鄞州区家院互融政府购买服务申请书.docx

郸州区家院互融政府购买服务申请书姓名身份证号码性别籍贯民族联系电话社保卡号户籍所在地区（县）街道（镇）社区（行政村）现居住地址区（县）街道（镇）社区（行政村）对象类别A类：低保家庭低收入家庭计划生育家庭特别扶助对象优抚对象本人或子女获得过区级以上见义勇为荣誉B类：口高龄老人口70周岁及以上计划生育家庭特别扶助对象口80周岁以上低保家庭C类：60-79周岁独居老人家庭联系人姓名关系年龄职业健康状况联系电话文化程度文盲口小学初中口高中口大专口本科及以上婚姻状况未婚已婚口丧偶离婚经济状况退休金/养老金口子女补贴亲友资助其他：_居住情况与配偶/子女同住口与亲戚朋友同住口空巢/独居住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房口其他：帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：口是口否如是，雄帮助照料：口子女配偶口亲友其他：是否需要老年照护等级评估口需要口不需要代理人姓名与申请人关系联系电话代理人地址街道（镇）社区（行政利申请人（代理人）签字：年月日