第34章腔镜手术的麻醉000002.ppt

第三十四章 腔镜手术的麻醉,目的与要求,掌握：腹腔镜手术的麻醉特点及处理 熟悉：腹腔镜手术麻醉的并发症及其防治；胸腔镜手术麻醉特点及注意事项 了解：腹腔镜手术操作对生理的影响；经尿道腔镜手术麻醉特点及注意事项,概述 Introduction,1911年开始首例腔镜手术； 70年代初期，首先在妇科领域内进一步发展； 80年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等； 优点明显，也有比较突出的不足； 腹腔镜时的不同病理生理变化特点。,第一节 腹腔镜手术对生理的影响,1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展。 腹腔镜手术的特点之一：人工气腹。造成气腹的速度、压力、CO2的吸收、体位改变等均可改变生理功能。,CO2 人工气腹：,CO2气腹对生理的影响来自两方面： CO2所致的腹腔内压力(Intra-abdominal pressure,IAP)升高。 CO2本身的影响。,气腹时病理生理变化 Pathophysiologic changes during penumoperitoneum,循环功能改变 Hemodynamic Function Changes,一、对心血管系统的影响- 气腹压力的影响,人工气腹是影响心血管系统的主要原因。 包括对SVR、静脉回流、心功能三方面的影响 CVP SVR CO MAP 20mmHg 腹内压经隔肌传至胸腔，以及间歇正压通气使 胸内压进一步升高！ 快速充气，兴奋迷走神经，致心律失常。,一、对心血管系统的影响 体位改变的影响,体位的改变可加重或减轻对循环的影响 LC术：头高足低位10-20度 妇科腹腔镜：头低足高位,一、对心血管系统的影响 CO2吸收的影响,吸收量和速率与溶解度、腹内压、手术时间长短有关。 高CO2血症：直接抑制心机、扩张末梢血管；同时增加交感神经活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。,二、对呼吸系统的影响 Ventilatory Changes,1.腹内压膈肌向头端移位功能残气量 肺顺应性30%50% 气道压 PaO2、PaCO2。（气管插管全身麻醉） 2.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术：腹式呼吸运动受限，f，MV。 3.仰卧头高足低位：腹内脏器压迫肺后部 肺前部换气多于后部 重力作用背部血流多于前部。,通气血流比值（VA/Q)失衡,二、Ventilatory Changes,3.CO2经腹膜吸收入血与腹内压大小有关。 4.老年人、肥胖、阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更为显著。 5.术后可有短时间的高碳酸血症。 6.临床研究证实IAP14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。,病理生理变化PaCO2升高 Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2,CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定： 自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加； 控制呼吸：增加呼吸频率，一般不调整Vt。 密切监测以下指标： 呼气末CO2分压(PETCO2)； 脉搏氧饱和度(SpO2)； 动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。,三、其他生理改变,气腹 交感神经兴奋性和腹内压 腹膜和腹腔脏器血管收缩 肝、肾血流量。 气腹胃内压 胃液反流。 气腹内分泌变化，如RASS 、 血管加 压素释放。,第二节,腹腔镜手术的麻醉和处理,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉前评估与准备,麻醉前评估： 1.不同手术、不同体位对生理功能的影响 2.高龄、肥胖、高血压、冠心病术前充分检查，治疗。 3.严重高血压、心功能不全、阻塞性肺病病人治疗后选择较低腹内压（12mmHg）。 4.严重心肺疾病内科治疗不满意的病人，应行剖腹手术。,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉前准备与用药,腹腔镜手术的麻醉前准备与用药与剖腹手术基本相同。 严格禁食禁饮，放置胃管和导尿管。 抗酸药和H2受体拮抗剂。 开放上肢静脉。,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉选择,麻醉选择的原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。 以选择全身麻醉为主，有时也可选连硬和局麻。,全身麻醉下腹腔镜手术,1.优点： 保证适当的麻醉深度，解除气腹引起的不适。 有利于保持呼吸道通畅和有效的通气。 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作。 能及时调节分钟通气量，维持PaCO2正常。,全身麻醉下腹腔镜手术,2.麻醉实施： 诱导插管：速效、短效的静脉麻醉药 麻醉维持：异氟醚、七氟醚、地氟醚 N2O：增加肠腔扩张，使术后恶心呕吐发生 率增高，有加重CO2气栓的危险。慎用 地氟醚：诱导苏醒快 异丙酚：加用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,适用于非气腹腹腔镜手术和某些下腹部（妇科）腹腔镜手术。 LC：T4T12；妇科：T6S4 常辅用麻醉性镇痛药,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,应注意： 1.有呼吸抑制的危险：麻醉平面过高；麻醉性镇痛药的剂量过大，抑制呼吸；气腹致膈肌上移，加重对呼吸的抑制。 2.不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2对膈肌的刺激所引起的肩部放射痛和不适。