肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究硕士学位.doc

华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文分 类 号 学号 2006865000016 学校代码 10487 密级 硕士学位论文肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究 学位申请人：王华斌学 科 专 业：胸心外科指 导 教 师：潘铁成 教授答 辩 日期：2013年10月43A dissertation submitted to Huazhong University ofScience and Technology for the Degree ofMaster of MedicineStudy of the mediastinal lymph node metastasis and sentinel lymph nodes of lung cancerCandidate : Wang huabinMajor : Cardiothoracic SurgerySupervisor : Prof. Pan Tiecheng MD, PhDHuazhong University of Science & TechnologyWuhan 430074, P. R. ChinaOct, 2013独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密 ，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在以上方框内打“” ）学位论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日目 录中文摘要1Abstract3肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究6前 言6资料与方法9结 果10讨 论15结 论20参考文献21综述 非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及前哨淋巴结的研究23致 谢42肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究中文摘要目的：（1） 通过系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术将肺癌淋巴结分组，对各组淋巴结进行病理检查，记录每组淋巴结转移的比例，找出各个肺叶淋巴结转移的规律，以利于以后的临床工作有目的的清除纵隔淋巴结。（2） 通过淋巴结的分组，探讨肺癌原发肿瘤的大小及外侵、肿瘤发生的部位、病理类型与淋巴结转移的规律。方法本组159例患者来自我院2007年4月至2009年5月有选择性行系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术且资料比较齐全的肺癌病人。其中男118人，女41人；年龄21-74岁，平均年龄55.2岁。低分化癌33例，中分化癌107例，高分化癌12例，未分化小细胞癌7例。鳞癌47例，腺癌80例，腺鳞癌7例，小细胞癌7例，其他类型的肺癌18例。左上肺标本40例，左下肺26例；右上肺标本41例，右中、下肺52例。本组病例共清除肺门及纵隔淋巴结1521枚，其中阳性淋巴结250枚。结果159例肺癌术中共清扫胸内淋巴结1521枚，平均每例约9.6个，通过病理证实的转移淋巴结250枚，占淋巴结总个数的16.44%，胸内淋巴结转移的病例73例。其中，单纯转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门淋巴结的病例(N1)26例，同时转移到同侧纵隔的病例(N1+N2)30例，另有单纯N2转移17例。总转移率为45.91%(73/159)，跳跃性转移率为10.69%(17/159)。结论1.肺癌的淋巴结转移有其特殊的规律，与原发肿瘤大小、外侵程度、病理类型、肿瘤发生部位均有密切关系。随着肺癌瘤体的增大及外侵，淋巴结转移率逐渐增加；腺癌转移率显著高于鳞癌，女性易患腺癌，男性鳞癌发病率高；跳跃性转移被认为是纵隔淋巴结转移中预后较好的一个亚群，在肺癌纵隔淋巴结转移中经常发生，与肺内淋巴结转移一样，它应该是淋巴结的第一站转移。隆突下淋巴结是肺癌患者都容易转移的纵隔淋巴结，对于下叶肺癌是主要的纵隔转移淋巴结，左上肺叶肿瘤最多转移到主动脉弓下、弓旁淋巴结，右上肺癌主要转移到上淋巴结区。2.肺癌前哨淋巴结大多位于肺内，跳跃到纵隔其前哨淋巴结主要位于隆突下淋巴结，右肺上叶和中叶癌也可出现在上纵隔；右肺下叶癌的前哨淋巴结也可位于下纵隔；左肺上叶癌的前哨淋巴结也可位于上纵隔；左肺下叶癌的前哨淋巴结上下纵隔均有分布。然而肺癌的前哨淋巴结可能偏离通常的引流方式。最确切明确前哨淋巴结的方法是在肺癌淋巴结转移规律的指导下利用前哨淋巴结外科导航技术，同时结合术前影像学的检查特别是18F-FDG PET/CT对非小细胞肺癌区域阳性淋巴结的诊断。3.我们认为由于现代科学技术的不断发展，胸腔镜及前哨淋巴结导航技术的开展，现代分子生物学技术在病理诊断上的应用，肺癌纵隔淋巴结的清扫也应该采用个体化的治疗对策，减少手术创伤，明确手术目的，完善手术范围，以改善病人的生存质量，延长病人的生存时间，提高肺癌的治愈率。关键词：肺癌，纵隔淋巴结，转移，前哨淋巴结Study of the mediastinal lymph node metastasis and sentinel lymph nodes of lung cancerAbstractObjective: 1. To divide the lung cancer lymph nodes into different groups through the systematic sampling or complete mediastinal lymph nodes dissection, and the pathologic examination was carried out in every group to record the proportion of lymph node metastasis and find out its pattern in every lung lobe to facilitate the future clinical work of mediastinal lymph node dissection on purpose. 2.To discuss the size and invasion of primary tumors, the occurrence site and pathological type of tumors and the pattern of lymph node metastasis by grouping of lymph nodes.Methods:The 159 patients of this group were selectively and systematically sampled or performed with the complete mediastinal lymph node dissection in our hospital from April 2007 to May 2009 and data of these patients were relatively complete. And there were 118 males and 41 females aged from 21 to 74 years with an average age of 55.2 years. There were 33 cases of poorly differentiated cancers, 107 cases of moderately differentiated cancers, 12 