咳嗽、咳痰、咯血.ppt

咳嗽、咳痰、咯血,红兴隆中心医院呼吸内科 副主任医师 杨新平,第一节 咳嗽,咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到 （1）阻止吸入异物，对气道有保护作用； （2）有助于分泌物排出体外。 刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支 气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。,咳嗽功能和机理,咳嗽机理 咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道， 副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经(迷走、舌咽、三叉),炎症性 瘀血 物理性 化学性 过敏性,感受器 耳、鼻、咽、喉、气道、 胸膜等,延髓 咳嗽中枢,传出神经 (喉下、膈、脊),效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,咳嗽反射的解剖学,感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM,传入神经,同侧迷走神经 舌咽, 横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经,咳嗽的分类和原因,咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过 8 周即为慢性咳嗽。 急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。 慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。,一、急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。 急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾病，例如肺炎（尤其是老年人）、充血性心衰、肺栓塞或吸入异物。 咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。,常见原因,二、慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上，病因包括以下方面。 上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。 哮喘：气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。,胃食道返流：第三个常见原因。 GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。 诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。,支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时超过 30 ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。,支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。 吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。 查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。 胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。 痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。,胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。 心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。 中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。,1、详细询问病史，包括咳嗽的特征 2、完整的体格检查； 3、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要 的实验室检查。,咳嗽诊断步骤,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查员,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围， X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查, 如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查 胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序,咳嗽病因诊断的第一步 注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间； 干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液； 有无咯血； 咳嗽减轻或加重的因素； 何种治疗可减轻咳嗽；,病 史,咳嗽的性质 干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。 湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性支气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。,问诊要点,咳嗽出现的时间与规律： 发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管； 周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张症； 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等； 夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。,咳嗽时音调： 咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管； 声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经； 无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡； 呛咳：多见于异物、液体吸入气道； 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。,咳嗽伴随症状： 发热：呼吸道或肺部炎症； 流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征( PND )； 呕吐：百日咳等； 多痰：支扩、肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘； 胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎； 体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等； 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸； 喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物； 咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌； 烧心、返酸：胃食道返流。,咳嗽的程度： 轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻； 剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等； 长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。,咳嗽的合并症： 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛； 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐； 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。 咳嗽时服药史： 追问服用 ACE 抑制剂的病史。,查 体,耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑； 胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）； 有无杵状指； 心血管系统：包括心率、心律和杂音。 注意痰的颜色和特征，,胸片：咳嗽3周以上者应摄胸片； 鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查； 肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验； 胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小时的食道 pH 监测； 胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，应作痰液常规检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。,实验室检查,慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。 示意图为支气管慢性炎症,急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物； 示意图显示受累的气管和支气管,胸主动脉瘤压迫支气管,支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物； 示意图示癌体与支气管和隆突的关系,支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞,左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。,支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。,支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。,支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。,右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。,严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。,急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。,第二节 咳 痰,咯痰： 借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌 物排出口腔外的病态现象。 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只 分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持 湿润。,咯痰原因 1、咽、喉、气管、支气管或肺因各种原 因(微生物性、物理化学性、过敏性)使 粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透 性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细 胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与 粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破 坏产物，一起混合成痰。,2、 呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。 3、 肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。,痰液性质,痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味： 1、大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘； 2、咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)； 3、黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。 4、脓血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等；,5、粉红色泡沫痰为急性左心衰致肺水肿； 6、单纯血性痰可见于气管支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺肿瘤、肺结核等； 7、铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎； 8、果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征； 9、痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；,10、咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出； 11、黑色或灰色痰：嗜烟，尘肺、矽肺； 12、砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎) 13、具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染, 恶臭痰见于肺部厌氧菌感染； 14、支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。,第三节 咯 血,咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感, 血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。 呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。 * 与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。,咯血与呕血鉴别,临床特点 1年龄 ： 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。 2咯血量：每日咯血量 小量： 100m1， 中量：100一500m1， 大量： 500m1以上(或一次300一500m1) 大量咯血见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿，支气 管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯 血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。,3咯血的颜色和性状 : * 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； * 铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病； * 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。 * 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色； * 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰 * 肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。,既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。 生食石蟹史应注意肺吸虫。 肺结核家族史或肺结核患者接触史。 青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。 进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌。 咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。,咯血问诊,咯血伴随症状,伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。 伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支扩。 伴呛咳：支气管肺癌等。 伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。 伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。 伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,常见疾病的咯血特征,支气管扩张症： 既往：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。 经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。 有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。,肺结核咯血： 咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。 浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。 咯血时发热，有结核中毒症状。 痰结核菌检查有助于确诊。,肺癌： 胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。 胸相、CT， 痰细胞学找到瘤细胞可确诊。 肺泡出血综合征： 特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎： 肺含铁血黄素沉积症 迅速进展型肾小球肾炎 风湿性病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征 血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病； 肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等 药物中毒性肺泡出血：D青霉胺、华法令过量； 风性病二尖瓣狭窄。,谢 谢！,