脑出血合并深静脉血栓的护理.ppt

,脑出血合并深静脉血栓 的护理,神外三科 黄婷,主要内容,一、病史汇报 二、辅助检查 三、护理计划 四、相关链接 五、查房总结,一、病史汇报,患者，谢来秀，女，67岁。管床医生：张宇强。 诊断： 1、脑出血术后颅骨缺损； 2、肺部感染； 于2013-04-08 12:35 因“脑出血术后9天余”入院，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科，头部置有硬膜下引流管一根，现已拔除。已行气管切开，留置尿管与胃管各一根，各管道均保持通畅。既往无药物过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。 查体：T：37.0 P：92次/分 R：20次/分 BP 121/71mmHg,目前患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射减弱。气管切开保持通畅，咳白色痰，量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀明显，给予抬高制动，50%硫酸镁湿敷，现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰，营养神经，扩管，溶栓，抗感染等对症支持治疗。 1级护理，鼻饲流质饮食，大便1-2天/次。自理能力评分为0分，Braden评分为13分，坠床风险评分：9分，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，肌张力正常。双下肢无明显肿胀，皮温正常、足部动脉波动明显。,Glasgow昏迷评分标准？ 最高分？ 最低分？,Glasgow昏迷评分法,二、辅助检查,2013-04-10颅脑胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变； 2013-04-11双下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高，行硫酸镁湿敷，续观病情变化。 2013-04-16颅脑胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变较前呈不良进展。 2013-04-18颅脑CT示：颅脑术后改变。痰培养示：鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌，予以亚胺培南抗感染治疗，减少脱水剂量。 2013-04-20查电解质：钾3.00mmol/L，钠142.3mmol/L，遵医嘱补钠补钾。 2013-04-25查电解质正常；痰培养示铜绿假单胞菌阳性。 2013-05-02双下肢彩超示：双下肢深静脉血栓形成。,三、护理问题及护理措施,1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 降低颅内压，维持脑组织正常灌注。抬高床头15°-30°，预防颅内压骤然升高，及时清理呼吸道，避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高，严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化 2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、痰量较多有关 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸痰操作动作轻柔，及时有效吸痰，遵医嘱按时使用祛痰药物，加强雾化吸入，翻身叩背。,3.感染 与抵抗力低有关 定时监测体温，及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度，接触患者及操作前后严格手卫生，病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理，减轻肺部感染。 4.下肢深静脉血栓 与长期卧床有关 详见下文知识链接。 5.水电解紊乱 与使用脱水药物有关 遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。,6.营养失调：低于机体的需要量 与消耗过多，摄入少有关 静脉补充营养，待肠蠕动恢复，未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定期评估病人的营养状况如血浆蛋白，血糖，血电解质，皮肤弹性及色泽等，以便及时调节营养素的供给。 7.皮肤完整性受损 保持床单元干燥，平整，间断更换卧位，保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。,三、护理问题及护理措施,三、护理问题及护理措施,8.潜在并发症：再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综合征 1）严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，维持血压在稳定状态。 2）鼻饲前，注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量，取半卧位，缓慢注入，患者出现呛咳应停止注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间，患者无呛咳后进行鼻饲。 3）规律使用抗癫痫的药物，观察发作的先兆，预防癫痫的发生。 4）病情稳定后协助患者行肢体功能锻炼，保持肢体功能位。,四、深静脉血栓的相关链接,（1）定义 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉内不正常的凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉可发病，以下肢静脉多见，尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。,四、深静脉血栓的相关链接,（2）病因 1.血流滞缓 2.静脉壁损伤 3.血液高凝状态,四、深静脉血栓的相关链接,（3）临床表现 因血栓形成的部位不同，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。 1.上肢深静脉血栓形成 （1）腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛， 手指活动受限。 （2）腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。,四、深静脉血栓的相关链接,2.上、下腔静脉血栓形成 （1）上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统合原发疾病的症状。常见于纵膈器官或肺的恶性肿瘤。 （2）下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致。,四、深静脉血栓的相关链接,3.下肢深静脉血栓形成 最常见。根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。 （1）中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。 （2）周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。 （3）混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重。,四、深静脉血栓的相关链接,四、深静脉血栓的相关链接,（3）辅助检查 1.超声多普勒检查 2.静脉造影 3.放射性核素检查,四、深静脉血栓的相关链接,（5）处理原则 包括非手术治疗和手术取栓两类。急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。 1.非手术治疗 包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。 2.手术治疗 常用于下肢深静脉，尤其髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止复发。,四、深静脉血栓的相关链接,（6）护理措施 1.缓解疼痛 （1）观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。 （2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。 （3）有效止痛：疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。 （4）非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐、默念数字等。,四、深静脉血栓的相关链接,2.加强基础护理和生活护理，满足卧床病人的生理需求。 3.并发症的预防和护理 （1）预防出血 1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。 肝素：静脉注射10分钟后即可产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持3-6小时。维持凝血时间超过正常值（试管法，4-12分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为20-25分钟，应请示医师调整用药剂量。 香豆素类药物,四、深静脉血栓的相关链接,2）观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。 3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。,四、深静脉血栓的相关链接,（2）预防栓塞 1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息 10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。 2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。,四、深静脉血栓的相关链接,4.其他 （1）饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。 （2）术后抬高患肢30°，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。,深静脉血栓的预防,1.戒烟 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。 2.饮食 进食低脂、高纤维素的饮食，少吃油腻、高胆固醇、含糖高的食物。多吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等。 3.适当运动，促进静脉回流 ，使血液稀薄，粘滞性下降。 4.保护静脉 长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物是注意保护静脉，避免药液外渗，尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。,四、深静脉血栓的相关链接,5.避免长时间站立，坐位时双腿应平行，不要将双腿交叉放置，休息时将腿抬高，促进血液循环，必要时穿具有保健作用的专用医疗弹力袜。 6.及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。,谢谢,