,全麻复合连硬下腹腔镜手术,适用各种腹腔镜手术 优点： 有效控制呼吸；减少全麻药的用量；术毕苏醒快；术后硬膜外镇痛；减轻气腹对肝肾血流量的影响，有利于肝功能差的病人；有利于减少或防止冠心病病人术后发生心肌缺血、心梗。,局麻下腹腔镜手术,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查。,腹腔镜手术的麻醉 -术中监测,循环功能监测：BP HR ECG （必要时：CVP ABP SVR CO） 呼吸功能：SpO2、PETCO2、气道压、TV、MV 尿量监测 肌松监测,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题,1.面罩通气时，避免胃充气，以减少反流误吸，同时减少穿刺针损伤胃肠的机会 2.人工气腹时腹内压控制在 1015mmHg,不超过20mmHg。,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题,3.注意体位的改变对呼吸、血压的影响。特别是老年病人时。 4.加强术中呼吸管理。人工气腹后，一般使用过度通气，以利于CO2 的排出。根据气道压力和PETCO2 来调节IPPV的量和频率。,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题,5.术中充分的肌松，有利于人工气腹，防止病人躁动。 6.出现血管或脏器损伤时，及时改为剖腹手术，对症处理。 7.硬膜外麻醉时，注意气腹、体位、麻醉范围对呼吸循环的综合影响，恰当应用麻醉性镇痛药。出现呼吸抑制改全麻。 8.术毕腹腔内气体充分排出。,第三节 并发症及防治,一、心血管系统并发症,高血压：高血压病人、术前紧张，气腹后可引起高血压 低血压：心肺功能不全的老年人，腹内压过高，时间长，头高足低位。 心动过缓：充气过快 心动过速：高碳酸血症,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,低氧血症：腹内压过高、肺功能不全、病态肥胖、术中不适当的体位、机械通气不当。及时处理，高气道阻力并持续低氧应改为剖腹手术 高CO2血症与酸中毒：腹内压高、时间长，CO2吸收增加。加强呼吸管理，根据PETCO2调节通气量。,三、CO2栓塞,气栓较少发生，但是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。 临床表现取决于气体进入静脉的速率和量。术中突然出现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，紫绀，应及时诊断处理。 二氧化碳监测仪可早期诊断气体栓塞并确定栓塞程度。及时解除气腹！,四、反流与误吸,腹内压增高、体位改变增加其危险性 喉罩不能完全避免 放置胃管可减少反流,五、恶心呕吐,术后最常见并发症，40%50% 预防：胃管、H2受体拮抗剂、 枢丹、氟哌利多,六、其他术中并发症,CO2-皮下气肿 气胸，纵隔气肿，心包气肿,第二节,胸腔镜手术的麻醉,基本与胸科单肺通气的麻醉处理相同,自 学,第三节,经尿道腔镜手术的麻醉,一、麻醉选择,检查：不施行麻醉或尿道粘膜麻醉； 尿道腔镜手术：硬膜外麻醉或联合腰麻 硬膜外麻醉（CSEA）； 全麻：椎管麻醉禁忌或失败。,二、术中监测,1.常规 2.CVP 3.电解质 4.病人主观感受,用透明的不含离子的液体做灌洗，以暴露手术视野,三、麻醉中应注意的问题,1.灌洗液种类的选择： 蒸馏水稀释性低钠血症、溶血、昏迷 近似等渗液：5%葡萄糖液、5%甘露醇 2.灌洗液的吸收： TURP综合征 影响灌洗液吸收的因素： 灌洗压的高低（15cmHO2)、手术时间、前例腺静脉窦的开放数量、前例腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。,麻醉中应注意的问题,3.闭孔神经反射： 表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可致膀胱穿孔。 闭孔神经阻滞,麻醉中应注意的问题,4.体位的影响： 术毕，恢复为平卧位时可引起血压波动 注意！,四、并发症及其处理,TURP综合征 穿孔,什么是TURP综合征,TURP通常发生在术中或手术后几小时内，表现为： (1)初期表现为BP升高，CVP升高及窦缓，后期BP下降。 (2)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。 (3)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。 (4)肾水肿则可引起少尿或无尿。 (5)血钠降低。,低钠血症,血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。,如何治疗？,一旦怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，应立即采取下列治疗措施。 (1)静脉注射利尿剂，如速尿40毫克，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。 (2)静脉注射3%5%氯化钠250500毫升，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根据血钠浓度决定再用氯化钠。 (3)吸O2，纠正缺氧状态。,如何治疗？,(4)酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。 (5)脑水肿，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松。 (6)应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。,TURP综合征的预防,关键在于减少冲洗液的过量吸收： 1.采用低压灌注，将冲洗液压力控制在 70厘米水柱以下，防止膀胱过度充盈。 2.手术时间尽量缩短。 3.避免前列腺被膜穿孔和切破静脉。 4.密切观察，一旦发生应早结束手术。,思考题,CO2气腹对腹腔镜手术病人的生理影响如何？ 腹腔镜手术麻醉选择的原则？选用全身麻醉有那些优点？ 腹腔镜手术的并发症主要有哪几种？如何防治？,谢谢,