第13章麻醉期间的体温管理.ppt

第十三章 麻醉期间的体温管理 management of perioperative temperature,Double Blade Sword！ Temperature Blood Pressure Hemodilution .and so on.,概述（Overview）,体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证 中心温度37±0.2 较大的偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡 最高致死体温大约是45.5 尚未能确定人的最低致死体温 控制适当可以产生对机体有利的结果 低温：大血管置换、重要脏器移植、CPB 高温：全麻状态下肿瘤患者实施高温疗法,Overview,（一）麻醉手术期影响体温的因素,1、全身麻醉对体温调节中枢的影响 全身麻醉（general anaesthesia） 体温调节中机体的行为调节减弱甚至消失 肌松药、意识消失 麻醉药均可显著损碍体温的自动调节机制,Overview,2、麻醉药对反应阈值和强度的影响 反应阈值间范围(interthreshold range) 0.224 反应阈值：热反应，冷反应 反应强度下降 咪达唑仑（影响最轻） 3、年龄对反应阈值的影响 血管收缩阈值：6080岁比3050岁要降低1,Overview,第一节 围术期体温下降 (perioperative hypothermy),麻醉手术中均可引起热量散失 术后低温：成年病人50%80% 发病率和死亡率增加：心血管功能储备不良 室颤或心脏骤停：严重低温 影响苏醒、增加术后并发症：老年、小儿 麻醉中体温保持适宜对手术成功至关重要,麻醉的影响 室温的影响 病人本身的影响 老年人、婴幼儿、久病体弱 手术操作的影响 内脏或肢体大面积、长时间的暴露 冲洗、输液输血,一、围术期体温下降的原因,perioperative hypothermy,二、低温对机体的影响,机体耗氧量与体温的高低直接相关 温度每降低1，代谢率和耗氧量降低8% Vant Hoff定律 体温越低，机体对缺血缺氧的耐受时间越长 适度低温(34)有利于组织保护， 降低器官氧耗，稳定细胞膜，减少毒性产物的产生 引起器官灌注减少，产生无氧代谢产物造成不利,perioperative hypothermy,1、低温对心血管系统的影响,直接抑制窦房结功能，减慢传导 心率、心输出量随体温下降而降低 循环时间延长，心肌耗氧量减少 28 心肌细胞对缺血缺氧反应敏感，易发生严重心律失常 结性逸搏、室性早搏、房室传导阻滞、室颤 增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。,perioperative hypothermy,2、低温对呼吸系统的影响,呼吸节律随体温下降而变慢变深 呼吸频率和分钟通气量减少 呼吸中枢对低O2和高CO2的通气反应降低 氧离解曲线左移 支气管扩张，生理无效腔和解剖无效腔均增加,perioperative hypothermy,3、低温对血液系统的影响,血管内液体外渗 血液粘度增加，血浆浓缩 出、凝血功能降低 血小板功能受损，凝血因子的酶活性受抑制 复温后可重新恢复正常。,perioperative hypothermy,4、低温对神经系统的影响 降低氧耗，减少脑血流量，降低颅内压 5、低温对肾脏的影响 低温期肾脏血流量下降最为明显 尿量可能会增加 低温早期由于交感神经兴奋、血压增高等 复温后仍能保持良好的肾功能。,perioperative hypothermy,6、低温对内分泌的影响 抑制胰岛素分泌：麻醉中易发生高血糖 甲状腺素和促甲状腺素分泌增加 儿茶酚胺水平随低温而增加 7、低温对麻醉药物代谢的影响 药物代谢变慢，苏醒延迟 8、低温其他系统的影响 降低机体免疫功能 外周血管收缩血流量减少 增加术后伤口感染的发生率。,perioperative hypothermy,三、围术期保温,术前评估和预热 体表加热 红外线辐射器 变温毯 压力空气加热器 输入液体加热,perioperative hypothermy,第二节 围术期体温升高 （perioperative fervescence）,一、围术期体温升高的原因 患者情况 环境温度 麻醉影响 手术因素 其他：恶性高热、保温不当,二、围术期体温升高的防治,体温监测 控制环境温、湿度适宜 妥当的麻醉选择和术中管理 及时、积极、有效的降温措施,perioperative fervescence,三、体温升高的治疗作用,发热是机体重要的防御机制 全麻状态下肿瘤患者实施高温疗法 妥当的麻醉选择和术中管理 各部位实时体温监测 不同部位的降温措施,perioperative fervescence,第三节 人工低温 （artificial hypothermia）,一、低温在麻醉中应用的目的,降低组织的代谢和氧耗 提高器官对缺血缺氧的耐受性 减少术后并发症,artificial hypothermia,. . 