cases of well differentiated cancers, 47 cases of squamous cell carcinoma, 80 cases of adenocarcinoma, 7 cases of adenosquamous carcinoma, 7 cases of small cell carcinoma and 18 cases of lung cancer with other types. There were 40 cases of upper left lung specimens, 26 cases of lower left lung specimens, 41 cases of upper right lung specimens and 52 cases of upper and lower right lung specimens. There were 1521 cases of hilar and mediastinal lymph nodes dissected and 250 cases were found to be positive.Results:A total of 1521 intrathoracic lymph nodes were dissected in 159 cases of lung cancer surgery with an average of 9.6 per case. Two hundred and fifty lymph nodes were confirmed by the pathology to have metastasis, accounting for 16.44% of the total number of lymph nodes, and there were 73 cases of intrathoracic lymph node metastasis. Among them, 26 cases had simple metastasis to the same side beside the bronchi and/or to the ipsilateral hilar lymph nodes (N1), 30 cases had further metastasis to the ipsilateral mediastinal (N1 + N2) and 17 cases had other simple N2 metastasis. The total metastasis rate was 45.91% (73/159), and the skip metastasis rate was 10.69% (17/159).Conclusion:1. The lymph node metastasis of lung cancer has its special pattern, which is closely related to the size, external invasion degree, pathological type and occurrence site of primary tumors. With the increase of the size and external invasion, the lymph node metastasis rate increases gradually; The metastasis rate of adenocarcinoma is significantly higher than squamous carcinoma and females are predisposed to adenocarcinoma while the rate of squamous carcinoma of males is higher; The skip metastasis was considered to be a subgroup with a better prognosis of mediastinal lymph node metastasis. It occurs frequently in the mediastinal lymph node metastasis of lung cancer, and it is the first station of lymph node metastasis like the intrathoracic lymph node metastasis. The subcarinal lymph node is one of the most common mediastinal lymph nodes of metastasis in patients with lung cancer, especially in patients with lung cancer in the lower lobe. The most common lymph nodes of metastasis of upper left lung cancer are located below and beside the aortic arch and the most common lymph nodes of metastasis of upper right lung cancer are located in the upper lymph node area.2. Most of the sentinel lymph nodes of lung cancer are located in the lung, and the most common sentinel lymph nodes of skip metastasis are subcarinal lymph nodes. And the upper right and middle lobe lung cancer also can appear in the mediastinum; The sentinel lymph nodes of lower right lobe lung cancer can be also located in the inferior mediastinum; The sentinel lymph nodes of upper left lobe lung cancer can be also located in the superior mediastinum; The sentinel lymph nodes of lower left lobe lung cancer are distributed both in the inferior and superior mediastinum. However the sentinel lymph nodes of lung cancer may deviate from the usual drainage way. The most exact and explicit method for the sentinel lymph node is the sentinel node navigation surgery under the guidance of the pattern of lymph node metastasis of lung cancer combining with the preoperative imaging examination especially the diagnosis of 18F-FDG PET/CT on the positive lymph nodes in the non-small cell lung cancer area.3. We think that due to the continuous development of modern science and technology, the