第36章非住院病人的麻醉000001.ppt
非住院病人的麻醉 Outpatient anesthesia,世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。 现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。 门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会（Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA）成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。,概 述,在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。 新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。 目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动,概 述,非住院病人的麻醉范畴,日间病人手术 (day-care surgery) 可行走病人手术(ambulatory surgery) 门诊病人手术 (outpatient surgery),第一节 病人选择与麻醉前评估,非住院病人的麻醉现状,占总手术的50%-60%; 可能保持持续增长。 原因： 1 经济压力迫使政府和医疗机构寻求降低医疗费用，而不降低医疗质量的医疗方式 2 纤维镜技术、激光技术、导管介入技术尤其是微创手术的发展和完善 3 新型速效、短效麻醉药的应用，麻醉监测系统和给药系统的革新。,开展门诊手术的必备条件,1、理想的麻醉条件。 2、手术技术的改进。 3、术后恢复室的配备及随访制度的建立。,非住院病人的手术对象,选择对机体生理干扰较小，术中出血较少、术后疼痛易控制和术后并发症较少的手术。 门诊手术的优点: 1、解决病人长期等候住院的困难。 2、减少家属与病人分离的忧虑。 3、提高工作效率，增加医疗设备的利用率。 4、节省住院的开支，减少院内交叉感染的机会。,理想的门诊手术麻醉的要求,1、麻醉诱导迅速而平顺。 2、麻醉维持期有良好的镇痛作用。 3、术后恢复快而完全，醒后无意识障碍。 4、无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、 尿潴留等影响病人早期离院的因素。 5、术后镇痛作用好，口服镇痛药即能满足患 者要求。,不适合门诊手术的病人,小于36 week的早产儿 呼吸系统疾病的患儿 伴有心血管系统疾病的患儿 明显上呼吸道感染的患儿 、 ASA -级； 伴有明显呼吸系统疾病的病人； 手术后需复杂镇痛者； 伴有明显发热、喘息、咳嗽病人,儿童,成人,目前已在门诊开展的手术,目前已在门诊开展的手术,第二节 麻醉前准备,非住院病人的麻醉前准备,1 术前检查 2 用药情况 3 麻醉前访视,非住院病人的麻醉前准备 术前检查,1 胃肠准备 禁饮禁食,非住院病人的麻醉前准备-2 用药情况,抗凝药华法林数天术前停 抗高血压药、平喘药术前 普通胰岛素术日晨停用,不同年龄病人推荐的实验室检查,第三节 麻醉选择和麻醉管理,非住院病人的麻醉前准备麻醉前访视,麻醉门诊是术前评估的必须程序 术前麻醉评估门诊 (anesthesia pre-operative evaluation clinic , APEC) 目的： 减少手术并发症、最大限度地减少手术延期和停台 评估病人健康状况、减轻病人焦虑。 重要价值：允许麻醉医师在术前发现和鉴别“问题”， 并将最终决定权交给麻醉医师。 评估内容：诊断并发疾病，优化治疗，估计危险，计划麻醉,非住院病人的麻醉方法和麻醉用药,理想的无需住院麻醉: 起效快，平稳，术中良好遗忘，恢复期无副作用 局部麻醉: 局部浸润麻醉和区域阻滞 最常用 神经阻滞 注意保护丧失感觉的肢体 腰麻 小剂量、低浓度、等比重可缩短麻醉时间 硬膜外麻醉 适应于无法估计手术时间的病人。,非住院病人的 麻醉监测处理 （ monitored anesthesia care , MAC ）,实质: 局麻 + 麻醉医师负责的镇静/镇痛+ 监测 药物选择: 速效、短效的镇静药和镇痛药 优点: 保留局麻优点，又克服局麻时的不适和清醒引 起的焦虑，术后恢复快，费用低。 新技术: 病人自控镇痛（PCA） 病人自控镇静（PCS）24,基本监测-与全身麻醉监测相同： 专职麻醉医师全程监测 氧和: 临床体征和SpO 通气: 临床体征 经导管ETCO 循环: ECG、BP、HR 体温:,非住院病人的-麻醉监测处理 （ monitored anesthesia care , MAC ）,全身麻醉 药物选择,异丙酚 应用最多 咪唑安定+氟马泽尼 异丙酚 乙咪酯 心血管系统病人 氯胺酮 小儿最常用 芬太尼 最常用 雷米芬太尼 超短效 阿芬太尼 司可林 广泛应用 美维松、ORG9487,全身麻醉 气道管理,据情况选择面罩、喉罩或气管插管 气管插管可致咽痛、声音沙哑、吞咽困难 限制气管插管 喉罩刺激小、副作用轻 可代替气管插管,第四节 术后管理,术后管理,恢复区域 与快通道(fast tracking) 并发症处理 出院标准,术后管理 并发症处理,疼痛: 芬太尼、吗啡，PCA、口服 恶心、呕吐: 吸氧、氟哌利多、 甲氧氯普胺、恩丹西酮等。,术后管理出院标准,1 生命体征平稳至少1h。 2 病人能辨认时间、地点、人员，能穿衣、避让 和自主行走。 3 无恶心、呕吐和剧烈疼痛，手术部位无出血、无 肿胀。 4 病人必须由麻醉医师和手术医师共同签署回家医嘱和需要 帮助时的地点和人员。 5 病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。 6 尿道手术或椎管内麻醉病人能自行排尿。,