体温（） 阻断循环时间（min） 3230 89 3028 1015 2818 1545 18 4560 .,不同体温时阻断循环的安全时间,artificial hypothermia,浅低温 可阻断循环68分钟，对机体影响轻。 中低温 3028，允许阻断循环1015分钟 对机体影响较大，容易出现心室纤颤 2820，允许阻断循环1545分钟 主要用于复杂的心脏直视手术。 深低温 20，允许阻断循环4560分钟 对机体影响大，主要用于严重心脏畸形矫正手术,artificial hypothermia,阻断循环的优缺点,优点 手术视野清晰，利于操作 血细胞破坏少 缺点 对机体生理影响较大 手术时间有限,artificial hypothermia,. . 37 2832 25 . 大脑 3 8 1415 脊髓 - 3545 - 肾 3040 60 - 肝 20 - - .,不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限(min),artificial hypothermia,二、低温在麻醉中应用的适应症,心血管大手术 心内直视手术、主动脉瘤手术、冠状动脉搭桥手术等 神经外科手术 阻断颈内动脉行颅内肿瘤或血管瘤手术，精细部位手术 创伤大、出血多的手术 器官移植手术 肝或肾手术 肝叶切除术、肾结石手术 控制高热 脑复苏,artificial hypothermia,二、 降温、复温、监测及注意事项,artificial hypothermia,（一）降温前麻醉处理,要点 避免寒颤反应； 肌肉完全松弛； 末梢血管扩张良好。 降温前均需先行全身麻醉 防止寒颤反应 全身麻醉及肌松药， 保持微循环灌注 辅以小剂量扩血管药扩张小血管,artificial hypothermia,（二）降温方法,体表降温 体腔降温 血液降温,artificial hypothermia, 体表降温 麻醉深度足够 冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛 冰水浸浴或冰屑降温 冰袋、冰帽 变温毯降温。,artificial hypothermia, 体腔降温 胸腔或腹腔倒入冷却的无菌生理盐水 注意发生心室颤动或其它心律紊乱的可能,artificial hypothermia,血液降温,是在体外循环下采用变温器进行降温 准确快速，降温容易控制。 体外循环血液降温法 降温、复温速度快 可控性好， 保护重要器官：血流丰富 与体表降温相结合 随着体外循环技术的成熟，目前很少应用,artificial hypothermia,降温时全身各部位的温差,血液降温 数分钟内降至预定温度 供血多的组织温度降低快于供血少的组织 内脏器官温度下降迅速： 肢体末端最慢 体表冰浴或冰毯降温 内脏器官组织温度的降低靠良好的血运 先决条件：心脏排血功能良好和微循环通畅 降温时应用扩血管药可使降温速度加快,artificial hypothermia,降温的形式,全身降温 适用于心脏、大血管手术、脑保护、高热的控制等； 局部降温 适用于心脏、肝、肾等器官手术。 浅、中低温与体外循环结合 大部分心脏、大血管手术常用的降温方式 能保证除心脏外所有组织血供，对机体生理干扰小,artificial hypothermia,（三）复温,停止降温 复温 根据不同的降温方法采用不同的复温方法,artificial hypothermia,（四）监 测,artificial hypothermia,（四）低温期间的注意事项,防止发生寒战和血管收缩 加深麻醉 使用丙嗪类药或肌松药。 精确测量直肠或鼻咽腔温度 避免冻、烫伤 注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化， 血液降温幅度应适宜 体温降至比预定温度高26时停止降温措施 继续下降到预定温度,artificial hypothermia,（五）低温并发症,artificial hypothermia,1、御寒反应,低温过程中病人发生寒颤、心率减慢、血压升高，可导致组织耗氧量明显增加。因此，除高热、脑复苏患者外，低温只能在全身麻醉下实施。,artificial hypothermia,2、心律失常：,当温度低于2628时易发生室颤，其原因可能与PH、电解质、酸碱失衡、迷走神经系统被抑制等因素有关。室颤是低温最严重的并发症。,artificial hypothermia,3、组织损伤： 低温：肢体末梢冻伤 复温：烫伤。 4、胃肠出血 胃肠粘膜血管收缩 5、酸中毒 组织灌注不足 呼吸性酸中毒。 自主呼吸病人在降温早期可发生呼吸性碱中毒,artificial hypothermia,总 结,artificial hypothermia,适宜的温度是机体维持正常生理功能的必备条件之一。围术期体温的管理恰当与否可以直接影响患者的预后，利用适当的温度控制技术（尤其是低温）可以产生对机体有益的影响。,THANKS !,