development of thoracoscope and sentinel lymph node navigation technology, and the application of modern molecular biology technology in the pathological diagnosis, the mediastinal lymph node dissection of lung cancer should also adopt individualized treatment countermeasures to reduce the surgical trauma, make the operation purpose clear, perfect the scope of operation, improve the quality of life of patients, prolong the survival time of patients and improve the cure rate of lung cancer.Keywords: Lung cancer, Mediastinal lymph nodes, Metastasis, Sentinel lymph node肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究前 言肺癌是最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率明显增高，是癌性死亡的主要病因，被认为是目前对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。根据2012中国肿瘤登记年报，肺癌发病率53.57/10万，肺癌死亡率45.57/10万，肺癌为恶性肿瘤发病率及死亡率的首位，发病率占恶性肿瘤的18.74%，而死亡率占到恶性肿瘤的25.24%，肺癌是一种发病率高但比其它肿瘤更难以治愈的疾病。外科治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段，而以胸内或胸外转移的状况对分期及预后十分重要，淋巴结转移是肺癌转移的重要途径，纵隔淋巴结的转移与否是影响肺癌预后的主要因素之一，而正确的淋巴结分期是指导手术或非手术治疗方案的重要依据。目前在术前临床判断肺门和纵隔淋巴结转移的主要手段是胸部CT扫描，而胸部CT判断淋巴结是否转移其准确性及特异性均不令人满意，它依赖于CT机的分辨率及阅片医师的临床经验，一般认为淋巴结短轴直径超过1cm或1.5cm可能为转移淋巴结，由于增大的淋巴结有可能是反应性増生，而15%20%的癌转移淋巴结可以体积正常，因此单凭体积大小来判断淋巴结的良恶性常常不正确。正电子发射体层显像（PET）可以得到解剖影像不能得到的生理信息，可以显示病变的代谢活动，对肺门和纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性均高于CT，联合FDG-PET和CT（PET/CT）对肺癌及淋巴结的定位定性诊断有所提高，但其价格昂贵，目前还不能作为肺癌术前的常规检查项目。如果肿瘤合并肺部疾病其假阳性也明显增高。或者转移淋巴结较小，其短径小于PET/CT的分辨率，淋巴结内的微小转移灶，淋巴结紧邻原发灶其假阴性率也会明显提高参考文献1. 杨文锋，付政，于金明，等.18F-FDG PET/CT对非小细胞肺癌区域淋巴结诊断的假阴性与假阳性研究J .中华核医学杂志，2007，27（3），139-142.1。在手术过程中纵隔淋巴结清除的方式根据其切除的范围可归纳为5种：1）淋巴结采样：根据术前影像学检查及术中所见摘除纵隔内可疑阳性的肿大淋巴结；2）系统性采样：根据淋巴结的转移规律及术前影像学的评估，常规的清除特定区域的淋巴结；3）完全性纵隔淋巴结清扫术：根据淋巴结的分布图，将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织一并清除，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结（第1组）、上气管旁淋巴结（第2组）、气管前后淋巴结（第3组）、下气管旁淋巴结（第4组）、主动脉旁淋巴结（第6组）、隆突下淋巴结（第7组）、食管旁淋巴结（第8组）、下肺韧带淋巴结（第9组）、右肺门及叶间、肺叶淋巴结（第10R组、第11组、第12组），左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结（第2组）、气管前后淋巴结（第3组）、下气管旁淋巴结（第4组）、主动脉弓下淋巴结（第5组）、主动脉旁淋巴结（第6组）、隆突下淋巴结（第7组）、食管旁淋巴结（第8组）、下肺韧带淋巴结（第9组）、左肺门、叶间、肺叶淋巴结（第10L组、第11组、第12组）；4）根治性淋巴结清扫术：将同侧和对侧纵隔、锁骨上淋巴结、以及周围脂肪组织完全清除；5）前哨淋巴结技术导航切除：采用色素、放射线同位素注入肿瘤内或其边缘，术中显示引导切除可疑淋巴结。目前在手术过程中判断淋巴结转移的常见手段是根据手术者的经验，剪开纵隔胸膜后观察淋巴结的肿大情况。我们有时清扫了很多较大的淋巴结，术后病理检查为反应性增生；有时摘除了几个很小的淋巴结，术后病理检查为转移淋巴结。为了提高手术清除淋巴结的阳性率，为了明确淋巴结转移的规律，1963年Bush等人提出了前哨淋巴结（SN）的概率2. Bush RM, Sayegh ES. Roentgenographic visualization of human testicular lymphatics : A preliminary report J . J Urol , 1963 , 89 : 1063. 徐恩多，何维为，于频.外科解剖学.沈阳：辽宁教育出版社，1992,394.4. Nakata M,Sawada S,Yamashita,et al.Objective radiologic analysis of ground-glass opacity aimed at curative limited resection for small peripheral non-small cell lung cancerJ.Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(6):1226-1231.5. 朱 斌，柳仓生.非小细胞肺癌的淋巴结转移相关因素及规律的探讨.中国肿瘤临床，2012，39（15），1115-1118.6. 田界勇，魏大中，马冬春，等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析.中国癌症杂志，2012，22（5），385-388.7. 黄国金，郑世营,杨如松，等.非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移特点临床探讨.临床肺科杂志2009,14(12):1631-1632.8. 许罡，汪栋，张传生，等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律的研究.临床肿瘤学杂志，2009,14（10）:927-929.9. Takamochi K,Nagai K,Suzuki K,et a1Clinical predict ors of N2 disease in non.small cell lung cancerChest,2000,117:1577-158210. Sakurai H,Asamura H,Watanabe S,et al.Clinicopa-thologic features of peripherel squamous cell carcinoma of the lungJ.Ann Thorac Surg,2004,78(1):222-227.11. 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