复出血，外伤后出血不止，不易控制的鼻出血、牙龈出血，关节出血、血尿、消化道出血、子宫出血。出血部位可遍布全身，以颅内出血最为严重。,鼻 出 血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,出血倾向,出血倾向,1、血管壁异常：过敏性紫癜及某些感染性疾病 2、血小板异常：特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血，白血病等 3、凝血异常： 血友病、肝病凝血因子缺乏等,病因与发病机制,护理评估,病史评估,身体评估,实验室及 其他检查,心理-社 会资料,（1）病史：询问病人出血原因、时间、程度、部位、范围及止血处理的方法及效果。有无家族史、接触史、过敏史等。 （2）身体评估：监测生命体征，特别注意血压、脉搏情况。观察皮肤、粘膜出血等情况。 （3）评估心理状况 （4）辅助检查：筛选试验、确诊试验、特殊试验,1.护理评估,（1）了解病史：询问病人出血原因、时间、程度、部位、范围及止血处理的方法及效果。有无家族史、接触史、过敏史等。 （2）身体评估：监测生命体征，特别注意血压、脉搏情况。观察皮肤、粘膜出血等情况。 （3）了解实验检查结果。 （4）评估心理状况。,护理诊断,护理目标,有损伤的危险：出血 与血管壁异常、血小板减少、凝血因子缺乏有关,恐惧：与反复出血尤其是大出血有关,病人不发生出血或出血时能被及时发现； 自述恐惧减轻或消失,有损伤的危险 护理措施,一般护理 病情观察 预防出血 避免出血加重 输血或用药护理,一般护理,急性出血：卧床休息；大出血，绝对卧床,轻度出血：可适当活动,过敏性紫癜:避免可能发生过敏的食物,有出血倾向：避免用扩张血管及 抑制血小板聚集药物,病情观察,有无内脏及颅内出血征象,严密观察出血部位、量及出血范围,呕血、便血、咯血、血尿 血压下降、脉快、神志不清 突然视力模糊、呼吸急促、喷 射性呕吐、颈项强直、甚至昏 迷提示颅内出血,预 防 出 血,1、哪些部位的出血？,2、可采取哪些措施？,预防出血,皮肤,消化道,牙龈和鼻腔,颅内出血,肌肉注射,骨髓穿刺,直肠操作,静脉穿刺,病 人,医源性,床单平整,被褥衣服轻软,避免皮肤摩擦肢体受压 勤剪指甲，以免抓伤皮肤,1、皮肤出血的预防,2、牙龈和鼻出血的预防,忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙； 勿用手挖鼻孔和用力擤鼻涕 鼻腔干燥时可用棉签蘸少许石蜡油或抗生素 软膏轻轻涂擦，防止干裂出血,3、消化道出血的预防,避免食用生、硬、煎、炸和过热食物,4、颅内出血的预防,严密观察病人，卧床休息 保持大便通畅，防止用力过猛诱发出血,5、 医源性出血的预防,尽量少注射，必须注射时用小针头，局部加压适当延长。 静脉穿刺时，止血带应松紧适宜，穿刺部位交替 骨髓穿刺时用敷料加压包扎，并观察渗血情况 避免直肠损伤：如灌肠、测体温等,出血时避免出血加重的护理,1、牙龈出血的护理,2、鼻出血的护理,3、呕血便血的护理,4、阴道出血的护理,5、关节腔及深部组织血肿的护理,6、眼底出血的护理,7、颅内出血的护理,1、牙龈出血的护理,牙龈渗血时：可用冷开水漱口，或用肾上腺素 棉球或明胶海绵片帖敷；注意口腔卫生，定时. 用软毛刷或纱布球或生理盐水清洁口腔 口腔粘膜出血时：用生理盐水清洁；已结痂的 血块不宜擦掉,2、鼻出血的护理,少量出血时可用棉球或明胶海绵填塞，无效 可用1：1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。 出血严重时报告医生,3、阴道出血的护理,注意会阴部清洁,4、关节腔及深部组织出血的护理,找出血肿或出血部位，测量血肿范围 称量带血敷料重量，估计出血量 指导病人抬高患肢，给予冰袋冷敷和压迫止血,5、 眼底及颅内出血的护理,眼底出血时减少活动，卧床休息，不能揉搓眼睛 颅内出血的征象：头痛，突然视力模糊，呼吸急促，瞳孔大小不等，昏迷；及时通知医生协助处理：,立即去枕平卧、头偏向一侧 吸氧，保持呼吸道通畅 头部置冰袋，建立静脉通道 观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔大小,输血或用药的护理,1、紧急情况下，输新鲜血浆或新鲜冷冻血浆,2、遵医嘱合理使用止血药,血管异常所致出血常用哪些药？ 补充合成凝血万分常用哪些药？ 抗纤溶亢进的药物有哪些？ 促进凝血因子释放的药物有哪些? 局部止血常用哪些药物？,1、心源性呼吸困难的常见原因及表现形式 2、心源性水肿的常见原因及特点 3、慢性心力衰竭的诱因有哪些？ 4、风湿性心脏瓣膜病的并发症有哪些？,小测验（单号做1、3，双号做2、4）,护理评估,病史评估,身体评估,实验室及 其他检查,护理诊断,护理目标,病人体温恢复正常,心理-社 会资料,体温过高：与继发感染有关,护理措施,一般护理,皮肤粘膜护理,病情观察,发热护理,用药护理,预防院内感染,一般护理,高蛋白、高热、营养丰富易消化饮食，忌生冷及不洁饮食,病情观察,体温变化 及热型,感染部位的病情变化,注意生命体征变化,皮肤护理,穿棉质透气衣服 注意保暖，防止受凉 勤剪指甲，避免抓伤皮肤 定期洗澡更衣，保持清洁 高热病人注意 及时擦洗和更换用物 女病人要注意会阴部清洁,皮肤粘膜护理,护理,口腔粘膜护理,每日口腔护理4次，进餐前后、睡前晨起正确漱口 溃疡：增加漱口次数，饭后、睡前涂冰硼散或锡类散 真菌感染：用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱,不可用牙签剔牙 口腔粘膜改变，细菌培养加药敏实验 粘膜疼痛影响进食与睡眠，生理盐水200ml加利多 卡因分次含漱。,睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴， 每次1520分钟 保持大便通畅 有痔疮、肛裂或肛周感染者，局部湿热药敷 发现肛周脓肿,及时通知医生,病室舒适安静，空气清新，避免噪音 适宜温湿度 鼓励病人多饮水，至少2000ml/d 物理降温 物理降温无效时，遵医嘱应用药物降温,发热护理,预防院内感染,保持病室整洁，空气新鲜，通风消毒 提供单人病房，限制探视人数，次数 中性粒细胞0.5×109时称粒细胞缺乏症， 对病人进行保护性隔离 进行各项治疗及护理操作，严格无菌操作 原则，避免各种导管及注射途径的感染,1、血液及造血系统疾病病人常见症状有哪些？ 2、血液病病人可发生哪些部位出血？何处出血最危险？一旦发生如何处理？ 3、试述血液病病人皮肤、鼻、口腔、牙龈出血的预防及护理。 4、如何做好皮肤粘膜感染的预防与护理 5、如何预防院内感染。 6、血小板低于多少易诱发内脏出血？ 7、粒细胞达到多少需对病人进行保护性隔离？,思考题,